香雪芳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是氣道慢性疾病,存在不完全可逆的氣流受限,常伴有慢性咳嗽、氣促、喘息、呼吸困難等持續(xù)性呼吸道癥狀,隨著人口老齡化加重和工業(yè)化的發(fā)展,COPD 的發(fā)病率和死亡率逐漸升高,在嚴重影響人類身體健康的同時,還給家庭和社會造成沉重的經濟壓力［1］。隨著COPD 患者增加,用藥種類的增多,藥物治療方案逐漸復雜,因此易發(fā)生用藥安全問題。DRPs 是指在用藥過程中出現(xiàn)影響治療終點和治療安全性的干擾事件［2］,常見的DRPs 包括藥物選擇不當、用藥錯誤、可能遭受的不良反應等,在影響療效的同時,還會增加患者的醫(yī)療成本和住院次數(shù),影響生活質量,因此,如何快速有效發(fā)現(xiàn)和解決DRPs 問題尤為關鍵。本文以歐洲藥學監(jiān)護聯(lián)盟(PCNE)分類系統(tǒng)V9.1 版本對DRPs 進行分析,藥師可借助該分類方法評價藥學監(jiān)護干預患者的治療效果和用藥安全性［3］。因此,本文研究基于DRPs 的藥師參與分類藥學監(jiān)護對COPD 患者用藥安全性和監(jiān)護質量的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年6 月于本院就診的120 例COPD 患者,根據隨機數(shù)字表法分為監(jiān)護組和參照組,每組60 例。納入標準：①經生理學、胸部X 線等檢查確診為COPD［4］；②年齡18～80 歲；③自愿接受藥學監(jiān)護。排除標準：①認知交流障礙或患有其他惡性腫瘤疾?。虎诨加兄夤芟?、急性支氣管炎等肺部感染疾??；③不愿意接受臨床藥師隨訪和用藥指導。經以上標準篩選,患者均由經專業(yè)培訓、臨床經驗豐富、并有至少3 年的工作經驗的藥師進行藥學監(jiān)護。兩組患者性別、年齡、住院時間、病程、合并癥、服用藥物種類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 參照組 患者采用常規(guī)醫(yī)護服務?；颊呷朐汉笥芍髦吾t(yī)生詢問病史、觀察病情,確定治療方案,由護士對患者的基本情況進行評估,督促患者遵醫(yī)囑治療,出院后,再由醫(yī)生護士分別對其進行用藥指導和隨訪。

1.2.2 監(jiān)護組 患者在參照組基礎上增加基于DRPs的藥師參與分類藥學監(jiān)護服務。①入院前措施：藥學監(jiān)護開展前,需提前通過會議、宣教等對醫(yī)護人員進行培訓,并與專科醫(yī)師和護師溝通,減少藥學監(jiān)護中與醫(yī)護人員重復的步驟。②藥物治療回顧：在患者入院時,藥師需查閱患者的電子病歷,采集患者COPD 病情、既往用藥史、過敏反應、不良反應等基本信息。③藥物監(jiān)護和干預：患者住院期間,藥師需記錄每例患者用藥起始時間、每日用藥時間、藥物用法用量、用藥終止時間等基本藥物治療情況,若有藥物變更,則需及時更新記錄。同時以《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》［4］和藥品說明書等指導性文件為依據,評價患者是否存在潛在DRPs,使用PCNE 分類系統(tǒng)V9.1 版本對DRPs 進行分析,主要從醫(yī)師和患者層面對DRPs 進行干預。a.醫(yī)師層面干預：主要包括處方藥物的選擇是否正確、劑量和用藥療程是否妥當、用藥對象是否有禁忌證等,及時與醫(yī)師溝通和解決DRPs。b.患者層面干預：由科室里專業(yè)素養(yǎng)高、工作經驗豐富的藥師,負責解答患者對藥物相關疑問,告知正確的用藥方式、建議最佳用藥時間以及藥物服用過程中的不良反應和處理方法等。統(tǒng)計患者DRPs 的類別、原因、干預層面、干預接受度。④用藥指導和教育：出院前1 d,需根據患者出院用藥清單,對患者進行一對一用藥指導和教育,告知其在后續(xù)長期治療過程中需要關注的地方,詳細介紹藥物用法用量、服藥注意事項、特殊藥品的儲存方式、COPD 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預后等,強調患者自我行為管理的重要性,同時對其進行飲食和運動指導,應避免吸煙,控制吃動物內臟、雞蛋蛋黃等膽固醇含量較高的食物,宜進食新鮮蔬菜和水果,同時應保持適宜的運動量,如呼吸操、太極拳等體育鍛煉方式。⑤出院后隨訪：于出院后3 個月對患者進行電話、微信隨訪或門診復查,監(jiān)測患者用藥期間不良反應,若患者的治療效果不理想或嚴重不良反應,建議其及時就診。

1.3 觀察指標及判定標準 分析監(jiān)護組DRPs,比較兩組患者入院時和出院后3 個月運動耐量、臨床癥狀控制情況及不良反應發(fā)生情況。

1.3.1 DRPs 分析 使用PCNE 分類系統(tǒng)V9.1 版本分析監(jiān)護組DRPs 類別、原因,干預層面、干預接受度和最終結果。

1.3.2 運動耐量 在患者入院時和出院后3 個月分別通過6 min 步行試驗記錄6MWD。

1.3.3 臨床癥狀控制情況 在患者入院時和出院后 3 個月分別采用CAT［5］評價臨床癥狀控制情況,從咳嗽、咳痰、氣喘、睡眠、社會影響等8 個維度進行評分,每項0～5 分,分數(shù)越高則代表COPD 癥狀越嚴重。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組患者服藥期間不良反應發(fā)生情況,包括胃腸道反應(口干、便秘)、呼吸系統(tǒng)反應(鼻竇炎、咽炎)、念珠菌感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 監(jiān)護組DRPs 分析

2.1.1 DRPs 的類別 監(jiān)護組共發(fā)現(xiàn)65 個DRPs,涉及治療有效性問題39 個(60.00%)、治療安全性問題 20 個(30.77%)、其他問題6 個(9.23%)。治療有效性主要為治療效果不佳和存在未經治療的癥狀或指征,治療安全性主要為不良事件發(fā)生情況,其他問題主要為不必要的藥物治療。見表2。

表2 監(jiān)護組DRPs 的類別及占比［個(%),65 個］

2.1.2 DRPs 的原因 1 個問題可能由多個原因引起,監(jiān)護組DRPs 發(fā)生的原因共有78 個,其中多與藥物選擇和患者自身有關,其中與藥物選擇有關23 個(29.49%),與患者自身有關26 個(33.33%)。見表3。

續(xù)表3

2.1.3 DRPs 干預層面、干預接受度和最終結果 根據DRPs 發(fā)生的原因進行干預,針對醫(yī)師層面干預39 個 (60.00%),患者層面干預26 個(40.00%)；干預接受 59 個(90.77%)；DRPs 問題被完全解決51 個(78.46%)。

2.2 兩組患者入院時和出院后3 個月運動耐量和臨床癥狀控制情況比較 入院時,兩組患者6MWD、CAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3 個月,兩組患者6MWD 長于本組入院時,CAT 評分低于本組入院時,且監(jiān)護組患者6MWD 長于參照組,CAT 評分低于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者入院時和出院后3 個月運動耐量和臨床癥狀控制情況比較()

表4 兩組患者入院時和出院后3 個月運動耐量和臨床癥狀控制情況比較()

注：與本組入院時比較,aP<0.05；與參照組出院后3 個月比較,bP<0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 監(jiān)護組患者不良反應發(fā)生率為8.33%,低于參照組的21.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

COPD 作為臨床常見、多發(fā)的肺部疾病,藥物治療的目的多以控制急性加重的頻率和病情嚴重程度,若病情未見惡化,且無明顯不良反應,則需維持長期治療,但多數(shù)患者在服藥期間存在治療有效性和安全性問題［6,7］。因此,對于此類患者,及時發(fā)現(xiàn)、干預和解決DRPs 的同時進行藥學監(jiān)護尤為關鍵。

本文所選基于DRPs 的藥師參與分類藥學監(jiān)護,是利用PCNE 分類系統(tǒng),在傳統(tǒng)醫(yī)護服務上增加藥學監(jiān)護。本文研究發(fā)現(xiàn),COPD 患者在治療過程中出現(xiàn)的DRPs 大部分會影響其6MWD 水平。監(jiān)護組中存在65 個DRPs,主要與藥物安全性、有效性和不必要用藥相關,說明治療效果和不良反應等安全性問題是需要關注的方面,醫(yī)師和藥師需要結合療效、安全性和經濟實惠等方面考慮,確定最佳治療方案［8］。分析DRPs的原因共有78 個,主要以藥物選擇不當、患者無法按照要求正確服藥、食物對藥物造成影響有關,如在COPD 穩(wěn)定期,對于低體重或有抑郁癥狀的患者,應避免使用磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑［9-11］；使用抗菌藥物時,需考慮患者是否存在銅綠假單胞菌感染風險,同時應根據其病情變化調整用藥途徑,若靜脈注射 3 d 以上病情穩(wěn)定即可轉為口服用藥。而由于患者自身原因導致療效不佳或安全性問題,說明患者對于藥物服用方法和注意事項存在疑慮,同時還可能與患者在COPD 急性加重期緩解出院后未按規(guī)定長期服藥,未進行自我行為管理有關［12-14］。通過對DRPs 干預層面、干預接受度和最終結果的分析,發(fā)現(xiàn)DRPs 干預主要是針對醫(yī)師和患者層面,其中90.77%的干預被接受并執(zhí)行,78.46%的DRPs 被完全解決,主要原因在于由專業(yè)化的藥師進行宣教后,醫(yī)師和患者對于藥師的認可度升高,對于干預的接受和執(zhí)行的接納程度較高。另外,在出院后對患者進行健康教育和用藥指導,特別是強調吸煙的有害性,提高患者對于COPD 病疾病的認知程度［15-18］。

本研究對COPD 患者入院時和出院3 個月后的6MWD 和CAT 評分進行對比,結果顯示：出院后3 個月,兩組患者6MWD 長于本組入院時,CAT 評分低于本組入院時,且監(jiān)護組患者6MWD(296.77±38.72)m 長于參照組的(280.50±37.44)m,CAT 評分(19.56± 3.01)分低于參照組的(21.09±3.18)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在藥師參與分類藥學監(jiān)護后,可提高COPD 患者的運動耐量和臨床癥狀控制情況,分析其原因為通過藥師和臨床醫(yī)護人員的共同協(xié)作,對患者用藥過程進行監(jiān)護,解決患者在服藥期間的DRPs和不良生活習慣,降低其對藥物治療效果的影響,從而保證治療效果。同時本研究中,監(jiān)護組患者不良反應發(fā)生率為8.33%,低于參照組的21.67%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示在基于DRPs 的藥師參與分類藥學監(jiān)護下,可有效預防不良反應,主要原因在于COPD患者在藥師和臨床醫(yī)護人員的正確指導下,提高規(guī)范用藥的意識,特別對于已出院的緩解期COPD 患者,長期服藥過程易發(fā)生藥物安全性問題,此時通過藥學監(jiān)護,避免錯誤用藥事件的發(fā)生,改正不良生活習慣,降低其不良反應發(fā)生率,提高用藥安全性。

綜上所述,基于DRPs 的藥師參與分類藥學監(jiān)護可改善COPD 患者的運動耐量、臨床癥狀,有利于降低用藥風險,值得臨床推廣應用。但本文研究中隨訪時間較短,還需長期跟進。