王小婕，陳燕燕，任紅燕，蔣麗君

糖尿病同高血壓、動脈粥樣硬化一樣是心力衰竭常見的危險因素，血糖影響心臟代謝加重心力衰竭的發(fā)生。老年2型糖尿病患者發(fā)生慢性心力衰竭概率是非2型糖尿病患者的1.3倍。大規(guī)模臨床試驗結(jié)果提示，與安慰劑比較，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2的抑制劑(SGLT2i)對于具有心血管事件風險的2型糖尿病患者可以獲得心血管益處[1]。達格列凈是SGLT2i的代表藥物，除了可以降低血糖外，還具有降低腎小球囊內(nèi)壓，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)，激活醛固酮系統(tǒng)，降低尿鈉重吸收以及潛在的抗炎、拮抗內(nèi)分泌系統(tǒng)的多重抗心衰作用[2-5]。本研究旨在研究達格列凈治療老年糖尿病合并慢性心力衰竭的臨床療效以及對心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選2019年1月至2020年6月期間在本院就診的確診為老年糖尿病合并慢性心力衰竭的患者60例。按照隨機數(shù)字表法將納入本研究的60例老年糖尿病合并心衰患者分為2組，觀察組30例，年齡62～85歲，平均年齡(74.73±4.19)歲，男性19例，女性11例；對照組30例，年齡61～84歲，平均年齡(73.85±3.91)歲，男性16例，女性14例。觀察組與對照組患者性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白、eGFR、合并用藥情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標準：①年齡>60 歲；②T2DM 診斷符合 2020年版“中國 2 型糖尿病防治指南”標準[6]；③符合2018年中國心力衰竭診斷和治療指南心衰診斷標準[7]，NYHA心功能分級Ⅱ～ Ⅳ級，左心室射血分數(shù)(LVEF) ≤50%。

1.3 排除標準：①急性心力衰竭；②對達格列凈過敏者；③因有SGLT2i藥物不良反應而不能耐受；④中途退出；⑤不能嚴格遵醫(yī)囑用藥；⑥合并泌尿系感染者；⑦腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)；⑧血壓<90/60 mmHg。

1.4 方法：觀察組給予標準抗心力衰竭治療方案(ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯，有水腫時加用袢利尿劑)+常規(guī)降糖方案(二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素)+口服達格列凈(英國阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn),10 mg/片)10 mg/次,1次/d;對照組給予標準抗心衰治療方案+常規(guī)降糖方案。2組持續(xù)治療6個月。

1.5 觀察指標:①治療前及治療后6個月清晨空腹抽血化驗，采用熒光免疫法測定NT-proBNP水平；②2組病人分別測量入院時及6個月后復診時的6MWD，這項檢測需要同一人完成；③應用超聲心動圖測定治療前及治療6個月后的LVEF；④治療6個月期間不良事件發(fā)生的情況，包括低血糖和泌尿生殖系感染以及糖尿病酮癥酸中毒。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NT-proBNP變化情況：2組治療后與治療前相比，NT-proBNP降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后NT-proBNP更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后NT-proBNP變化情況

2.2 2組治療前后6MWD變化情況：2組治療前6MWD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后6MWD高于治療前(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療后6MWD更高(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后6MWD變化情況

2.3 2組心臟彩超測的LVEF比較：比較2組治療前LVEF，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療前后LVEF比較均變化不大，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組心臟彩超測的LVEF比較

2.4 藥物不良反應：2組治療隨訪期間均未發(fā)生嚴重的低血糖及糖尿病酮癥酸中毒等嚴重不良反應，觀察組發(fā)生2例泌尿系感染。

3 討論

糖尿病和心腦血管疾病關(guān)系密切，其中中風、冠狀動脈疾病、心力衰竭是2型糖尿病患者死亡和致殘的主要原因[8]。雖然SGLT2i是一種治療糖尿病藥物，但近來較多的研究發(fā)現(xiàn)，SGLT2i抑制劑對心血管風險事件發(fā)生有降低作用。CANVAS Program、EMPA-REG、OUT-COME和 DECLARE-TIMI 58大型臨床試驗顯示：SGLT2i抑制劑可改善2型糖尿病患者的心血管死亡率和心力衰竭再住院治療率[1，9]。

在糖尿病伴有心力衰竭的治療方面，Mikhail等報道達格列凈可以明顯改善糖尿病伴慢性心衰患者的臨床癥狀，其住院率和死亡率也降低[10]。DA-PA-HF 研究是一項大型隨機臨床試驗，結(jié)果提示患者無論患有2型糖尿病與否，達格列凈都能改善其射血分數(shù)，明顯降低心力衰竭事件的發(fā)生。該研究還揭示SGLT2i抑制劑改善心血管疾病預后的潛在機制是與降糖作用沒有關(guān)聯(lián)的[11]。最新國內(nèi)研究顯示，達格列凈可改善 T2DM 合并慢性心衰患者左心室舒張功能[12]；在合并2型糖尿病EF值降低的慢性心衰患者當中，達格列凈聯(lián)合治療能改善患者6min步行距離，降低血清NTproBNP水平，而對短期LVEDD、LVEF無顯著影響[13]。對于糖尿病合并慢性心衰的老年患者應用達格列凈是否可以取得心血管的獲益這個問題，近來國內(nèi)有研究顯示，達格列凈能減少心力衰竭惡化風險,改善患者的長期預后,整體安全性較好,適合于多病共存的老年患者[14]。在高齡女性射血分數(shù)保留的心力衰竭合并2型糖尿病患者中，達格列凈可以改善心功能，提高遠期預后，具有良好安全性[15]。

本研究結(jié)果顯示，達格列凈治療老年2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者6個月后，觀察組NT-proBNP下降，6MWD延長，且藥物不良反應發(fā)生少，安全性較好，與以上研究結(jié)果一致。但是達格列凈治療后LVEF升高不明顯，考慮可能與觀察隨訪時間相對較短有關(guān)。