張惠林 殷世武 項(xiàng)廷淼 潘升權(quán) 龍海燈 張慧敏 王菊

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是臨床上最為常見的脊柱疾患之一，經(jīng)常累及胸椎及腰椎椎體，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)受限、體位改變時(shí)疼痛等，保守治療安全性較高，常須臥床、口服鎮(zhèn)痛藥物，難以達(dá)到滿意的療效，長期臥床容易導(dǎo)致下肢血栓、墜積性肺炎、褥瘡，這些缺點(diǎn)限制了其在臨床中的應(yīng)用[1]；經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)具有創(chuàng)傷小、臨床療效好、術(shù)后恢復(fù)快，被廣泛應(yīng)用于OVCF的臨床治療。單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)椎弓根穿刺是PVP常見的兩種入路，單側(cè)椎弓根穿刺創(chuàng)傷更小，放射暴露少，手術(shù)時(shí)間短，但單側(cè)入路對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求更高，較雙側(cè)入路更容易發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷[2-3]。應(yīng)用高黏度骨水泥能降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)[4]，可選擇較長的注射時(shí)間，使臨床醫(yī)師能更自如地控制骨水泥注射，從而提高手術(shù)安全性[5]。 我們對(duì)單側(cè)和雙側(cè)PVP聯(lián)合高黏度骨水泥治療OVCF病人的臨床療效進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2020年12月我院收治的胸腰椎單節(jié)段OVCF 并行單側(cè)或雙側(cè)PVP的病人83例。根據(jù)手術(shù)方式不同將病人分為單側(cè)組(43例)及雙側(cè)組(40例)，兩組病人性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。損傷節(jié)段：單側(cè)組：T104例，T119例，T1211例，L19例，L27例，L32例，L31例；雙側(cè)組：T102例，T115例，T1210例，L19例，L26例，L32例。見表1。

表1 兩組病人一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)雙能X射線吸收測(cè)定法確定T<-2.5；(2)年齡>60歲；(3)磁共振成像和其他影像學(xué)檢查提示胸腰椎壓縮性骨折；(4)使用高黏度骨水泥；(5)術(shù)者為同一人；(6)圍術(shù)期資料完整并完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；病理性骨折；影像學(xué)檢查提示個(gè)骨折塊突入椎管，椎弓根受損；椎體后緣破裂；無脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀；合并精神疾病。

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均取俯臥位，以C臂機(jī)定位骨折椎體椎弓根的體表投影點(diǎn)并做好相應(yīng)標(biāo)記，消毒后鋪無菌單，在椎弓根外側(cè)以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，單側(cè)組于骨折節(jié)段椎弓根2點(diǎn)或10點(diǎn)方向在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺，側(cè)位時(shí)針尖位于椎體前中1/3時(shí)停止，穿刺角度30°，穿過椎體中線后抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，將穿刺針拔除，建立骨水泥通道。將預(yù)調(diào)至拉絲期的PMMA骨水泥(Heraeus Medical GmbH,德國)在透視引導(dǎo)下注入椎體空腔，充盈椎體的骨水泥量根據(jù)術(shù)中透視決定。充填完成后停止注射，拔除注射裝置，穿刺部位以無菌敷料覆蓋。雙側(cè)組病人在2點(diǎn)和10點(diǎn)處分別在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺，穿刺角度15°，針尖不需穿過椎體中線，余操作步驟同單側(cè)組。術(shù)后臥床觀察6小時(shí)，病人均保持仰臥位。觀察生命體征、雙下肢感覺等。6小時(shí)后，允許病人佩戴胸腰椎護(hù)具行走。

2.觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、透視頻率、骨水泥注射量；骨水泥滲漏率(術(shù)后1周內(nèi)X線平片)；手術(shù)前及手術(shù)后3天椎體前緣壓縮程度、后凸Cobb角；術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)評(píng)分及ODI(the Oswestry Disability Index)評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.圍術(shù)期資料對(duì)比：單側(cè)組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中骨水泥用量均少于雙側(cè)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期資料對(duì)比

2.影像學(xué)評(píng)估：兩組病人術(shù)前椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后椎體前緣高度均高于術(shù)前，術(shù)后Cobb角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后椎體前緣高度及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3和表4。

表3 兩組椎體前緣高度對(duì)比(mm)

表4 兩組Cobb角比較(度)

3.臨床療效對(duì)比：兩組病人術(shù)前VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后ODI評(píng)分低于術(shù)前，術(shù)后VAS評(píng)分小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人術(shù)后ODI評(píng)分及VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5，表6。

4.兩組骨水泥滲漏率比較：單側(cè)組和雙側(cè)組各有5例，2例出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率分別為11.63%和5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組VAS評(píng)分比較(分)

表6 兩組ODI評(píng)分比較(分)

5.典型病例：病人，女，69歲。腰背部疼痛伴活動(dòng)受限1天入院。腰部活動(dòng)受限，腰骶段棘突壓痛及叩擊痛，術(shù)中術(shù)后平片見圖1。

A:術(shù)中正位；B：術(shù)中側(cè)位；C：術(shù)后正位；D：術(shù)后側(cè)位圖1 病人，女，69歲。骨質(zhì)疏松病程3年，行PKP術(shù)

討論

骨質(zhì)疏松癥在老年人群中非常常見[6]，骨質(zhì)疏松癥不僅會(huì)引起臨床癥狀，易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥如骨折，胸腰椎OVCF是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。手術(shù)干預(yù)仍然是OVCF的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[7]，PVP是成熟的手術(shù)治療方法，它可以快速緩解疼痛并降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

PVP于1987年首次應(yīng)用于治療頸椎血管瘤和胸腰椎OVCF[9]。PVP通過椎弓根間隙將骨水泥經(jīng)皮注射到椎體中，穩(wěn)定骨折塊，恢復(fù)骨骼的完整性和機(jī)械強(qiáng)度，防止骨折造成的壓迫進(jìn)一步加重并減輕疼痛和創(chuàng)傷。其注射的骨水泥通過進(jìn)入病變椎骨的小梁空間來穩(wěn)定小梁骨，從而分擔(dān)小梁壓力并增強(qiáng)骨強(qiáng)度。此外，由此產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以破壞椎骨的周圍神經(jīng)并減輕疼痛[10]。PVP主要是單側(cè)和雙側(cè)入路，對(duì)入路的選擇仍然存在爭議[11]。單側(cè)PVP創(chuàng)傷小、術(shù)中透視少、手術(shù)時(shí)間短[12]。所以單側(cè)入路較雙側(cè)更適用于年老體弱等對(duì)手術(shù)耐受性較差的病人，但滲漏率較雙側(cè)高，雙側(cè)PVP更有利于促進(jìn)骨水泥在病變椎體中的均勻分散，且均勻的骨水泥分布可以更好地緩解疼痛改善功能。因此，雙側(cè)入路適合椎體形變嚴(yán)重的病人。因此，需要減少骨水泥的滲漏增加骨水泥分布的均勻程度。目前的方法包括在單側(cè)PVP期間增加穿刺角度，以使骨水泥均勻分布到椎骨中。由于病人體位等因素的影響，該手術(shù)很可能會(huì)損傷椎弓根內(nèi)壁并損傷神經(jīng)[13]。

雖然PVP是一種微創(chuàng)的術(shù)式，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、神經(jīng)根或脊髓損傷以及鄰近椎體骨折也并不罕見[14]。骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%～75%[15]。滲漏可沿穿刺針路徑發(fā)生，或滲入骨折間隙、椎間隙、椎旁組織，甚至血管。滲漏主要是由于反復(fù)穿刺、骨水泥注射過快或用力過大、或穿刺針過早拔除等因素造成[16]。病變節(jié)段上的壓力會(huì)導(dǎo)致較大的注射阻力。骨水泥注射量越大，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)就越高[17]。神經(jīng)根或脊髓損傷常由經(jīng)皮穿刺深度過大、傾斜角度過大或骨水泥滲入椎管內(nèi)引起。雖然在雙側(cè)PVP期間不需要提高傾斜角，但雙側(cè)手術(shù)會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]。骨水泥注入量、骨水泥黏度是影響骨水泥滲透的重要因素[19]，低黏度骨水泥張力低，彌散程度高，彌散快，導(dǎo)致低黏度骨水泥更易發(fā)生滲漏，而且低黏度骨水泥在注入椎體后凝固速度較快，一定時(shí)間內(nèi)釋放的熱量更多，容易對(duì)椎體及附近軟組織造成熱損傷[20]，高黏度骨水泥彌散慢，凝固過程中產(chǎn)熱較少，在固定椎體的同時(shí)減少了滲漏的發(fā)生率[21]。在之前的一項(xiàng)研究中，單側(cè)PVP組的骨水泥滲漏率最高，因?yàn)榇┐痰膬?nèi)傾角增大，骨水泥注射量增加，病變椎骨上的壓力升高，導(dǎo)致骨水泥滲漏[22]。本研究中，由于高黏度骨水泥的應(yīng)用，進(jìn)一步減少了單側(cè)PVP骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，兩個(gè)治療組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分降低，表明癥狀得到有效緩解，兩種入路臨床療效相近。單側(cè)與雙側(cè)PVP比較，單側(cè)組C臂機(jī)透視的頻率和手術(shù)時(shí)間更少，雙側(cè)組PVP骨水泥注射量更少。

綜上所述，單側(cè)或雙側(cè)入路的高黏度骨水泥PVP治療胸腰椎OVCF均能減輕病人疼痛，改善脊柱功能，具有良好的臨床療效，單側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短、透視少。然而，本研究的隨訪時(shí)間較短、樣本量較少，結(jié)論仍有待大規(guī)模長期隨訪臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。