李朋 梁青壯 王東來 韓彬 易辛 韋偉

腔鏡甲狀腺手術(shù)在切除腫瘤的同時，可以達(dá)到頸部無瘢痕的美容效果[1-2]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intraoperative neuromonitoring,IONM)作為輔助工具，在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。我們曾經(jīng)報道過喉部針電極記錄法用于開放甲狀腺手術(shù)，并證實其安全可行[4]，但在腔鏡甲狀腺手術(shù)中實施IONM與開放手術(shù)有所差別[5-7]。我們嘗試把喉部針電極記錄肌電信號的方法用于全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2020年12月，我院甲狀腺外科擬行全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)的病人50例，所有病例術(shù)前均通過細(xì)針穿刺活檢確診。均為女性，年齡18～42歲歲，平均年齡28.5歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性腫瘤，最大直徑≤5 cm；(2)單側(cè)分化型甲狀腺癌直徑≤2 cm，且無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯鄰近器官。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性和對美容沒有需求的病人。入組病人均簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過(倫理批號：2019-024)。

二、方法

1.手術(shù)前后聲帶功能評估：術(shù)前常規(guī)行電子喉鏡檢查聲帶功能，術(shù)后第1天復(fù)查電子喉鏡，如果存在聲帶麻痹，則術(shù)后1個月、3個月和6個月均復(fù)查電子喉鏡，超過6個月聲帶功能未恢復(fù)視為永久性聲帶麻痹。

A 針電極導(dǎo)線位于10 mm trocar內(nèi)，影響腔鏡鏡頭進(jìn)出trocar(紅色箭頭)；B 先退出10 mm Torcar，然后緊貼雙針電極導(dǎo)線重新插入，使雙針電極的導(dǎo)線位于Torcar的外面(紅色箭頭)；C 從頸前皮膚中線處，用絲線把針電極導(dǎo)線固定于工作腔隙的頂部(黑色箭頭)；D 氣管插管的左側(cè)電極連接神經(jīng)監(jiān)測儀接線盒的1導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)電極連接2導(dǎo)聯(lián)，喉部針電極連接4導(dǎo)聯(lián)(右側(cè))

2.麻醉方法和維持：病人均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)時給予1倍ED95劑量的肌松藥物，在可視喉鏡輔助下插入IONM專用氣管插管(男性7.0 mm，女性6.5 mm，美國生產(chǎn))，手術(shù)過程中不再追加肌松藥物。

3.手術(shù)過程和IONM方法：麻醉插管成功后，病人肩部墊枕頸部過伸位，暴露頸部和兩側(cè)乳房，右側(cè)乳暈旁2～4點位置1 cm切口，置入10 mm鏡頭作為觀察孔，右側(cè)乳暈旁10點和左側(cè)乳暈旁10點位置分別做5 mm切口作為操作孔，先在頸部皮下建立工作腔隙，上至甲狀軟骨，下至胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)到兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，并利用CO2氣體(壓力6 mmHg，流量20 L/min)維持工作腔隙。按照以下3個步驟置入并固定雙針電極，全過程耗時約為5分鐘，然后與開放手術(shù)類似方法切除甲狀腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。(1)用腔鏡持針器夾持一個雙針電極(NE-D1-1500/12/0.4，西安富德醫(yī)療電子有限公司)從10 mm觀察孔進(jìn)入工作腔隙，經(jīng)環(huán)甲肌直部和甲狀軟骨下緣夾角分別向外30°同時向上15°刺入并固定。(2)為了避免雙針電極導(dǎo)線干擾腔鏡鏡頭進(jìn)出10 mm Torcar，先退出觀察孔Torcar，然后緊貼雙針電極導(dǎo)線重新插入，使雙針電極的導(dǎo)線位于Torcar的外面(圖1A，1B)。(3)為了避免雙針電極導(dǎo)線干擾手術(shù)操作，從頸前皮膚中線處，約環(huán)狀軟骨水平進(jìn)針，用絲線把針電極導(dǎo)線固定于工作腔隙的頂部(圖1C)。

氣管插管的左側(cè)電極連接神經(jīng)監(jiān)測儀(NIM-3.0，美國生產(chǎn))接線盒的1導(dǎo)聯(lián)，右側(cè)電極連接2導(dǎo)聯(lián)，喉部針電極連接3或4導(dǎo)聯(lián)(左側(cè)或右側(cè))(圖1D)，地線和刺激電極回路均置入前臂三角肌皮下。選擇Head and neck模塊進(jìn)入parotid模式，機器自檢通過,調(diào)整閾值100 μV,刺激頻率4 Hz。手術(shù)中按照“四部法”分別檢測V1，R1，R2和V2信號。如果V1，R1肌電信號過低則在可視喉鏡下重新調(diào)節(jié)氣管插管位置，R2和V2肌電信號小于100 μV視為信號丟失。

結(jié)果

1.50例甲狀腺疾病病人均順利完成腔鏡手術(shù)，其中45例行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，5例行單側(cè)甲狀腺腺葉切除，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。術(shù)后常規(guī)病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌45例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，甲狀腺濾泡性腺瘤2例。

2.50例病人術(shù)中共實施IONM的喉返神經(jīng)共50條，氣管插管和針電極記錄均可記錄到有效的肌電信號，其中腫瘤切除前分別為V1/ R1=(937.2±612.8/1 088.9±613.5)μV,(2 179.3±1 252.3/2 304.8±1 644.0)μV，腫瘤切除后分別為V2/ R2=(917.8±631.9/1 156.1±750.6)μV,(2 056.1±1 156.9/2 361.5±1 540.4)μV。腫瘤切除前后肌電信號變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.876 5/0.625 1 and 0.610 5/0.859 1)，但針電極初始肌電信號(V1/ R1)高于氣管插管肌電信號(P<0.000 1)，術(shù)后復(fù)查電子喉鏡均提示聲帶運動正常。

A～C:合適的氣管插管位置，氣管插管和針電極均記錄到較強的肌電信號；D～F：氣管插管位置太淺，氣管插管記錄到的肌電信號很低，但針電極無影響；G～I(xiàn)：氣管插管左旋，氣管插管記錄到右側(cè)神經(jīng)肌電信號很低，但針電極無影響

3.術(shù)中有2例因氣管插管肌電信號過低，重新在可視喉鏡下調(diào)整氣管插管位置，發(fā)現(xiàn)原因為氣管插管脫出過淺和過度左旋，但調(diào)整前后針電極肌電信號無明顯變化(圖2)。2例病人在針電極拔除后出現(xiàn)局部少量滲血，紗布按壓5分鐘后均自止，所有病例均無局部血腫、感染和針電極折斷等發(fā)生。

討論

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)會在頸前區(qū)留下瘢痕，對病人的自信心、社交、求職和婚姻等均可能造成一定影響。Gagner[8]報道了腔鏡下切除甲狀旁腺手術(shù)，二十余年來，各種腔鏡甲狀腺手術(shù)得到快速發(fā)展。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)主要經(jīng)乳暈，經(jīng)腋窩、經(jīng)口腔前庭和經(jīng)耳后等[9-11]，其中經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作空間大、可以處理雙側(cè)病變，可以處理一些復(fù)雜病例，在國內(nèi)得到很好推廣[12]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)的切口距喉返神經(jīng)較遠(yuǎn)，在實施IONM時，刺激端必須做出相應(yīng)的改變。目前，主要有3種改良方法：經(jīng)皮刺激電極、加長刺激電極和整合了分離功能的刺激探鉗[13]。在記錄端的改良方面， Huang等[14]報道，將經(jīng)加長針電極經(jīng)皮置入甲狀軟骨膜用于腔鏡甲狀腺手術(shù)的IONM，我們嘗試以后體會到該方法可能存在以下缺點：(1)對于甲狀軟骨骨化的年長者置入比較困難；(2)針電極位于手術(shù)操作視野的中線處，對手術(shù)操作有干擾；(3)在持續(xù)充氣過程中，針電極可能隨著皮瓣不斷起伏而脫落。

與開放手術(shù)相比，針電極用于腔鏡甲狀腺手術(shù)中記錄肌電信號存在一些困難，但經(jīng)過摸索和參考同行的做法，被我們一一克服。(1)針電極準(zhǔn)確置入預(yù)定解剖位置：先清除喉前淋巴脂肪組織和甲狀腺錐體葉，甲狀軟骨和環(huán)甲肌充分顯露后，利用腔鏡放大視野可以輕松定位針電極進(jìn)針點。(2)針電極導(dǎo)線在10 mm trocar內(nèi)，阻礙腔鏡鏡頭進(jìn)出手術(shù)視野：先取出10 mm trocar，然后緊貼雙針電極導(dǎo)線重新插入，使雙針電極的導(dǎo)線位于Torcar的外面。(3)針電極導(dǎo)線位于手術(shù)視野的中線處，可能對手術(shù)操作造成影響：我們用縫線將導(dǎo)線固定在皮瓣頂部，減少對手術(shù)視野的干擾。

為了保證IONM的敏感性和特異性，無論何種記錄方法，都要求具有足夠強度的肌電信號。我們在腔鏡下將針電極從環(huán)甲肌直部和甲狀軟骨下緣夾角處刺入環(huán)甲膜，記錄到肌電信號比氣管插管強。另外，其中兩個病例肌電信號太弱，術(shù)中在可視喉鏡下重新調(diào)試氣管插管位置，發(fā)現(xiàn)原因為氣管插管位置不當(dāng)，但在調(diào)試過程中，針電極肌電信號并無明顯變化。我們認(rèn)為，經(jīng)環(huán)甲膜針電極記錄法用于腔鏡甲狀腺手術(shù)的IONM可能具有以下優(yōu)勢：(1)在腔鏡視野下，針電極插入位置具有可視化解剖標(biāo)志，操作簡便；(2)獲得的肌電信號較強，可滿足術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測需要；(3)肌電信號穩(wěn)定，不受氣管插管條件的影響；(4)針電極導(dǎo)線從腔鏡工作面頂部和10 mm Torcar外穿出，對腔鏡手術(shù)操作影響小。

針電極記錄肌電信號仍然屬于有創(chuàng)操作，我們對插針方向做了改變，雙針電極不穿過環(huán)甲肌，也不刺入聲帶肌，所以引起肌肉血腫概率較小，但環(huán)甲肌和甲狀軟骨之間可能有細(xì)小血管分布，所以進(jìn)針時要盡量避開小血管網(wǎng)。本研究2例發(fā)生了插入點出血，用紗布壓迫片刻均能止血，應(yīng)避免能量器械燒灼止血，以免損傷環(huán)甲肌而影響發(fā)音功能。

綜上所述，改良經(jīng)環(huán)甲膜肌電信號記錄法用于全乳暈腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)中評估喉返神經(jīng)功能安全可行，安裝方便，肌電信號強，不受氣管插管位置影響，對腔鏡手術(shù)操作影響小。