達(dá)布西力特，鄭 皓，韓承新

結(jié)直腸癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，發(fā)病率繼乳腺癌、肺癌后居第3位，且仍處增長趨勢[1]。由于結(jié)腸癌多屬浸潤性癌，易引起腸腔狹窄從而繼發(fā)急性腸梗阻，如未及時(shí)控制腸梗阻病情發(fā)展，可能引起患者結(jié)腸穿孔和壞死，嚴(yán)重威脅生命安全。且結(jié)腸癌合并急性梗阻患者發(fā)現(xiàn)時(shí)病變已為中晚期，其中左半結(jié)腸癌占比60%～70%，這與左半結(jié)腸的病理、生理、解剖空間及菌群比例等相關(guān)[2,3]。目前，臨床多采用手術(shù)治療該疾病，而Ⅰ期切除吻合術(shù)是首選的治療方式，可有效避免腸造瘺，并改善患者的生活質(zhì)量[4]。相關(guān)資料還表明，由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的手術(shù)治療中[5]，而經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管減壓可為手術(shù)做好腸道準(zhǔn)備，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討腸減壓后腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的療效及安全性，旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-06至2021-11解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心收治的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻66例，隨機(jī)分為對照組和研究組，每組33例。對照組采用Ⅰ期切除吻合術(shù)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用腸減壓后腹腔鏡輔助治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO中左半結(jié)腸癌與急性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像檢查及病理檢查確診；(2)接受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證，且腹部為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)術(shù)前接受放療、化療者；(2)其他原因致腸梗阻者；(3)嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎功能異常者；(4)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(5)近期接受其他大手術(shù)者；(6)精神障礙者；(7)依從性差、臨床資料不完整者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前予患者胃腸減壓、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂及抗感染等常規(guī)治療。

1.2.1 對照組 采用Ⅰ期切除吻合術(shù)治療?；颊咝g(shù)前常規(guī)行胃腸減壓、灌腸等腸道準(zhǔn)備，未口服瀉藥，麻醉科評估后行氣管插管全麻，腹腔鏡探查后于左側(cè)腹直肌作一切口，探查腹腔，定位并觀察病灶情況，評估梗阻程度、腸管活性。確定病灶可切除時(shí)用鉗夾結(jié)扎病灶近端，游離并切斷腸段系膜血供，于預(yù)切線部位斷離腸管遠(yuǎn)端，完成病變腸段切除。術(shù)中給予近端腸管灌洗后，將結(jié)腸兩斷端清潔消毒并進(jìn)行結(jié)腸吻合，在吻合口旁留置引流管，然后常規(guī)進(jìn)行腹腔沖洗，逐層縫合腹壁切口。術(shù)后24 h常規(guī)給予胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持，并合理予以抗生素預(yù)防感染，確保術(shù)后引流管暢通，及時(shí)擴(kuò)肛。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用腸減壓后腹腔鏡輔助治療。(1)術(shù)前地西泮(5 mg)、山莨菪堿(10 mg)肌肉注射。(2)取左側(cè)臥位，清潔灌洗梗阻后行電子結(jié)腸鏡檢查，觀察狹窄部位，由活檢孔插入導(dǎo)絲并通過狹窄部位，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器撐開狹窄部位，再沿導(dǎo)絲將腸梗阻減壓管置入梗阻近端結(jié)腸內(nèi)，測試減壓管通暢，前端水囊注入30 ml滅菌用水以固定導(dǎo)管。(3)退出腸鏡，腸梗阻減壓管末端連接Y形接頭，注入100～300 ml溫生理鹽水，連接負(fù)壓吸引器，可見引流出近端腸腔內(nèi)的糞便，反復(fù)以上操作，觀察患者無腹痛、腹脹等。(4)每天用溫生理鹽水持續(xù)負(fù)壓沖洗腸腔，根據(jù)患者的糞便稀稠程度調(diào)整沖洗量及沖洗速度，保證出大于入；還可在術(shù)前3 d予適量3% 生理鹽水沖洗腸腔以消除腸壁水腫。肛腸減壓導(dǎo)管放置成功后，患者的急性腸梗阻癥狀逐漸改善，一般1～2周后可復(fù)查腹部CT，評估近段梗阻擴(kuò)張腸管恢復(fù)情況，后擇期行腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)：氣管插管全麻，取頭低腳高位，常規(guī)4孔法，建立人工氣腹，壓力范圍10～14 mmHg。手術(shù)方式根據(jù)患者的腫瘤位置、腫瘤分期、腸管情況等確定。進(jìn)鏡后探查病灶、梗阻程度、腸管活性及周圍滲出情況，確定可行腹腔鏡操作后行腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)。術(shù)后24 h需常規(guī)給予胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持，并合理予以抗生素預(yù)防感染，確保術(shù)后引流管暢通，及時(shí)擴(kuò)肛；經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在手術(shù)前當(dāng)天取出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[7]顯效：臨床癥狀完全緩解，X線片顯示腸梗阻征象消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，切口恢復(fù)快；有效：臨床癥狀明顯緩解，X線片顯示腸梗阻征象部分解除，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，切口恢復(fù)較快；無效：臨床癥狀未見緩解，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，切口恢復(fù)時(shí)間長，或出現(xiàn)其他腫瘤病灶。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果 淋巴結(jié)清除數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 術(shù)前、術(shù)后1周的炎癥因子指標(biāo) 采集患者的空腹靜脈血3 ml，離心后將血清分離，并置于-70 ℃冰箱保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)，試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書流程操作。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 傷口感染、吻合口漏。

1.3.5 術(shù)后1年的生活質(zhì)量評估 采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(general quality of life inventory-74，GQOLI-74)[8,9]，包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活以及社會(huì)功能等4個(gè)維度，每個(gè)維度100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者一般資料比較 (n=33)

2.2 臨床療效 研究組顯效19例，有效14例，總有效率100.00%；對照組顯效12例，有效16例，無效5例，總有效率84.85%。研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果 研究組患者的淋巴結(jié)清除數(shù)量明顯高于對照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果比較

2.4 炎癥因子 兩組術(shù)后1周的血清TNF-α、CRP較術(shù)前均明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者炎癥因子比較

2.5 并發(fā)癥 研究組發(fā)生腸粘連1例，切口感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率9.09%，低于對照組的30.30%(腹腔感染1例，吻合口瘺3例，腸粘連2例，切口感染4例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 GQOLI-74評分 研究組軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者GQOLI-74評分

3 討 論

結(jié)腸癌是較常見的消化道惡性腫瘤，其中伴急性腸梗阻的結(jié)腸癌治療難度大，且隨著中國人口老齡化問題的加重，其發(fā)病率及致死率均較高。目前，15%～29%的結(jié)腸癌患者就診時(shí)已合并腸梗阻，其中約70%的腸梗阻發(fā)生在左半結(jié)腸[10]。因左半結(jié)腸癌早期癥狀隱匿，患者出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀時(shí)病變已屬中晚期[11,12]。本研究探討的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻具有發(fā)病急、病情危重的特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者的正常生活，且易引發(fā)腸穿孔、壞死，危及生命。目前臨床上對該疾病的治療以手術(shù)為主，目的是對患者的腫瘤進(jìn)行根治性切除并解除梗阻狀態(tài)。結(jié)腸癌中的腸梗阻是因腸腔內(nèi)壓力上升所誘發(fā)的結(jié)腸閉袢性梗阻，通常會(huì)引起腸道擴(kuò)張，從而增加手術(shù)的難度[13]。因此，術(shù)前行腸減壓并對手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式進(jìn)行選擇，顯得尤為重要。

程康文等[14]發(fā)現(xiàn)，腸減壓可緩解急性腸梗阻癥狀，提高患者對手術(shù)的耐受度，并減輕腸管與腹腔內(nèi)壓力，緩解腸管水腫擴(kuò)張情況，促進(jìn)局部血液循環(huán)，為糾正術(shù)前機(jī)體失衡狀態(tài)爭取時(shí)間，為擇期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)患者做好腸道準(zhǔn)備。多項(xiàng)研究也證實(shí)，Ⅰ期切除吻合術(shù)在充分的腸道減壓下可成為治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的安全、有效的術(shù)式，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者胃腸道功能更快地恢復(fù)[15，16]。本研究中研究組采用腸減壓后腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)，結(jié)果顯示，研究組總有效率100%，明顯高于對照組的84.85%，研究組患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組，與文獻(xiàn)[14-16]研究結(jié)果一致。近年來，因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，可促進(jìn)患者康復(fù)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后發(fā)生感染的概率小，目前已在結(jié)腸癌合并腸梗阻的治療中廣泛應(yīng)用[17]。巫誠等[18]發(fā)現(xiàn)，腸道減壓可為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造空間，且不會(huì)額外增加術(shù)后手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組血清炎癥因子CRP、TNF-α較術(shù)前均明顯降低，且術(shù)后1周研究組TNF-α、CRP明顯低于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%)明顯低于對照組(30.30%)，此結(jié)果也證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)在這一治療中的優(yōu)勢。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)可明顯增加手術(shù)過程中視野的分辨力及立體感，并提供高質(zhì)量圖像及精確定位，協(xié)助術(shù)者提高解剖辨識度，提升手術(shù)精確性，減少對機(jī)體的損傷，降低操作錯(cuò)誤率[19]。郭躍虎等[20]研究證實(shí)，腸減壓后采取腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻可及時(shí)改善患者的消化道癥狀，加速胃腸功能的恢復(fù)，并能使住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。本研究對兩組患者從臨床療效、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果、炎癥因子指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后1年生活質(zhì)量評估多方面進(jìn)行了對比，結(jié)果也表明，與單純Ⅰ期切除吻合術(shù)治療比較，采用腸減壓后腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的臨床療效更加顯著，術(shù)后恢復(fù)更好，安全性更高。

綜上所述，腸減壓后腹腔鏡輔助Ⅰ期切除吻合術(shù)可有效提高左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床療效，并能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，且安全性較高，并發(fā)癥少，預(yù)后較好，值得臨床推廣。