葉曉芬，沈李婷，張聯(lián)合，譚 濤，張永琴，韓美玲

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎是一類較為罕見的疾病，多發(fā)于中國、日本、韓國等東亞國家，與密切中草藥接觸史相關(guān)。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、大便性狀改變，但也有部分患者無任何消化系統(tǒng)癥狀。由于其臨床表現(xiàn)的隱匿性，借助影像學(xué)及病理對其進(jìn)行鑒別診斷顯得尤為重要。本文對我院確診的2例特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎的病因、臨床特征、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在對此疾病診治提供依據(jù)。

1 病例報告

1.1 病例1 患者，男，67歲，因“反復(fù)中下腹痛1年”于2013-04-15按“腹痛待查”收入我院。主訴1年前中下腹出現(xiàn)隱痛，但疼痛與進(jìn)食及排便無關(guān)，1～2 d大便1次，均成形，無黏液膿血。既往高血壓病史3年，規(guī)律口服厄貝沙坦片，血壓控制良好。飲酒史40余年，平均每日飲“五加皮酒”500 g。無其他家族史。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，生化、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能及凝血功能均正常。腹部增強(qiáng)CT提示：腸系膜上動脈局部管腔略窄。腹主動脈壁、髂總動脈壁鈣化。升-橫結(jié)腸腸壁增厚明顯，漿膜面外側(cè)緣較多細(xì)條狀鈣化血管影，腸腔狹窄，病變段腸管范圍較長，輕度強(qiáng)化(圖1A)。結(jié)腸鏡提示：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸黏膜僵硬、增厚、呈暗紫色，廣泛迂曲靜脈顯露，橫結(jié)腸以下黏膜略蒼白、多處息肉樣增生(圖1B)?；顧z病理提示：黏膜慢性炎伴局部腺瘤樣增生。心臟及血管B超提示：升主動脈、雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)下肢動脈廣泛動脈硬化伴斑塊形成(圖1C)。結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及影像學(xué)檢查，診斷：特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎。治療上予以抑酸、調(diào)節(jié)微生態(tài)、改善微循環(huán)，規(guī)律治療2周后，上述癥狀緩解，予以出院。電話隨訪共8年，患者長期服用阿司匹林、銀杏葉、益生菌；大便1次/d，成形；每日飲“五加皮酒”500 g，未再出現(xiàn)腹痛癥狀，未復(fù)查結(jié)腸鏡。

圖1 病例1特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎影像學(xué)檢查

1.2 病例2 患者,男，41歲，因“反復(fù)腹脹、腹痛、便秘2年，再發(fā)臍周疼痛15 h”于2013-03-25擬“腸梗阻”收入我院?；颊咦栽V25年前確診為“慢性乙型病毒性肝炎”(大三陽)，此后長期服用中藥(包含生大黃，焦梔子)，2年前乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后停藥。此后反復(fù)出現(xiàn)便秘、腹脹、腹痛，體重下降5 kg。15 h前因進(jìn)食較多紅棗后，出現(xiàn)中上腹陣發(fā)性疼痛，稀便1次，量少，來我院門診就診。查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見異常，腹部B超示腹腔積液。予左氧氟沙星、腸胃康治療無效，傍晚時腹痛加重，再次來我院就診，腹部立位X線片示腸梗阻。無其他家族史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC4.6×109/L，NE%55.8%，LY%32.5%，RBC 4.4×109/L，HGB 131.0 g/L，PLT195×109/L CRP 42.7 mg/l。腹部增強(qiáng)CT示：橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回腸末端腸壁增厚，呈環(huán)狀改變，部分小腸腔積氣擴(kuò)張。升結(jié)腸橫結(jié)腸系膜小靜脈管壁多發(fā)條狀鈣化(圖2)。結(jié)合臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)，診斷“特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎、腸梗阻”，給予禁食、胃腸減壓、抗炎、灌腸、補(bǔ)液等治療5 d后癥狀緩解。建議行腸鏡檢查，患者拒絕并要求出院。出院后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，1年間4次因“腸梗阻”住院治療，體重從70 kg下降至45 kg。末次住院時間為2014-04，在外院行結(jié)腸鏡檢查確診為“特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎”(出院病歷記錄)，開始服用益生菌和中藥治療，病情好轉(zhuǎn)，體重逐漸恢復(fù)。電話隨訪至今，患者無腹痛、腹脹等癥狀，進(jìn)食刺激或寒涼食物后易出現(xiàn)腹瀉，但可自行緩解。2016年出現(xiàn)血壓升高，目前控制良好，乙肝表面抗體陽性，肝功能正常。

圖2 病例2特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎腹部增強(qiáng)CT

2 討 論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎是一種罕見的于靜脈回流障礙引起的慢性缺血性結(jié)腸炎。目前，中國、日本及韓國報道較多，歐美國家報道較少，說明該疾病在不同人種中有一定的特異性，也可能存在基因易感性。有學(xué)者報道，中草藥、藥酒及毒物長期接觸史是該疾病發(fā)病的重要因素[1，2]，尤其是含有梔子苷成份的藥物，其致病機(jī)制已被闡釋明確[2]。本文中的病例1長期飲用的五加皮酒中明確含有梔子苷成份。病例2中，患者治療乙肝服用含有焦梔子(梔子加工品，含梔子苷成份)的中藥，均說明中藥梔子苷可引發(fā)特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎。特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎患者可伴隨有高血壓、肝功能異常、門靜脈高壓、長期飲酒史、自身免疫性疾病、糖尿病、腹腔手術(shù)等疾病[3，4]，說明動靜脈高壓、免疫異常、凝血異常、代謝異常及腸道結(jié)構(gòu)改變均可能參與了靜脈硬化性腸炎發(fā)生發(fā)展。本組兩例患者均有明確的高血壓病史，但病例2高血壓發(fā)生于結(jié)腸炎病情控制之后，所以高血壓與該疾病是否存在相關(guān)性仍待驗(yàn)證。有學(xué)者研究認(rèn)為，特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎的靜脈鈣化通常由末端腸系膜靜脈逐漸發(fā)展至臨近的大靜脈[5]。病例2患慢性乙型活動性肝炎20余年，腹部B超及CT未提示有門靜脈高壓，所以肝功能異常或乙肝病毒本身是否對本病有影響，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn) 特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎發(fā)生的潛在病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特征性。2017年日本一項(xiàng)回顧性研究指出，特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎患者最普遍的三大癥狀為腹痛、腹瀉及腹脹[2]，也有研究指出部分患者可表現(xiàn)為大便異常、腸梗阻甚至無任何消化道癥狀[6]，所以僅憑臨床表現(xiàn)難以診斷。

2.2.2 結(jié)腸鏡及病理 特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎通常累及右半結(jié)腸及毗鄰腸腔。其特征性表現(xiàn)為腸鏡下黏膜呈紫黑色，伴腸腔水腫增厚、淺表潰瘍、狹窄等。當(dāng)腸鏡表現(xiàn)不典型時，該疾病易與潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等炎癥性腸病混淆。病例1雖然結(jié)腸鏡下表現(xiàn)典型，但病理僅提示黏膜慢性炎伴局部腺瘤樣增生，考慮與活檢時只針對增生部位取材，且取材部位較淺，因此建議臨床應(yīng)根據(jù)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，行多部位活檢。

2.2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎典型的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為：腹部增強(qiáng)CT腸系膜靜脈的小直靜脈及末端靜脈，尤其是右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈分支的點(diǎn)線狀鈣化。本文兩例患者CT影像學(xué)表現(xiàn)均具有特征性，證明采用影像學(xué)輔助診斷率較高。

2.3 治療及預(yù)后 目前對特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎仍無針對性的治療方法，大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療后預(yù)后良好。筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行治療：(1)阻斷易感因素，因接觸中草藥時間越長、劑量越大，疾病進(jìn)展的風(fēng)險越高[2，7]，所以停止長期口服中草藥及藥酒的接觸，延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后；(2)抑酸、抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等對癥治療可誘導(dǎo)緩解[8]。本組兩例患者均采取活血化瘀、疏通微循環(huán)、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，癥狀得到緩解，證實(shí)了非手術(shù)治療的有效性和安全性；(3)對于非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，如腸梗阻，結(jié)腸壞死、穿孔等，應(yīng)予以手術(shù)治療，但對于病理改變提示病變腸道血供較差的患者，需謹(jǐn)慎選擇外科介入。

綜上，特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎臨床較為少見，但結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像及病理，臨床診斷率較高。腸系膜靜脈的點(diǎn)條狀鈣化，血管狹窄閉塞是其較為特征性的病理改變，當(dāng)前的非手術(shù)治療雖能取得臨床好轉(zhuǎn)，但無針對性手段可以逆轉(zhuǎn)血管鈣化及狹窄，以及通過短期治療及未阻斷易感因素達(dá)到長期的臨床緩解仍需進(jìn)一步研究。