魏彥萍，安小琴，胡雙環(huán)，徐翠霞

子宮內(nèi)膜癌(EC)是發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，位居生殖系統(tǒng)腫瘤第二位[1]。手術(shù)是治療EC的首選，EC浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于術(shù)前分期和制定臨床方案顯得愈發(fā)重要。但國(guó)外有研究顯示[2]，早期EC術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于患者而言并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，特別是在疾病復(fù)發(fā)和5年死亡率方面，同時(shí)還會(huì)造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于短期術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前通過(guò)各種輔助檢查手段評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)于制定手術(shù)方案具有重要意義。MRI在早期評(píng)估EC分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有良好的效能[3-4]。近年來(lái)，經(jīng)陰道超聲在早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面顯示了一定的效能，能夠通過(guò)觀察子宮內(nèi)膜的形態(tài)、病灶部位及血流狀況來(lái)反映腫瘤分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[5-6]。本研究旨在通過(guò)經(jīng)陰道彩超所觀察的指標(biāo)建立術(shù)前預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型，評(píng)估EC患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年8月至2020年3月在寧夏固原市人民醫(yī)院醫(yī)院接受EC根治術(shù)，且術(shù)中行淋巴結(jié)清掃治療的患者150例。年齡45～70歲，平均年齡(57.28±11.32)歲。收集所有患者年齡、耳體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分化程度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)前癌抗原125(CA125)水平；陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、腫瘤浸潤(rùn)深度、病灶內(nèi)動(dòng)脈血流最大速度(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)。根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(LN組)和未轉(zhuǎn)移組(NLN組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷性刮宮取活檢病理證實(shí)為EC；②擬行子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療，術(shù)前接受經(jīng)陰道高頻超聲檢查；③臨床、影像學(xué)及術(shù)后病理資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性腫瘤者；②存在影像學(xué)檢查禁忌癥者；③相關(guān)檢查資料不完整者。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法：嚴(yán)格按照《子宮內(nèi)膜癌診斷和治療指南(第四版)》[7]中規(guī)定的手術(shù)方式進(jìn)行，手術(shù)原則為早期分期手術(shù)、晚期減瘤術(shù)，手術(shù)盡量切除肉眼可見(jiàn)腫瘤包括盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除、橫膈在內(nèi)的廣泛腹膜活檢或病灶切除。

1.4.2 超聲檢查方法：采用西門(mén)子ACVSON S3000和三星VGEO彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9MHz?；颊呷“螂捉厥唬趴瞻螂?，在陰道探頭涂以耦合劑后套上避孕套后插入陰道，做縱、橫、斜切面連續(xù)掃描，觀察子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、病灶部位大小、回聲，邊緣是否規(guī)整，低回聲暈是否完整，是否存在肌層浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度；有無(wú)宮腔積液等；于子宮矢狀位橫切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度；調(diào)節(jié)至血流檢測(cè)模式，判斷病灶內(nèi)動(dòng)脈血流最大速度(Vmax)和阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 淋巴轉(zhuǎn)移情況：150例患者經(jīng)術(shù)后病理評(píng)估共出現(xiàn)31例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)此分為L(zhǎng)N組31例和NLN組119例。

2.2 2組臨床資料比較：LN組患者在肌層浸潤(rùn)深度(≥50%)、子宮內(nèi)膜厚度、癌灶內(nèi)血流Vmax、RI、術(shù)前CA-125水平、分化程度與NLN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

2.3 影響EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析：多因素logistic回歸分析顯示，肌層浸潤(rùn)深度(≥50%)(OR=13.454)、癌灶內(nèi)血流Vmax大(OR=3.598)、RI小(OR=0.383)、分化程度低(OR=1.003)是導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logsitic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型的建立：根據(jù)多因素logistic回歸分析得出的陰道超聲指標(biāo)危險(xiǎn)因素，通過(guò)邏輯回歸篩選出癌灶內(nèi)血流Vmax、分化程度、肌層浸潤(rùn)深度、RI建立EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)評(píng)分模型(LNPM)，P=ex/(1+ex)，X=-28.543+1.280×病灶內(nèi)動(dòng)脈血流Vmax+0.003×分化程度+2.599×肌層浸潤(rùn)深度+0.032×RI。帶入ROC曲線進(jìn)行效能分析。

2.5 基于經(jīng)陰道超聲參數(shù)建立的預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)EC患者LN的診斷效能：將LNPM、分化程度帶入受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行分析后顯示，LNPM在預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC=0.815，高于分化程度(AUC=0.668)，其預(yù)測(cè)敏感度為83.78%、特異度為69.23%。

2.6 基于經(jīng)陰道超聲參數(shù)建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)價(jià)值外部驗(yàn)證：選取80例子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者中20例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，60例未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外部驗(yàn)證顯示，基于經(jīng)陰道超聲參數(shù)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)EC患者LN轉(zhuǎn)移的AUC為0.798(95%CI0.697～0.088)，預(yù)測(cè)敏感度為95.00%、特異度為58.33%。

表3 基于經(jīng)陰道超聲參數(shù)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)EC患者LN的診斷效能

3 討論

EC是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。因在臨床早期出現(xiàn)陰道出血癥狀，因此大部分患者在早期可確診并得到及時(shí)治療。但長(zhǎng)期臨床調(diào)查顯示[5]，子宮內(nèi)膜癌的死亡率卻一直在升高。究其原因可能與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和子宮內(nèi)膜肌層浸潤(rùn)有關(guān)[8-9]。自腹主動(dòng)脈及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已被國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)合協(xié)會(huì)收錄外科分期，全面的分期可對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估以便為術(shù)后輔助治療提供依據(jù)[10-11]。但部分學(xué)者認(rèn)為[12-14]，對(duì)于IC期這種低?；颊撸馨徒Y(jié)清掃并無(wú)太多遠(yuǎn)期益處。因此，術(shù)前評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于制定手術(shù)、放化療方案及預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)，影像學(xué)檢查逐漸成為術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段。魏芳等[15]對(duì)卵巢癌患者予以陰道超聲檢查，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查可靈敏、準(zhǔn)確地診斷卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。一項(xiàng)回顧性分析顯示[16]，經(jīng)陰道常規(guī)超聲可有效顯示病灶特征與血流狀況，提高髂內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移的診斷敏感性與特異性，這讓經(jīng)陰道常規(guī)超聲在早期評(píng)估子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出了一定的價(jià)值。

本研究中經(jīng)過(guò)術(shù)后病理分期，150例患者中共出現(xiàn)31例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者和未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者臨床資料顯示，腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度、子宮內(nèi)膜厚度、癌灶內(nèi)血流Vmax、RI、術(shù)前CA-125水平均存在差異，且多因素logistics回歸分析顯示，分化程度低、癌腫浸潤(rùn)深度≥50%、Vmax大、RI小是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示[17-18]，惡性腫瘤的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和血液，子宮內(nèi)膜肌層和內(nèi)膜層形成的大量新生血管網(wǎng)為癌腫的增殖、遷移提供了生存條件，這些改變?cè)陉幍莱晥D像上能夠得以很好的顯示。另外，在癌腫組織周?chē)?，存在新生血管?dòng)靜脈吻合或囊狀擴(kuò)張，其血流動(dòng)力學(xué)呈明顯的低阻力型。腫瘤及其周?chē)┰截S富，其增殖和遷移能力越強(qiáng)，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了腫瘤周?chē)┴S富程度能夠反映肌層浸潤(rùn)深度，而肌層浸潤(rùn)深度是腫瘤進(jìn)展和擴(kuò)散的重要指標(biāo)。但值得注意的是，術(shù)前CA-125水平、子宮內(nèi)膜厚度在多因素logistics回歸中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)。關(guān)于這一結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

總體而言，本研究基于肌層浸潤(rùn)深度、癌灶內(nèi)血流Vmax、RI、陰道超聲參數(shù)構(gòu)建的評(píng)分模型能早期預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。陰道超聲操作簡(jiǎn)單、便捷，基于陰道超聲獲取的指標(biāo)是客觀的，盡管這些參數(shù)可能是非特異性的，但這些普通指標(biāo)擴(kuò)大了該預(yù)測(cè)模型的實(shí)用性。且外部驗(yàn)證顯示，基于經(jīng)陰道超聲參數(shù)建立的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)EC患者LN轉(zhuǎn)移的AUC為0.798(95%CI0.697～0.088)，預(yù)測(cè)敏感度為95.00%、特異度為58.33%，進(jìn)一步說(shuō)明了本研究中基于陰道超聲參數(shù)構(gòu)建評(píng)分模型對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。