張永忠 蔣國(guó)鵬 楊小杰 謝興文

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種全身性、系統(tǒng)性、慢性的自身免疫性疾病,其病因復(fù)雜,癥狀多樣,致殘率高［1］。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、晨僵等為主要癥狀［2］,如果得不到及時(shí)治療,嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形而致關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直［3］,部分患者后期合并有肺、心血管等并發(fā)癥［4］,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)。RA 病情纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道［5］類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以發(fā)生于任何年齡階段,我國(guó)發(fā)病率約為0.4%,而全世界為0.5%～1.0%［6］。臨床治療RA 主要有非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素藥、生物制劑和中醫(yī)中藥等［7,8］。但抗風(fēng)濕藥物長(zhǎng)期服藥會(huì)出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng),導(dǎo)致患者難以長(zhǎng)期服藥治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)在口服甲氨蝶呤片治療基礎(chǔ)上配合采用正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射治療RA,能夠縮短病程,減輕不良反應(yīng),提高臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2021 年6 月門(mén)診及住院治療的32 例RA 患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組,每組16 例。治療組男7 例,女9 例；平均年齡(43.3±9.8)歲；病程 1.3～8.2 年,平均病程(5.7±1.1)年。對(duì)照組男6 例,女10 例；平均年齡(45.2±10.2)歲；病程1.4～7.9 年,平均病程(5.6±1.4)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P>0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③無(wú)合并其他疾??；④本次發(fā)病后未進(jìn)行過(guò)治療；⑤研究取得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；②晚期RA 關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、功能喪失者；③活動(dòng)性胃腸病變者；④合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；⑤過(guò) 敏體質(zhì)者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦精神病者。

1.4 方法 對(duì)照組采用甲氨蝶呤片口服治療,10 mg/次,1 次/周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射治療。正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射具體方法：病變關(guān)節(jié)(手指小關(guān)節(jié)、膝、踝關(guān)節(jié)等)給予1.4 ml 正清風(fēng)痛寧注射液+1 ml 的2%利多卡因注射液定點(diǎn)注射,每次注射1 個(gè)關(guān)節(jié),間隔40 min 后(避免藥物反應(yīng))再注射另一個(gè)關(guān)節(jié),1 個(gè)關(guān)節(jié)注射1 次/d(每天最多可注射4 個(gè)關(guān)節(jié)),治療4 周為1 個(gè)療程,連續(xù)治療3 個(gè)療程。兩組療程均為12 周。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果及治療前后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中的療效標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為顯效、有效、無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

2.2 兩組治療前后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)比較 治療前,兩組晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12 周后,兩組晨僵持續(xù)時(shí)間均短于本組治療前,關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)均少于本組治療前,且治療組晨僵持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)比較()

表3 兩組晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療12 周后比較,bP<0.05

3 討論

目前臨床治療RA 以藥物治療為主,主要是控制患者臨床癥狀,但并不能完全治愈［11］。RA 屬于中醫(yī) “痹證”范疇,歷代醫(yī)家對(duì)RA 的辨證多根據(jù)《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”的理論,主要從熱、瘀、虛等方面辨證該病,其屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。RA 的病因主要由內(nèi)因和外因相互作用而發(fā)?。夯颊卟【皿w虛、肝腎虧虛、氣血不足為內(nèi)因；風(fēng)寒濕熱之邪入侵機(jī)體為外因［12］,虛實(shí)夾雜為主要病機(jī)。婁多峰［13］認(rèn)為RA 的病因病機(jī)主要為正虛、外邪、痰瘀,正氣不足為內(nèi)因,發(fā)病中起到?jīng)Q定性作用,其病機(jī)主要表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)不和、氣血虧虛等,以祛邪安正為治療原則。沈偉等［14］研究表明,在西藥治療基礎(chǔ)上配合清熱除濕中藥治療,在臨床療效及改善活動(dòng)指標(biāo)方面明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。蒲卉明等［15］采用溫針灸配合穴位注射鹿瓜多肽注射液治療RA,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案能夠縮短晨僵時(shí)間,改善癥狀,療效滿意。李瑞昌等［16］研究發(fā)現(xiàn),正清風(fēng)痛寧配合甲氨蝶呤治療RA,能夠改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀,療效優(yōu)于單純采用甲氨喋呤,并可以較少不良反應(yīng)。張金龍等［17］研究發(fā)現(xiàn),正清風(fēng)痛寧聯(lián)合云克均可明顯改善RA 患者的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)水平。毋靜等［18］研究發(fā)現(xiàn),臨床對(duì)RA 患者合并關(guān)節(jié)腔積液治療時(shí)采用甲氨蝶呤和曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射,治療效果顯著。周子朋等［19］臨床發(fā)現(xiàn),在有炎癥RA 患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合曲安奈德,可顯著改善滑膜炎癥狀,起效更快,療效明顯,且不易復(fù)發(fā)。

為提高RA 的臨床療效,本研究在臨床上采用口服藥物配合正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射治療RA,研究發(fā)現(xiàn)在口服甲氨蝶呤基礎(chǔ)上配合正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射治療,治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且治療12 周后,兩組晨僵持續(xù)時(shí)間均短于本組治療前,關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)均少于本組治療前,且治療組晨僵持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組,關(guān)節(jié)疼痛計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹計(jì)數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示配合使用正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射能夠提高臨床療效,縮短控制臨床癥狀時(shí)間,發(fā)揮中藥治療效果。

定點(diǎn)注射主要采用控制炎癥的藥物或配方及定點(diǎn)穿刺技術(shù),將藥物精準(zhǔn)地注射到病變部位,進(jìn)而控制風(fēng)濕病、骨關(guān)節(jié)病的炎癥,緩解疼痛。此法主要強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)介入給藥,能夠減輕風(fēng)濕病中長(zhǎng)期使用激素的并發(fā)癥,為臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病引起的疼痛提供新的思路和方法。其與傳統(tǒng)封閉治療不同,主要是二者采用藥物不同,封閉以采用激素為主,主要定點(diǎn)注射抗炎藥物,注射到關(guān)節(jié)部位的痛點(diǎn),以起到解除疼痛的治療方法。中醫(yī)治療風(fēng)濕病主要采用青風(fēng)藤,《本草綱目》中早有記載,描述青風(fēng)藤為治療風(fēng)寒濕痹的良藥,具有祛風(fēng)濕的作用。正清風(fēng)痛寧注射液由中藥青風(fēng)藤加工、提取而成,鹽酸青藤堿為其主要成分,主要功效為祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［20］,正清風(fēng)痛寧能夠抑制關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增生,減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。在臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥等均具有良好的療效［21-24］。張正宇等［25］研究發(fā)現(xiàn),艾瑞昔布聯(lián)合正清風(fēng)痛寧緩釋片能夠降低RA 患者的炎癥因子水平,可以提高有效率。張華秀等［26］研究正清風(fēng)痛寧聯(lián)合塞來(lái)昔布在臨床上治療盤(pán)源性腰痛有很好的療效,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。也有學(xué)者［27,28］通過(guò)研究得出正清風(fēng)痛寧能夠顯著改善RA 患者疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等臨床表現(xiàn)。

近年來(lái),中醫(yī)藥治療RA 研究越來(lái)越多,取得很多成果。中藥治療RA 具有療效好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn),能夠減少長(zhǎng)時(shí)間使用激素的并發(fā)癥,獲得廣大患者接受,因此研究出可以控制RA 臨床癥狀進(jìn)展的中醫(yī)藥,顯得非常重要。

綜上所述,正清風(fēng)痛寧定點(diǎn)注射配合口服甲氨蝶呤治療RA 可以減輕癥狀,改善臨床指標(biāo),提高臨床療效,值得推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少,缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn),且隨訪時(shí)間較短。在今后的臨床工作中將努力開(kāi)展隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)而研究出臨床療效好、不良反應(yīng)少的中醫(yī)藥治療方法及方藥,提高RA 的臨床療效。