趙全德

摘?要：醫(yī)療建設(shè)在發(fā)展，各個主要城市乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)都在積極參與建設(shè)醫(yī)院基礎(chǔ)建筑。建筑因受到多種外部因素而導(dǎo)致局限性，大部分的醫(yī)院建筑都會通過改擴建工程來不斷完善和重新補充醫(yī)院的醫(yī)療使用需求。更多改善周邊環(huán)境的實際情況下，醫(yī)院目前只能在院區(qū)原址對周邊設(shè)施進行二次提升裝修改造，從而更好地解決居民對社區(qū)衛(wèi)生保健的需要。所以，當(dāng)前，在解決醫(yī)院內(nèi)建筑物的安全性問題時，采用了一種行之有效的科學(xué)的解決方案。醫(yī)院改擴建城市規(guī)劃設(shè)計仍然是一個復(fù)雜、綜合性的建設(shè)項目，比起一般的城市規(guī)劃設(shè)計更多的是強調(diào)醫(yī)院城市規(guī)劃設(shè)計和醫(yī)院整體規(guī)劃設(shè)計的綜合觀點。醫(yī)院的改擴建工程是對整個建筑總體布局的一次更新改造升級，通過對醫(yī)院建筑整體規(guī)模的逐步擴大和內(nèi)部空間的優(yōu)化提升，整體更新。在綜合醫(yī)療服務(wù)層面主要內(nèi)容包含：多種醫(yī)療服務(wù)功能的有效整合、醫(yī)療服務(wù)的有效延續(xù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；改擴建項目；管理流程

中圖分類號：TB?????文獻標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.02.085

1?醫(yī)院改擴建項目管理流程概述

1.1?醫(yī)院改擴建項目的分類

1.1.1?門急診部與醫(yī)技科室改擴建

目前，有些醫(yī)院的院區(qū)已經(jīng)建成，但從門診部和醫(yī)技科的角度來看，建筑布局落后，而且使用多年，無法滿足目前的醫(yī)療需求。因為各大主樓都處于破舊狀態(tài)，需要進行整體拆除和改造，在這段時間里，要對門急診、住院部、醫(yī)技部門進行全面、科學(xué)的安排，統(tǒng)一計劃，優(yōu)化工作流程，充分展現(xiàn)新的醫(yī)療機構(gòu)。總的來說，這是一個相當(dāng)復(fù)雜的工程，為了保證病人的日常治療，必須拆除一部分，重建一部分。

1.1.2?住院部與醫(yī)技科室改擴建

醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)因為年久失修，無法適應(yīng)日益增加的醫(yī)療需求，只能將閑置的空地改造成兩個項目，然后將原有的兩個項目拆掉，改成綠化，這樣可以節(jié)省更多的空間。

1.1.3?建筑功能需求置換

這些設(shè)施雖然還有一些用途，但它們的用途并不符合現(xiàn)在的需要，因此可以根據(jù)醫(yī)學(xué)的需要，將它們的一些功能遷移到保留下來的建筑物上。例如，把醫(yī)院搬到原來的住院部和醫(yī)技科室。

1.1.4?原址征地新建或異地新建

如果是因為原來的醫(yī)院規(guī)模太大，或者是因為建筑太過陳舊，所以可以在原來的位置上新建門急診、住院部、醫(yī)技部和后勤服務(wù)中心。當(dāng)然，如果是新成立的，那就是原來的醫(yī)院，如果整體發(fā)展勢頭良好，那么就會成為一家新的中心。而且在建設(shè)醫(yī)院的時候，也會面臨很多實際問題，比如政府會嚴(yán)格控制高層的建設(shè)，或者因為技術(shù)原因，不能在原有的地方進行改建。既然如此，他們就可以在別的地方重建了。

1.2?醫(yī)院改擴建項目的特點

1.2.1?存在目標(biāo)多樣化

關(guān)于改建工程，第一個建立在原有的場地上，與新的工程相比有幾個明顯的特征。對這一點要做細致的可行性研究和評價。綜觀上述改擴建工程，一改以往的明確、具體，表現(xiàn)出多元化，包括品種增加、產(chǎn)量提高、質(zhì)量提高；醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療的發(fā)展和擴大，環(huán)境的保護。

1.2.2?醫(yī)院改擴建項目的費用計算方式相對復(fù)雜

醫(yī)院改建工程的具體成本要有一定的規(guī)范，要根據(jù)各地區(qū)醫(yī)院改建工程的實際成本，適時進行全面、科學(xué)的測算，并確定合理的成本，保證工程的實施。特別是在對醫(yī)院改建工程進行會計核算時，應(yīng)當(dāng)及時對資金數(shù)額的顯著差異進行及時的核算，并逐漸設(shè)立相應(yīng)的分項資金賬戶，并形成專用賬戶；在會計核算的過程中，會計核算應(yīng)該和一般會計的會計科目相結(jié)合。在實施醫(yī)院改建工程期間，因醫(yī)院停業(yè)而造成的財務(wù)損失應(yīng)計入項目成本。另外，在工程建設(shè)過程中，還必須將人員的工資和工程的費用都計算在內(nèi)，這樣可以確保工程的成本真實可靠。

1.2.3?醫(yī)院改擴建項目場地條件有限，技術(shù)資料缺失

當(dāng)前的醫(yī)院改建工程大多只是一些建筑的局部改建，其他的醫(yī)學(xué)工作還得照常進行，這就增加了工程工期、除塵降噪、隔離等工作的難度，同時由于現(xiàn)有的一些技術(shù)方案缺乏，使得工程在進行中出現(xiàn)了許多難以預(yù)料的問題；造成工程進度落后，費用上升，嚴(yán)重危害衛(wèi)生健康。

1.2.4?醫(yī)療流程與施工技術(shù)結(jié)合緊密

經(jīng)過對醫(yī)院改建工程的研究，不難發(fā)現(xiàn)，改建工程主要是對門診、病房、醫(yī)技科進行改建，這些改建工程不僅要符合目前的技術(shù)要求，還要考慮到醫(yī)療流程、大型醫(yī)療設(shè)備的安裝條件、建筑材料的環(huán)境等方面的要求，因此對醫(yī)院改擴建工程的技術(shù)要求更加細致、專業(yè)。

2?醫(yī)院改擴建項目管理流程現(xiàn)狀綜述

2.1?策劃階段

因為大型醫(yī)院的改建工程處于起步階段，許多都是在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了問題后才會進行改建工程，還沒有形成一個完善的規(guī)劃過程。并不能在開工之前就對醫(yī)院整體布局、醫(yī)療發(fā)展進行檢討，而決定擴建的時間、地點、資金和程序等。而改建工程的主要負(fù)責(zé)人，則是各個醫(yī)院的高層，還沒有相關(guān)的顧問公司，他們不可能通過實地調(diào)研、需求分析、數(shù)據(jù)整合等過程，對改造工程進行全面的分析，從而得出醫(yī)院擬投入的人力物力成本，以及對項目建設(shè)后的效果。

因此，在整個規(guī)劃過程中，缺少對工程所涉及的配套設(shè)施和周圍的詳細調(diào)研。本文就當(dāng)前的道路利用狀況進行了全面的研究，在此過程中，應(yīng)當(dāng)著重于人流狀況、車流狀況、垂直和水平方向的流線。要在現(xiàn)有條件下，對現(xiàn)有的運輸模式進行改善，并對存在的缺點和缺陷進行補救；增設(shè)電梯及扶梯數(shù)目，以便于行人通過，適度增設(shè)交通走廊，以便于行人進出；要全面綜合醫(yī)院的醫(yī)療條件，要適應(yīng)目前的醫(yī)療需求進行適當(dāng)?shù)母潞驼{(diào)節(jié)。至于手術(shù)，則要從長遠的角度來考慮，要考慮病人的病床數(shù)量和占地情況。

2.2?設(shè)計階段

在醫(yī)院改建工程的前期，醫(yī)院建筑施工主管與各應(yīng)用部門進行需求交流，因為科室的工作人員缺少施工方面的專業(yè)技術(shù)，所以要將科室需求轉(zhuǎn)換為設(shè)計語言傳達設(shè)計單位。這是因為缺少了一個對科室的設(shè)計要求的審核過程，再加上開發(fā)商管理人員和相關(guān)團隊人員本身素質(zhì)較低，相關(guān)部門和人員對特定的設(shè)計要求的溝通不暢，缺少必要的監(jiān)控控制，這是一個很大的人為因素。

在工程建設(shè)過程中，設(shè)計是第一個環(huán)節(jié)，涉及技術(shù)和財力兩方面的計劃，要想完全實現(xiàn)，就必須要學(xué)習(xí)和學(xué)習(xí)有關(guān)的技術(shù)和理論；還必須與建設(shè)項目的實際情況相結(jié)合，可以說，施工的好壞將會對施工的效果產(chǎn)生很大的影響。項目立項后，可以進行招標(biāo)，選定合適的項目，并根據(jù)項目的需求和內(nèi)容，進行項目的設(shè)計，并提交相應(yīng)的設(shè)計方案。一般來說，設(shè)計分為初步設(shè)計和施工圖設(shè)計兩個部分，而一些較為復(fù)雜和關(guān)鍵的工程，則需要進行技術(shù)設(shè)計。

此期工程以以上方案為基礎(chǔ)進行，以選擇最合適的方案，并畫出較為詳盡、全面的方案，為后續(xù)的工程建設(shè)打下堅實的基礎(chǔ)?？偟膩碚f，建筑的設(shè)計應(yīng)滿足建筑工程的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)等。

2.3?施工及竣工驗收階段

這一環(huán)節(jié)與工程建設(shè)有關(guān)，是實施工程的重要環(huán)節(jié)，包括工期、質(zhì)量、安全、成本等。其主要業(yè)務(wù)范圍為：公開施工項目場地建設(shè)準(zhǔn)備，相關(guān)施工手續(xù)申請辦理，項目公開招標(biāo)及施工總承包、施工監(jiān)督等；現(xiàn)場采購的材料和建筑設(shè)備，開工項目的建設(shè)，變更設(shè)計的洽商，工程的竣工設(shè)計的確認(rèn)。目前的情況是，對此醫(yī)院改建工程的初期建設(shè)和目前的經(jīng)營和經(jīng)營都比較寬松。首先，施工單位的采購工作沒有集中度高，自用自建，導(dǎo)致施工材料和分包隊伍水平不高；其次，建筑工程因規(guī)劃階段設(shè)計的深度不足和對醫(yī)院的要求不夠清晰，往往會造成施工工作的疏忽或反復(fù)；改造工程的總體規(guī)劃設(shè)計不夠，造成材料的采購與工程進度要求難以匹配；最后，工程建設(shè)項目的工期和資金管理不夠嚴(yán)密，監(jiān)理工作效率低、時間短。

3?醫(yī)院改擴建項目管理流程的問題分析

3.1?決策期缺乏有效規(guī)劃

根據(jù)對該公司的歷史的分析，可以看出，首先，該公司沒有得到上級有關(guān)部門的批準(zhǔn)，而且在最近幾年的改建和擴張中，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的編制；這極大地改變了整個醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。其次，在一個單獨的改造工程進行之前，也缺乏對整個醫(yī)療機構(gòu)的整體計劃進行的檢查，過程中，主要是向使用單位提交，由上級批準(zhǔn)。造成了不同的改造工程建設(shè)的無秩序性、規(guī)劃銜接不夠、不協(xié)調(diào)、不規(guī)范，嚴(yán)重地制約了醫(yī)院的工作。最后，醫(yī)院改建工程與國家衛(wèi)生行政機關(guān)制定的具體規(guī)章、醫(yī)院定位、醫(yī)療行業(yè)發(fā)展等方面沒有緊密的關(guān)系，一些改建工程的考慮不周全。

3.2?設(shè)計期深度及連貫性不足

從對醫(yī)院改建工程的資料分析，可以發(fā)現(xiàn)很多工程都是在建設(shè)期間或之后進行二次乃至多次的拆遷和改建。分析其主要問題是：設(shè)計組缺乏足夠的設(shè)計知識，對用戶的實際應(yīng)用需要也缺乏足夠的認(rèn)識。在對醫(yī)院改建工程設(shè)計過程的理解中，可以看出：首先，設(shè)計機構(gòu)在初步設(shè)計、深化設(shè)計、變更設(shè)計階段；完工圖紙沒有進行全面的管理，會有不同的設(shè)計人員在不同的時期進行調(diào)整。其次，沒有組建一個小組，每個獨立的設(shè)計人員僅承擔(dān)自己的設(shè)計項目，設(shè)計和統(tǒng)一的工作是由建筑師來完成；交流與協(xié)作功能沒有定型。這就造成了不同的設(shè)計方案和不同的建筑方案的不同。最后，沒有專業(yè)的設(shè)計人員來跟蹤工程進度，將業(yè)主在不同的設(shè)計時期內(nèi)的需要進行串聯(lián)。沒有對各個設(shè)計部門的工作結(jié)果和客戶的要求進行及時的檢查，并向客戶提供合理的意見。

3.3?施工期整體管控度低

改造工程的修改過程并不健全，根據(jù)現(xiàn)實狀況，公司缺乏對工程項目實施過程的監(jiān)督和管理，主要是物資采購合同、工程承包合同、勞務(wù)分包合同在具體簽署和執(zhí)行環(huán)節(jié)，從而有效降低上述環(huán)節(jié)的風(fēng)險。與此同時，在項目建設(shè)全流程中，監(jiān)督不力，缺乏流程，在某種意義上無法控制危險。

改擴建項目的變化時間不長，因為這種項目往往會對正常的醫(yī)療工作產(chǎn)生一些干擾，所以施工方想要盡早完工；目的是為了能夠投入運用和創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效果。一旦發(fā)生變化，通常都是未得到批準(zhǔn)就已進入執(zhí)行的，因此，變更過程與執(zhí)行過程具有很強的時間沖突，施工方工作的工作效率不高，容易出現(xiàn)危險。

3.4?交付使用后績效評價欠缺

普通建筑項目建成后，房屋固定資產(chǎn)、設(shè)備固定資產(chǎn)、家具固定資產(chǎn)等要進行交接，由有關(guān)固定資產(chǎn)的上賬，上報給上級有關(guān)部門，用于固定資產(chǎn)的核算；保證國家資產(chǎn)的價值，為以后的資產(chǎn)評估、經(jīng)濟審計、財產(chǎn)保險等工作的決策和決策提供可靠的基礎(chǔ)。

然而，由于醫(yī)院改建工程的特殊性，導(dǎo)致了固定資產(chǎn)的上賬困難。首先，在改造工程的基礎(chǔ)上，對原樓進行了整體或部分的改造，所以在對原有房屋進行減值處理后，才會考慮到增加的部分，但是由于房屋、設(shè)備等固定資產(chǎn)難以進行拆分，從而造成資產(chǎn)的評估不夠精確，從而存在賬實不符的問題。其次，醫(yī)院改擴建工程的建設(shè)周期通常較久，工程完工后會有大量的資產(chǎn)增加，如搬遷、增加設(shè)備、購置家具等，但由于執(zhí)行單位不同，難以協(xié)調(diào)執(zhí)行，這就造成固定資產(chǎn)頻繁變更，可能會導(dǎo)致上賬不及時；面臨賬實不符的情況。

4?醫(yī)院改擴建項目管理流程優(yōu)化實施方案

4.1?各階段方案的控制與管理

工程質(zhì)量與安全管理過程的最佳化，使工程質(zhì)量與工期之間的關(guān)系更加緊密，對工程的執(zhí)行情況進行了客觀的評估。同時，利用先進的檢測儀器，在各個重要的位置進行數(shù)據(jù)的收集，通過與設(shè)置的指標(biāo)進行比較，得到相應(yīng)的結(jié)果，從而給各個行業(yè)的負(fù)責(zé)人提供警告。實施全程監(jiān)控，從而有效地減少了風(fēng)險，保證了工程的整體質(zhì)量。成本均衡控制投資管理是以過程為導(dǎo)向的，在項目的成本管理上，將醫(yī)院采購產(chǎn)品價格、市場銷售價格、項目成本概算價格和批復(fù)價格等項目納入到過程最優(yōu)化的投資管理工作流程中并制定每個項目的成本投資管理標(biāo)準(zhǔn)，對每個項目招標(biāo)項目的成本控制成本和每一個項目的實際投資金額進行成本控制，從項目整體上進行統(tǒng)籌，實現(xiàn)項目的資金收支平衡。在醫(yī)院擴建工程的經(jīng)費管理中，要在確定年度計劃和月度計劃之后，將上級單位的撥款和實際投入相結(jié)合，并按照資金的用途來監(jiān)管計劃的實施。

4.2?建立完整的層級制審核決策機制

在實施醫(yī)院改建項目時，要引進一種全程的內(nèi)部監(jiān)控，以達到項目的事前審核、項目實施的中間監(jiān)控和項目的事后審核。工程監(jiān)理單位要充分利用自己的專業(yè)特長，合理調(diào)配各種人力物力，以達到對醫(yī)院改建工程各階段的嚴(yán)密監(jiān)控；在實施過程中，要充分利用各類工程項目的審核手段，以達到對醫(yī)院改建工程實施的全方位監(jiān)控。

4.3?形成流程動態(tài)管理優(yōu)化機制

在改造項目的前期工作中，前期的工作重點和內(nèi)容都是不同的，而在外部環(huán)境的不斷改變下，在前期的管理工作中，往往會出現(xiàn)明顯的變化，在沒有足夠的重視的情況下，就盲目地進行前期的管理決定是不明智的。所以，在醫(yī)院改建和改建工程項目的過程中，必須對施工過程進行全程監(jiān)控，并對其進行反饋后的動態(tài)監(jiān)控。

5?結(jié)論

隨著公共衛(wèi)生水平的發(fā)展和當(dāng)今社會科技的進步，我國各省市大型醫(yī)院的改擴建還需歷經(jīng)一個穩(wěn)定、漫長的更新過程。秉承科學(xué)、適宜、經(jīng)濟的世界觀和設(shè)計視野，順應(yīng)時代發(fā)展趨勢、吻合公眾體驗需求，成為促進中國建筑師不斷探索當(dāng)代大型醫(yī)院改擴建設(shè)計策略的前行動力和偉大目標(biāo)。

參考文獻

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