王胤斌，楊明燕，馬 濤，蔡利軍，房曉敏，陳德勝

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的慢性關(guān)節(jié)退行性病變[1-2]，主要表現(xiàn)為局部疼痛、關(guān)節(jié)功能受限等。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)是治療KOA的主要手術(shù)方式，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低致殘率，改善患者生活質(zhì)量[3]。TKA創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期失血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多，可增加中老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者的康復(fù)過程[4]。UKA是近年來興起的微創(chuàng)術(shù)式，可以對(duì)膝關(guān)節(jié)病變間室進(jìn)行置換，進(jìn)而對(duì)受破壞軟骨進(jìn)行替代，UKA具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但目前對(duì)于UKA或TKA治療KOA的療效差異尚無定論[5-6]。鑒于此，本研究通過對(duì)比TKA、UKA兩種不同術(shù)式治療KOA的療效，觀察UKA對(duì)KOA患者術(shù)后康復(fù)的影像。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究采用回顧性分析，選取2020年10月至2022年1月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院寧南醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的126例KOA患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組61例(行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù))，其中男性29例，女性32例，年齡(61.72±6.72)歲，體重指數(shù)(BMI)為(24.26±2.28)kg/m2；觀察組65例(行單髁置換術(shù))，男性30例，女性35例，年齡(61.72±6.72)歲，BMI為(26.06±3.48)kg/m2，2組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)2018版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[7]明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎者，病變主要局限于內(nèi)側(cè)間室，術(shù)前X線片提示膝關(guān)節(jié)單間室病變，外側(cè)間室可以保留且髕股關(guān)節(jié)未受累或輕度退變；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮<15°；④ 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°；⑤經(jīng)體格檢查和 MRI 檢查明確膝關(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)、功能完整；⑥無認(rèn)知或意識(shí)障礙，能正常溝通者，取得患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有對(duì)側(cè)TKA 或UKA 手術(shù)史，同側(cè)髖、踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；②脛骨截骨失敗轉(zhuǎn)UKA者；③有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、術(shù)前血糖控制不佳的糖尿病、冠心病史、腦卒中病史，高血壓(3級(jí)，高危)及以上者或其他慢性病史；④隨訪資料不完整者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組：患者取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉，將氣囊止血帶放置于患者大腿根部進(jìn)行加壓止血，常規(guī)消毒并鋪巾，將髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)肌邊緣作切口，分離皮下組織，顯露術(shù)野與膝關(guān)節(jié)，觀察交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)間室情況，清理骨贅、內(nèi)側(cè)半月板與增生滑膜，安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，緊貼交叉韌帶止點(diǎn)縱向脛骨截骨，脛骨棘內(nèi)側(cè)面水平截骨，踝間窩內(nèi)側(cè)稍前方安裝股骨截骨導(dǎo)向器完成股骨截骨，插入脛骨模板，按照模板切骨、開槽，將假體試樣放入，明確膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，安裝骨水泥固定假體。沖洗創(chuàng)面，縫合切口。

1.4.2 對(duì)照組：患者取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉，將氣囊止血帶放置于患者大腿根部進(jìn)行加壓止血，消毒并鋪巾；取髕骨正中入路，作縱向切口顯露關(guān)節(jié)腔，切除滑膜、交叉韌帶、半月板與骨贅。經(jīng)髓內(nèi)、外定位器作股骨側(cè)、脛骨側(cè)截骨，并安裝假體，依據(jù)關(guān)節(jié)間隙選擇合適墊片，給予骨水泥固定，加壓并放置引流管，縫合切口，術(shù)后24h拔除引流管。

1.5 圍術(shù)期處理:2組圍術(shù)期處理方案一致，根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[8]推薦方案予以鎮(zhèn)痛、抗凝和預(yù)防感染治療。切皮前均靜脈輸注氨甲環(huán)酸(20 mg/kg)，關(guān)閉切口時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g。2組患者術(shù)后均給予預(yù)防血栓治療，患者麻醉清醒后即可抬高患肢，開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能訓(xùn)練；術(shù)后第2天根據(jù)患者情況開始下地并扶助行器部分負(fù)重行走，結(jié)合以屈伸膝關(guān)節(jié)為主的功能訓(xùn)練。

1.6 觀察指標(biāo)：①切口長(zhǎng)度；②手術(shù)時(shí)間；③術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°所需時(shí)間；④術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白(HB)、血細(xì)胞比容(HCT)；⑤術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 及術(shù)后1周VAS評(píng)分；⑥術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分；⑦住院時(shí)間；⑧下肢靜脈血栓形成發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、傷口長(zhǎng)度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、傷口長(zhǎng)度及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

2.2 2組HB及HCT比較：2組術(shù)前HB、HCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后第1天、第3天HB、HCT值高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組HB及HCT比較

2.3 2組VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)間及住院時(shí)間比較：2組術(shù)前及術(shù)后1周VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d 觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.4 2組下肢靜脈血栓發(fā)病率:對(duì)照組出現(xiàn)14例下肢靜脈血栓，發(fā)生率為22.95%，觀察組出現(xiàn)9例，發(fā)生率為13.85%(χ2=8.133，P<0.05)。

3 討論

KOA是一種以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，中老年人是該病的主要發(fā)病群體。隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨變形、軟化、裂隙以及剝落，最終使骨質(zhì)出現(xiàn)裸露，關(guān)節(jié)軟骨周圍的骨組織出現(xiàn)增生情況，并形成骨贅，并不斷地壓迫、刺激周圍的神經(jīng)血管以及軟組織，最終導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病[9]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)[10]顯示，約有30%以上的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為單間室膝關(guān)節(jié)炎。目前臨床上就診的單間室膝關(guān)節(jié)炎患者多為中晚期患者，因此對(duì)于年齡在適應(yīng)證范圍的主要以手術(shù)為主，在UKA熟練運(yùn)用于臨床前，手術(shù)方式均為TKA。近年來興起的UKA是通過置換患者膝關(guān)節(jié)病變間室，對(duì)膝關(guān)節(jié)受到破壞的脛骨股骨的軟骨表面進(jìn)行替換，截除發(fā)生病變的軟骨組織，清理發(fā)生增生的骨贅，從而解決關(guān)節(jié)內(nèi)的磨損，達(dá)到改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛的效果[11]。相比于TKA，UKA具有創(chuàng)傷小、耗材少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，既往 UKA 術(shù)后翻修率較高，Craik 等[11]報(bào)道了546例 UKA 患者中29例(5.3%)于初次 UKA術(shù)后平均 25 個(gè)月接受翻修術(shù)。隨著假體設(shè)計(jì)和制造工藝的改進(jìn)以及外科技術(shù)的發(fā)展，在準(zhǔn)確選擇適應(yīng)證前提下UKA術(shù)后翻修率明顯降低，Dagneaux等報(bào)道稱UKA或TKA術(shù)后假體生存率均為 95%[12-14]。

在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度均低于對(duì)照組，且在術(shù)后1周的HB及HCT觀察中，觀察組術(shù)后明顯高于對(duì)照組，說明相對(duì)于TKA，UKA確實(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。在VAS評(píng)分的觀察中，觀察組術(shù)后第3天要明顯低于對(duì)照組。UKA的手術(shù)創(chuàng)傷較小，切除的骨量較少，能夠最大程度地保留患者膝關(guān)節(jié)的所有主要韌帶功能，不僅維持了患者膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，且對(duì)患者造成的影響較少，因此可使患者在術(shù)后具有良好的本體感覺[15]。此外，UKA術(shù)式的手術(shù)時(shí)間短，使用氣壓止血帶的時(shí)間短，對(duì)下肢肌肉造成的擠壓傷及缺血再灌注損傷也就更小。氣壓止血帶往往會(huì)造成肌肉的缺血壞死，且壓力越高，時(shí)間越長(zhǎng)，壞死肌肉越多，壞死肌肉釋放肌紅蛋白，使周圍組織處于高敏狀態(tài)，增加患者痛感，影響關(guān)節(jié)周圍肌肉的恢復(fù)[16-17]。本研究中，觀察組術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)病率要明顯低于對(duì)照組，說明氣壓止血帶往往會(huì)造成肌肉的缺血壞死，且壓力越高，壞死肌肉越多，壞死肌肉釋放肌紅蛋白，使周圍組織處于高敏狀態(tài)，影響關(guān)節(jié)周圍肌肉的恢復(fù)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。

而在術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分中，2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度無差異，說明兩種術(shù)式都能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能。而觀察組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)90°的時(shí)間卻明顯低于對(duì)照組，與TKA相比，UKA通過小切口及精細(xì)操作對(duì)存在病損的單間室KOA進(jìn)行治療，可避免對(duì)正常間室產(chǎn)生影響，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[18]。臨床上一般將膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)到90°作為出院標(biāo)準(zhǔn)之一，所以較早達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)的觀察組的住院時(shí)間也要明顯低于對(duì)照組，這極大節(jié)約了醫(yī)療資源。治療單間室KOA療效確切，更適用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變患者，能有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時(shí)，還能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而UKA多針對(duì)癥狀較輕的患者，所需截骨量大幅減少，能保留骨量，為翻修創(chuàng)造良好條件[19]。

綜上所述，對(duì)于單間室膝骨性關(guān)節(jié)炎，與TKA相比，UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，能保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛小，早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)更好。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，可能影響研究的準(zhǔn)確性，未對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后水平進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，后續(xù)仍需更多樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的高質(zhì)量隨訪研究，進(jìn)一步探討UKA與TKA治療內(nèi)側(cè)單間室KOA的效果。