霍文倩，封翠枝，王力軍，趙紅麗

膿皰瘡是一種常見的淺表皮膚感染性疾病，這種感染具有自限性，通常會在幾個(gè)星期內(nèi)自行消退而不留瘢痕[1]。由膿皰瘡繼發(fā)傳染性濕疹樣皮炎的病例在臨床上容易誤診，我院治療膿皰瘡繼發(fā)傳染性濕疹樣皮炎1例，療效較好。

1 病例報(bào)告

患者，男，17歲。2021-11-30因雙下肢起紅斑、膿皰、黃痂，伴疼痛2個(gè)月來我院就診。2個(gè)月前患者無明顯誘因右下肢出現(xiàn)紅斑、膿皰，逐漸增多。1個(gè)月前曾就診于外院，治療效果欠佳，仍有新發(fā)皮疹，滲液嚴(yán)重，逐漸延及左下肢。自訴1個(gè)月內(nèi)雙小腿經(jīng)常接觸發(fā)燙的摩托發(fā)動機(jī)，無發(fā)熱等不適，門診考慮膿皰瘡，給予口服頭孢呋辛酯0.25 g，2 次/d，外用莫匹羅星乳膏，復(fù)方黃柏洗劑濕敷1周，部分黃痂脫落，露出大量糜爛面?？紤]門診治療效果欠佳，收入院治療。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、甲狀腺及腫瘤等病史，否認(rèn)乙肝、梅毒等傳染病史。否認(rèn)冶游史。家族中無類似疾病患者。體格查體：體溫39 ℃，脈搏112 次/min，呼吸及血壓均正常，各系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：雙下肢皮膚干燥，密集分布大小不等的紅斑、膿皰、蜜黃色結(jié)痂、糜爛及潰瘍，部分融合成片(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(首次門診治療時(shí))：白細(xì)胞7.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比64.3%，中性粒細(xì)胞絕對值4.8×109/L，血小板350×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白36.29 mg/L，余正常。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果優(yōu)勢菌1為金黃色葡萄球菌G+球菌(產(chǎn)β-Lac株mecA陰性)，藥敏結(jié)果：克林霉素、紅霉素、苯唑西林、克拉霉素、阿奇霉素、頭孢西丁、復(fù)方新諾明、克拉霉素、利福平、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、利奈唑胺、替考拉寧、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、慶大霉素、氯霉素敏感；優(yōu)勢菌2為化膿性鏈球菌，藥敏結(jié)果：氨芐西林、青霉素、頭孢曲松、萬古霉素、利奈唑胺、美羅培南敏感。入院后完善相關(guān)檢查：白細(xì)胞7.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比51.5%，中性粒細(xì)胞絕對值4.23×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.5%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.48×109/L。分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。生化全項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)大致正常。診斷：膿皰瘡繼發(fā)傳染性濕疹樣皮炎。治療：給予靜脈輸注甲潑尼龍琥珀鈉40 mg/d，治療9 d后隨病情好轉(zhuǎn)，減量至甲潑尼龍片24 mg/d，復(fù)方甘草酸苷注射液抗炎抗敏，靜點(diǎn)頭孢唑啉抗感染。外用莫匹羅星軟膏及復(fù)方黃柏洗劑濕敷，洗浴治療?；颊呙訝€面逐漸恢復(fù)，遺留少許紅斑，出院。測量治療前后的經(jīng)皮水分丟失(transepidermal water loss，TEWL)值，患者清潔待測皮膚后，靜息10～15 min，依次測量雙下肢皮損部位周邊2 cm左右，測量4個(gè)部位，避開皮損部分。入院治療后TEWL值(13.7±0.44)g/hm2，較治療前的(18.42±0.74)g/hm2明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 患者皮損照片

2 討 論

傳染性濕疹樣皮炎(infectious eczematoid dermatitis，IED)是一種急性濕疹性皮疹，常由膿性分泌物引起[2]，起源于原發(fā)感染灶附近，并向周圍擴(kuò)散。IED是感染滲出部位周圍的急性皮炎，屬于自身敏感皮炎的特殊類型[3]。臨床表現(xiàn)為原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、膿皰、滲出，嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫[2]。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](2項(xiàng)必須具備)：(1)原發(fā)感染病灶伴膿性分泌物；(2)原發(fā)病灶向周圍擴(kuò)散的皮疹。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)(1項(xiàng)必須存在)：(1)周圍水皰和膿皰，中央滲出，結(jié)痂；(2)皮損表現(xiàn)為滲出、結(jié)痂、鱗屑。兒童IED好發(fā)部位以耳、鼻、臉為主，成人IED以下肢常見。表皮皮膚組織病理海綿狀增生，淋巴細(xì)胞浸潤，角質(zhì)層有球菌團(tuán)塊。但是臨床上常常通過病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，大多情況下皮膚病理是不必要的。

國內(nèi)IED報(bào)道多發(fā)生于外傷、手術(shù)后、褥瘡、造口等皮膚周圍[4]，國外報(bào)道IED常繼發(fā)于中耳炎或外耳炎、乳腺炎、癤子、瞼緣炎、潰瘍等疾病[5]。本病例為一青年男性，患者雙下肢長期處于高溫干燥且摩托車發(fā)動機(jī)產(chǎn)生柴油廢氣顆粒混合物的環(huán)境。研究表明，在超干燥工作條件下比在暴露低濕度環(huán)境的工作人員更易患有瘙癢、接觸性皮炎和特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)等皮膚疾病[6]。在人體皮膚上局部應(yīng)用環(huán)境相關(guān)的、無毒濃度的標(biāo)準(zhǔn)化柴油廢氣顆?；旌衔?，表皮及真皮層會涉及一系列的氧化應(yīng)激反應(yīng)，局部皮膚的TEWL升高[7]。本病例治療后較治療前皮損周圍的TEWL降低，而TEWL是判斷表皮屏障功能的主要方法，TEWL越高，表明皮膚水結(jié)合能力越差，屏障功能越差[8]。因此我們推測可能患者雙下肢長期處于高溫干燥及柴油廢氣顆?；旌衔锏沫h(huán)境中，導(dǎo)致了雙下肢皮膚屏障功能的下降。Zieman等[9]報(bào)道的病例中，患者既往有AD病史。AD亦是以皮膚屏障功能受損為特征的一類疾病[10]。以上均提示，在傳染性濕疹樣皮炎發(fā)病的過程中，可能與皮膚屏障功能受損有一定關(guān)系。此外IED在大多數(shù)情況下由葡萄球菌引起，發(fā)病機(jī)制可能與葡萄球菌產(chǎn)生的半抗原引起繼發(fā)性感染或自敏性皮炎有關(guān)[11]。孫建芳等[12]發(fā)現(xiàn)，IED所有患者創(chuàng)面均行病原菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陽性，細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭氏陽性菌為主，金黃色葡萄球菌占近50%。因此，在皮膚的細(xì)菌感染中，皮膚屏障受損可能是導(dǎo)致傳染性濕疹樣皮炎發(fā)生的一項(xiàng)因素，原因可能是由于葡萄球菌腸毒素(超級抗原)、皮膚屏障缺陷相互發(fā)生的作用[13]。

本病治療主要以抗感染、消除感染相關(guān)的過敏性接觸性皮炎、加強(qiáng)皮膚屏障保護(hù)為目標(biāo)。在抗感染的基礎(chǔ)上，王江等[14]應(yīng)用生理鹽水、慶大霉素、地塞米松濕敷，取得一定效果。周金玲等[15]應(yīng)用高錳酸鉀濕敷、紅光照射及外用殼多糖組織工程皮膚等方法。殼多糖組織工程皮膚含Ⅰ型膠原、殼多糖、透明質(zhì)酸等成分，具有抑菌、恢復(fù)皮膚屏障等功能。孫建芳等[12]則發(fā)現(xiàn)，患者若病情反復(fù)加重，酌情加大糖皮質(zhì)激素用量或劑型，3～5 d皮疹均逐漸消退。本病例在治療初始單應(yīng)用抗生素治療，皮損恢復(fù)欠佳，后加用靜點(diǎn)甲潑尼龍，皮損迅速恢復(fù)。這與Zieman等[9]報(bào)道的結(jié)果基本一致。具體治療措施包括：每日肥皂水沐浴或者進(jìn)行濕敷等方式將分泌物清理；外用莫匹羅星軟膏等抗生素和皮質(zhì)類固醇軟膏，以及應(yīng)用潤膚劑。而對于彌漫性皮損，應(yīng)考慮住院治療，口服抗生素和全身皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用[2]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，細(xì)菌性皮膚感染可以被較好控制。但在治療上遇到單用抗生素效果欠佳，且患者在皮膚屏障功能上具有一定損傷時(shí)，應(yīng)該考慮是否合并IED的發(fā)生，正確給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療，同時(shí)積極提高皮膚屏障功能。