孟文文，邢 霞，代云婷，張 琳，鄭 偉

骨髓腔輸液(intraosseous infusion)是一種利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將液體和藥物輸入血液循環(huán)的緊急輸液給藥方法，在院前急救、應(yīng)急救援、戰(zhàn)傷救治等緊急狀態(tài)下作為安全有效的外周靜脈輸液替代方法得到美國心臟協(xié)會、歐洲復(fù)蘇委員會、美國戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)指南等廣泛推薦[1-3]。在惡劣的戰(zhàn)場環(huán)境及爆炸傷等復(fù)雜傷情下，骨髓腔輸液可為傷員救治贏得寶貴的時間，挽救了眾多傷員的性命[4-6]。本研究對全國14個單位356名衛(wèi)生人員進行調(diào)查，了解部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液的認知和實踐現(xiàn)況，以期為該項技術(shù)的教育、培訓(xùn)和推廣提供科學(xué)參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究采用便利抽樣的方法，于2020年1-10月從東北、華東、華北、華中、華南、西南、西北14個單位抽取356名衛(wèi)生人員為研究對象。本研究通過解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(S201910801)，均知情同意，自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查工具 采用研究小組專家自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷，共主要包含下列兩部分：(1)基本情況，主要包括年齡、性別、從事衛(wèi)生工作年限、文化程度等；(2)認知及實踐現(xiàn)況，主要包括對骨髓腔輸液的了解情況、了解途徑及掌握情況等。

1.3 調(diào)查方法 每個單位設(shè)1名調(diào)查員并對其進行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究共發(fā)放問卷380份，回收372份，有效問卷365份，回收率96%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 雙人將初始數(shù)據(jù)錄入至Epidata 3.0軟件并核對確保其準(zhǔn)確性，采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對骨髓腔輸液的認知水平及實踐狀況 調(diào)查結(jié)果顯示，265名(74.4%)聽說過骨髓腔輸液，完全了解其定義及原理的為41名(11.5%)，部分了解的為180名(50.6%)，不了解為142名(39.9%)，其他相關(guān)知識包括穿刺部位、操作步驟、輸液速度、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，除穿刺部位完全了解的為42名(11.8%)，其他均不足10%。對于了解途徑，有114名(32.0%)是通過單位內(nèi)部的講座/培訓(xùn)/培訓(xùn)了解相關(guān)知識，82名(23.0%)通過同事或朋友介紹了解相關(guān)知識。92名(25.8%)所在單位具備骨髓腔輸液訓(xùn)練設(shè)備，65名(18.3%)操作過骨髓腔輸液裝置，63名(17.2%)接受過正規(guī)的骨髓腔輸液培訓(xùn)，而僅27名(7.6%)掌握該項操作。在實踐中穿刺部位以脛骨近端最多(47.4%)，其次為胸骨(20.0%)。使用裝置以骨內(nèi)輸液器(first access for shock and trauma，F(xiàn)AST)居多(43.0%)，其次為骨輸液槍(bone injection gun，BIG)(36.9%)。

2.2 髓腔輸液認知的影響因素分析 以是否了解“骨髓腔輸液的定義及原理”為因變量，將“完全了解”和“部分了解”均納入了解組，研究對象的不同特征為自變量進行單因素分析，結(jié)果顯示兩組在人員類別、年齡、從事衛(wèi)生工作年限、工作單位、最高學(xué)歷、職稱、醫(yī)療衛(wèi)勤分隊/野戰(zhàn)醫(yī)療所成員、參加衛(wèi)勤保障任務(wù)方面存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表1)。進一步用Logistic回歸進行分析結(jié)果顯示，從事衛(wèi)生工作年限、工作單位、醫(yī)療衛(wèi)勤分隊/野戰(zhàn)醫(yī)療所成員是部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液認知的影響因素(表2)。

表1 部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液認知的影響因素分析 (n；%)

表2 部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液認知的Logistic回歸分析(n=356)

3 討 論

3.1 部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液知識掌握不足 本研究顯示74.4%的部隊衛(wèi)生人員聽說過骨髓腔輸液，高于李艷菊等[7]的對醫(yī)學(xué)救援人員的調(diào)查結(jié)果(19.8%)，但完全了解其定義及原理的僅為11.5%，對于其他相關(guān)知識如穿刺部位、操作步驟、輸液速度等認知均處于較低水平。研究也發(fā)現(xiàn)，北京三甲醫(yī)院的醫(yī)護人員對于骨髓腔輸液的知曉率(32.6%)同樣較低[8]。2018年起，骨髓腔輸液編入了我國軍事訓(xùn)練大綱休克及危重傷員救治章節(jié)，《中國骨髓腔輸液通路臨床應(yīng)用專家共識》《骨髓腔輸液通路臨床應(yīng)用護理專家共識》均對骨髓腔輸液相關(guān)知識進行了深入闡述[9，10]。目前部隊衛(wèi)生人員對于骨髓腔輸液的認知程度較低，與我國急救領(lǐng)域?qū)＜覍τ诠撬枨惠斠旱闹匾暫屯扑]程度不相稱，同時也反映出部隊單位對于骨髓腔輸液的知識培訓(xùn)存在不足。本研究顯示，63.0%的部隊衛(wèi)生人員通過單位內(nèi)外的會議、培訓(xùn)等獲得相關(guān)知識，提示部隊單位應(yīng)重視新理念新技術(shù)的培訓(xùn)，在培訓(xùn)設(shè)計中納入骨髓腔輸液相關(guān)課程。

3.2 部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液認知的影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，從事衛(wèi)生工作年限、工作單位、醫(yī)療衛(wèi)勤分隊/野戰(zhàn)醫(yī)療所成員是部隊衛(wèi)生人員對骨髓腔輸液認知的影響因素。分析可能原因：(1)工作年限越長，閱歷越豐富，接觸的知識面越廣；(2)醫(yī)院/院校相比基層部隊在培訓(xùn)層面對骨髓腔輸液更加重視，學(xué)習(xí)交流機會多；(3)醫(yī)療衛(wèi)勤分隊/野戰(zhàn)醫(yī)療所成員更有機會接觸骨髓腔輸液設(shè)備并進行相應(yīng)的訓(xùn)練。類似的研究是針對醫(yī)院人群開展的，顯示急診科的醫(yī)護人員骨髓腔輸液知曉率高于其他科室[8]。在TCCC指南中，建立骨髓腔通道是作戰(zhàn)醫(yī)務(wù)兵及作戰(zhàn)軍醫(yī)必須掌握的技術(shù)，因此要尤為關(guān)注基層部隊衛(wèi)生人員知識獲取及技能提升，應(yīng)在基礎(chǔ)教育、入職培訓(xùn)、軍銜晉升等環(huán)節(jié)中納入骨髓腔輸液課程普及相關(guān)知識[11]。

3.3 部隊衛(wèi)生人員骨髓腔輸液實踐不足 本研究顯示，骨髓腔輸液訓(xùn)練設(shè)備的配置率較低，為25.8%，大部分單位尚未開展該技術(shù)的操作培訓(xùn)。其中63名(17.2%)接受過正規(guī)的骨髓腔輸液培訓(xùn)，僅27名(7.6%)熟練掌握該項操作，大部分人不清楚使用的是哪種裝置。脛骨近端是當(dāng)前最為推薦的穿刺部位，較為淺表，穿刺成功率高，不會干擾心肺復(fù)蘇[12]。英國一項對559家應(yīng)急救援部門調(diào)查中，所有醫(yī)護人員(100%)接受過骨髓腔輸液培訓(xùn)，7%的人使用過該技術(shù)[13]。加拿大、澳大利亞和新西蘭急救創(chuàng)傷人員的調(diào)查顯示，98%曾接受過骨髓腔輸液培訓(xùn)，85%曾在創(chuàng)傷患者中使用過骨髓腔輸液設(shè)備[14]。英美軍隊已將骨髓腔輸液應(yīng)用于戰(zhàn)場的液體治療、疼痛控制及生化武器解毒中并取得較好的效果[15，16]。因此，應(yīng)重視并加大對我國部隊衛(wèi)生人員骨髓腔輸液技術(shù)的培訓(xùn)力度，同時應(yīng)明確培訓(xùn)對象、創(chuàng)新培訓(xùn)方法，例如，建立信息培訓(xùn)系統(tǒng)、研發(fā)3D打印脛骨、在尸體上進行操作等[17-19]。

盡管骨髓腔內(nèi)輸液對于戰(zhàn)場急危重癥傷員搶救具有重要意義，但在部隊衛(wèi)生人員中普及率不高，實踐狀況有待改善。應(yīng)借鑒國際先進實戰(zhàn)經(jīng)驗，結(jié)合我國軍隊特點，探索形成本土化的戰(zhàn)地骨髓腔輸液技術(shù)規(guī)范、研發(fā)國產(chǎn)化的骨髓腔穿刺設(shè)備，在軍內(nèi)推廣使用的戰(zhàn)地骨髓腔輸液培訓(xùn)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點人群，如野戰(zhàn)醫(yī)療隊、野戰(zhàn)醫(yī)療所、各級轉(zhuǎn)運機構(gòu)等試點。