吳赤球，林海平，余 丹，嚴(yán)許清，梅朵卓嘎

機(jī)體暴露在高原低氧環(huán)境后會(huì)導(dǎo)致缺氧性肺動(dòng)脈壓增高，并由此導(dǎo)致一系列病理生理變化[1]，因此準(zhǔn)確測(cè)量肺動(dòng)脈壓對(duì)高原病的防治尤為重要。測(cè)定肺動(dòng)脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管技術(shù)，但其為有創(chuàng)技術(shù)，操作難度較高，在高原偏遠(yuǎn)地區(qū)難以普及。目前，超聲心動(dòng)圖已成為排除肺動(dòng)脈高壓的首選影像學(xué)方法，然而在高原上測(cè)量肺動(dòng)脈壓的超聲心動(dòng)圖方法并不統(tǒng)一，為肺動(dòng)脈壓的檢測(cè)帶來困惑，本文通過比較三種超聲心動(dòng)圖經(jīng)驗(yàn)公式在檢測(cè)肺動(dòng)脈壓之間的差異，為高原人群肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021年6-7月駐高原(4000～5000 m)某部男性官兵105名，均為漢族；年齡19～40歲，平均(24.67±4.25)歲；身高163～188 cm，平均(173.28±5.43)cm；體重47～97.5 kg，平均(67.84±10.03)kg；指氧飽和度75%～96%，平均(87.51±4.66)%；心率60～120次/min，平均(82.76±13.44)次/min；收縮壓90～140 mmHg，平均(113.13±10.01)mmHg，舒張壓59～110 mmHg，平均(77.23±9.28)mmHg。所有入選者排除先天性心臟病、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、慢性肺部疾病等相關(guān)病史。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果 105名中觀察到三尖瓣反流者87名，占82.86%，獲得滿意頻譜能進(jìn)行三尖瓣頻譜測(cè)量并計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓者75名，占71.43%。全部受檢者均獲得滿意肺動(dòng)脈血流頻譜并能進(jìn)行有效PAAT測(cè)量。PAAT最大144 ms，最小74 ms，平均(111.15±11.38)ms。應(yīng)用公式F1、F2、F3測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓分別為(22.35±5.19)mmHg、(29.57±5.55)mmHg、(22.51±7.08)mmHg。其中公式F2與公式F1結(jié)果相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.43,P=0.00)。

2.2 相關(guān)性分析及一致性評(píng)估 Pearson相關(guān)分析顯示(圖1)，應(yīng)用公式F1與F2測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓結(jié)果相關(guān)系數(shù)r=0.53(P=0.00)，應(yīng)用公式F1與F3測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓結(jié)果相關(guān)系數(shù)r=0.59(P=0.00)，二者呈中度相關(guān)。Bland-Altman法分析(圖2)，應(yīng)用公式F1與F2測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓結(jié)果偏倚為-7.22 mmHg，95%的一致性界限為(-17.40,2.97)mmHg。應(yīng)用公式F1與F3測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓結(jié)果偏倚為-0.16 mmHg，95%的一致性界限為(-11.58,11.27)mmHg。二者95%的一致性界限外點(diǎn)數(shù)占1.33%(1/75)。

圖1 三種公式所測(cè)平均肺動(dòng)脈壓的相關(guān)性分析

圖2 三種公式所測(cè)肺動(dòng)脈壓Bland-Altman分析圖(n=75)

3 討 論

人進(jìn)入高原后，因高原低氣壓、低氧環(huán)境，導(dǎo)致肺動(dòng)脈缺氧性收縮，長期暴露在低氧環(huán)境使肺小動(dòng)脈管壁平滑肌細(xì)胞增生，肺動(dòng)脈阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增高。研究顯示，暴露在高原環(huán)境的人群其肺動(dòng)脈壓較平原地區(qū)高，肺動(dòng)脈壓增高對(duì)高原病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用[7-9]，有效檢測(cè)高原人群的肺動(dòng)脈壓是高原病防治的重要環(huán)節(jié)。右心導(dǎo)管技術(shù)是檢測(cè)肺動(dòng)脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但在高原偏遠(yuǎn)地區(qū)不能普及應(yīng)用。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行肺動(dòng)脈壓測(cè)定及肺動(dòng)脈高壓的篩查已成為國內(nèi)外專家共識(shí)并為相關(guān)指南所推薦[10,11]。

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓的公式較多，包含有對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈舒張壓及平均肺動(dòng)脈壓的檢測(cè)，目前以三尖瓣反流衍生公式為主。自從1984年Yock和Popp[12]首次應(yīng)用三尖瓣反流測(cè)量右室收縮壓，并以右室收縮壓加上右房壓評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓以來，該方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域，并成為超聲測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓的主要方法[13,14]。2004年國外學(xué)者Chemla等為簡化測(cè)量步驟，提出僅測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓即可按經(jīng)驗(yàn)公式0.62×PASP+2 mmHg計(jì)算平均肺動(dòng)脈，該方法后經(jīng)多位學(xué)者證實(shí)與右心導(dǎo)管測(cè)量結(jié)果有極強(qiáng)相關(guān)性，準(zhǔn)確性較高[15,16]，且與以平均肺動(dòng)脈壓大于25 mmHg定義為肺動(dòng)脈高壓相匹配。但該方法也存在相應(yīng)不足，即在三尖瓣反流信號(hào)缺乏或頻譜多普勒顯示不滿意時(shí)無法進(jìn)行肺動(dòng)脈壓的測(cè)量。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在高原地區(qū)有14.4%～36%人群無法應(yīng)用該方法進(jìn)行測(cè)量[17]。我們的研究亦顯示，將近17.14%高原人群三尖瓣反流信號(hào)顯示不滿意，將近28.57%人群三尖瓣反流頻譜多普勒顯示不滿意而無法按該方法進(jìn)行有效測(cè)量。在大動(dòng)脈短軸切面，肺動(dòng)脈頻譜極易獲取，而肺動(dòng)脈加速時(shí)間與平均肺動(dòng)脈壓密切相關(guān)。1983年 Mahan即提出以經(jīng)驗(yàn)公式MPAP=79-0.45×PAAT進(jìn)行平均肺動(dòng)脈檢測(cè)，1987年Dabestani又將公式改進(jìn)為MPAP=90-0.61×PAAT，上述兩種公式在高原人員肺動(dòng)脈測(cè)量中均有應(yīng)用報(bào)道[18,19]，為探討這兩種方法在高原人群測(cè)量中的差異，特此將其與三尖瓣反流衍生公式進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，高海拔人群中，利用公式F1、F2、F3三種方法測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓分別為(22.35±5.19)mmHg，(29.57±5.55)mmHg，(22.51±7.08)mmHg，其中應(yīng)用公式F2測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓最高，且與公式F1測(cè)量結(jié)果相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而公式F1與F3測(cè)量結(jié)果相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)分析顯示，公式F1與F2檢測(cè)結(jié)果相關(guān)系數(shù)r=0.53，公式F1與F3檢測(cè)結(jié)果相關(guān)系數(shù)r=0.59，二者均呈中度相關(guān)，后者較前者相關(guān)性略強(qiáng)。Bland-Altman一致性分析顯示，公式F1與F2檢測(cè)結(jié)果偏倚為-7.22 mmHg，95%的一致性界限為(-17.40,2.97)mmHg。公式F1與F3檢測(cè)結(jié)果偏倚為-0.16 mmHg，95%的一致性界限為(-11.58,11.27)mmHg。二者95%的一致性界限外點(diǎn)數(shù)占1.33%。由此可見，按照公式F3計(jì)算的平均肺動(dòng)脈壓力，與公式F1所測(cè)結(jié)果相對(duì)照，無論在相關(guān)性，還是在一致性上都較公式F2強(qiáng)。而國外學(xué)者[20]的研究亦顯示應(yīng)用公式F1和F3在測(cè)量肺動(dòng)脈高壓患者上無差異。其原因可能如Dabestani所指出，在肺動(dòng)脈加速時(shí)間小于120 ms時(shí)，平均肺動(dòng)脈壓與加速時(shí)間呈線性負(fù)相關(guān)，因此在肺動(dòng)脈加速時(shí)間小于120 ms時(shí)，建議采用公式F3進(jìn)行測(cè)量，而我們的結(jié)果顯示在高原地區(qū)人群中肺動(dòng)脈加速時(shí)間為(111.15±11.38)ms,明顯小于平原地區(qū)的數(shù)值，因此，在高原地區(qū),在無法獲取滿意的三尖瓣反流頻譜時(shí)，應(yīng)用公式F3進(jìn)行肺動(dòng)脈壓力檢測(cè)可能更為恰當(dāng)。

本研究的局限性在于沒有應(yīng)用右心導(dǎo)管技術(shù)這一金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述三種方法進(jìn)行驗(yàn)證，原因是在高原偏遠(yuǎn)地區(qū)這一有創(chuàng)方法無法實(shí)現(xiàn)，但我們對(duì)超聲心動(dòng)圖三種主要經(jīng)驗(yàn)公式在高原上測(cè)量人體平均肺動(dòng)脈壓進(jìn)行了相關(guān)性和一致性的比較，為高原地區(qū)進(jìn)行肺動(dòng)脈壓測(cè)定提供了依據(jù)。