洪松松，常 智

（豐縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 徐州 221700）

肺大皰作為臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，主要是患者肺皰內(nèi)壓力因各種原因而增高導(dǎo)致肺皰壁破裂，從而相互融合，最后在肺組織內(nèi)產(chǎn)生含氣的囊腔，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為出汗、氣促、發(fā)紺等，其中最典型的癥狀為特發(fā)性胸痛，病情嚴(yán)重者會(huì)造成休克，甚至死亡。對(duì)于肺大皰的治療大多需通過(guò)胸腔閉式引流盡快排出胸腔內(nèi)氣體以促進(jìn)肺復(fù)張、改善呼吸，但該方式不能較好地根除肺大皰伴自發(fā)性氣胸的病因，易反復(fù)發(fā)作，因此，常聯(lián)合腹腔鏡肺大皰切除術(shù)進(jìn)行治療，提高臨床效果[1]。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)以傳統(tǒng)3孔操作術(shù)式最為常見(jiàn)，視野和操作空間都比較開(kāi)闊，可以更好地探查患者的胸腔內(nèi)部情況，術(shù)中操作更加簡(jiǎn)便，但創(chuàng)傷大，術(shù)后不易恢復(fù)[2]。多孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中需取腋后線第5～7肋間作操作切口，此處肋間狹窄，器械的反復(fù)進(jìn)出會(huì)造成肋間神經(jīng)損傷，延緩術(shù)后恢復(fù)速度；單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)物，其僅保留1個(gè)在腋中線第5～6肋間的操作孔，該處肋間距較寬、腹壁肌肉彈性好，從而使術(shù)中出血量少，疼痛輕，術(shù)后易恢復(fù)，在臨床手術(shù)中應(yīng)用廣泛[3]。本研究旨在探討單孔、多孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)分別聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)對(duì)肺大皰患者臨床療效影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取豐縣人民醫(yī)院2019年10月至2022年8月收治的80例肺大皰患者，并以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（40例）患者中男性23例，女性17例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～25 kg/m2，平均（23.54± 0.21） kg/m2；年齡19～76歲，平均（42.32±5.34）歲；雙側(cè)、單側(cè)肺大皰分別為33、7例。研究組（40例）患者中男性24例，女性16例；BMI 23～25 kg/m2，平均（23.49±0.22） kg/m2；年齡19～74歲，平均（42.28±5.22）歲；雙側(cè)、單側(cè)肺大皰分別為34、6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT或X射線檢查確診，且參照《實(shí)用胸外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；肺體積壓縮 ＞ 30%者；均有明確手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺氣腫、哮喘、肺淋巴管肌瘤等肺系疾病者；伴凝血機(jī)制障礙者等。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者應(yīng)用多孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)治療：患者麻醉方式為雙腔氣管插管全身麻醉，于患者患側(cè)腋下中線第6～7肋間作長(zhǎng)度約1.5 cm的切口作為觀察孔，將胸腔鏡置入后對(duì)患者的肺大皰進(jìn)行觀察，分別作操作孔（腋窩前線第3～4肋間作2 cm切口）與副操作孔（腋后線第 5～7 肋處作2 cm切口）在胸腔鏡監(jiān)視下將肺大皰和粘連組織分離，使用卵圓鉗將肺大皰提起，使用直線切割吻合器將患者肺大皰切除，隨后向胸腔注入0.9%氯化鈉溶液，使單側(cè)肺通氣向雙肺通氣轉(zhuǎn)變，對(duì)患者肺組織情況進(jìn)行觀察，查看是否有漏氣或出血情況，待肺組織完全復(fù)張后，經(jīng)觀察孔留置胸腔閉式引流管，固定胸膜并逐層縫合。

研究組患者應(yīng)用單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)治療：麻醉方式同對(duì)照組，手術(shù)體位為健側(cè)臥位，在腋中線第5～6肋間作一3.0～3.5 cm的切口，將觀察鏡與操作鉗等器械經(jīng)單孔置入胸腔內(nèi)進(jìn)行操作，先對(duì)患者的胸腔進(jìn)行探查，了解患者肺大皰情況，使用腔內(nèi)直線切割吻合器將患者肺大皰切除，操作步驟同對(duì)照組；較大的肺大皰注入生物膠，排出肺大皰內(nèi)氣體后再進(jìn)行切除，較小的則直接進(jìn)行電凝，完成切除后將0.9%氯化鈉溶液注入，實(shí)現(xiàn)雙肺通氣，對(duì)患者肺組織情況進(jìn)行觀察，查看是否有漏氣或出血情況，待肺組織完全復(fù)張后，經(jīng)觀察孔留置胸腔閉式引流管，固定胸膜并逐層縫合。術(shù)后兩組患者均定期隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者術(shù)后12、24、48、72 h疼痛情況，采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分（分值范圍為0～10分，分值與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)）進(jìn)行評(píng)估。③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h炎癥因子[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]表達(dá)水平，分別于術(shù)前和術(shù)后24 h抽取患者晨起空腹靜脈血6 mL，其中3 mL通過(guò)3 000 r/min轉(zhuǎn)速開(kāi)展離心操作，時(shí)間5 min，分離血清，上述炎癥因子均使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)；取剩下3 mL靜脈血，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平進(jìn)行檢測(cè)。④術(shù)后1個(gè)月內(nèi)觀察并記錄兩組患者肺部漏氣、切口感染、胸腔感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分、血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平）經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[并發(fā)癥（肺部漏氣、切口感染、胸腔感染等）發(fā)生情況]以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較相較于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 術(shù)后引流時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 40 87.35±11.75 33.32±6.35 193.53±46.74 4.03±1.22 8.63±1.21研究組 40 65.22±8.22 20.36±8.42 151.43±33.43 3.06±0.76 6.11±1.02 t值 9.760 7.772 4.634 4.268 10.071 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較與術(shù)后12 h比，術(shù)后24、48、72 h兩組患者疼痛評(píng)分均降低，且上述時(shí)間點(diǎn)時(shí)研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)后12 h比，*P＜0.05；與術(shù)后24 h比，#P＜0.05：與術(shù)后48 h比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 40 6.25±1.56 5.64±0.31* 4.52±0.43*# 3.24±0.32*#△研究組 40 4.21±0.67 3.42±0.45* 2.72±0.44*# 1.89±0.24*#△t值 7.599 25.694 18.504 21.345 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均升高，但研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(pg/mL) WBC(×109/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 40 23.42±6.13 43.67±5.21▲ 22.64±2.75 36.81±4.51▲ 120.12±13.61 157.91±27.43▲ 7.51±2.41 11.08±2.49▲研究組 40 23.34±6.12 36.45±2.24▲ 22.58±2.72 33.52±4.43▲ 118.82±13.56 137.31±24.34▲ 7.54±2.31 9.12±2.21▲t值 0.058 8.052 0.098 3.291 0.428 3.553 0.057 3.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（2.50%）較對(duì)照組（20.00%）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

當(dāng)氣道壁受到非特異性炎癥損傷，管壁發(fā)生扭曲、塌陷等，造成氣道的阻塞，小肺皰氣體呼出受阻時(shí)肺皰壁會(huì)受到破壞，互相融合形成肺大皰，若不及時(shí)進(jìn)行治療，肺大皰可能破裂引起氣胸，或逐漸增大，壓迫周圍相對(duì)正常的肺組織，影響患者的肺功能。胸腔閉式引流術(shù)是目前治療肺大皰常用的治療措施，可緊急排出胸腔內(nèi)氣體以促進(jìn)肺復(fù)張、改善呼吸，但術(shù)后患者肺組織易與胸壁粘連，將造成胸膜腔閉塞，需聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療[6]。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，以往臨床對(duì)于胸腔鏡下肺大皰切除主要是采取多孔法進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)方式可以將手術(shù)部位充分暴露，操作簡(jiǎn)單，但其手術(shù)切口較多，容易對(duì)患者的肋間神經(jīng)造成損傷，使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，加重術(shù)后疼痛情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且美觀程度也較差[7]。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)無(wú)需設(shè)置副操作孔，將觀察孔與操作孔合二為一，減少了切口數(shù)量和術(shù)中出血量，避免術(shù)中損傷患者肋間神經(jīng)與肌肉，以進(jìn)一步降低術(shù)后疼痛感；此外，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)術(shù)后患者肺復(fù)張較好，可減少肺間質(zhì)滲出，且對(duì)引流量影響小，繼而可加快患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[8]。本研究中，相較于對(duì)照組，研究組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均縮短；術(shù)后12、24、48、72 h研究組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)治療肺大皰患者，可有效緩解患者疼痛情況，促進(jìn)切口恢復(fù)，減少出血量，縮短住院時(shí)間。

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，短時(shí)間內(nèi)會(huì)繼發(fā)機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，分泌過(guò)量的炎癥因子，從而導(dǎo)致血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均升高。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、IL-6、TNF-α及全血WBC水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組；同時(shí)研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)治療肺大皰患者，可有效控制機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥較少，安全性較好。只有1個(gè)切口的單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較輕，使患者神經(jīng)、肌肉、血管的損傷程度得以降低，有效減輕炎癥刺激，同時(shí)縮短胸腔引流管留置時(shí)間，減少肺部漏氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況[9-10]。但單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)難度增大，手術(shù)者需有較強(qiáng)的技術(shù)能力，同時(shí)由于單孔腹腔鏡肺大皰切除術(shù)操作器械空間小、角度小，術(shù)中扶鏡者通過(guò)使用紗條纏繞鏡桿將胸腔鏡進(jìn)行提拉，可使胸腔鏡保持在切口上緣處，減少腹腔鏡占用的空間，擴(kuò)大手術(shù)者的手術(shù)空間，同時(shí)還要求手術(shù)者雙手能靈活配合及具有良好的空間感，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

綜上，相較于多孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)治療肺大皰患者更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可有效減輕患者術(shù)中創(chuàng)傷，減少出血量，控制機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛情況，縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥較少，安全性較好，值得臨床推廣。