孫曉旭，任獻(xiàn)青，閆永彬，丁櫻，張霞，段鳳陽(yáng)，劉玲玲，蘇杭，蘇素靜，張勇

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000

自世界衛(wèi)生組織于2020年1月宣布新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19) 為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件以來(lái)，COVID-19對(duì)全世界人民的健康造成嚴(yán)重威脅，且具有傳播性強(qiáng)、播散速度快和人群普遍易感的特點(diǎn)[1-2]。中國(guó)境內(nèi)河南、天津、上海等地相繼出現(xiàn)COVID-19變異株德?tīng)査蛫W密克戎，兒童病例明顯增多，社會(huì)危害巨大[3-4]。張伯禮院士指出，奧密克戎相比德?tīng)査魅拘愿鼜?qiáng)，具有傳播快、隱匿性強(qiáng)、穿透力強(qiáng)的特點(diǎn)，奧密克戎變異株感染者的中醫(yī)證候也呈現(xiàn)新的特點(diǎn)[5-6]。中醫(yī)藥治療COVID-19具有一定優(yōu)勢(shì)[7]。為有效應(yīng)對(duì)疫情，河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)建立定點(diǎn)醫(yī)院省級(jí)中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診制度，由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院——安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，進(jìn)行中醫(yī)診治工作，并同步記錄兒童患者的四診信息，開(kāi)展中醫(yī)臨床證候特點(diǎn)的調(diào)查研究，掌握了河南地區(qū)兒童COVID-19奧密克戎變異株的中醫(yī)臨床特征及證候分布規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源2022年1月8日以來(lái)河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的確診為COVID-19奧密克戎變異株的兒童患者，共86例。

1.2 西醫(yī)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[8]中標(biāo)準(zhǔn)和臨床分型，臨床分型為輕型、普通型、重型、危重型。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)符合COVID-19奧密克戎變異株診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡<18歲；監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)無(wú)法配合采集信息者。

1.5 治療方法

1.5.1 調(diào)查表的制定基于《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》方案內(nèi)容，參考國(guó)內(nèi)兒童COVID-19臨床特征的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合一線醫(yī)療救治專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂出“河南兒童新冠肺炎奧密克戎變異株中醫(yī)臨床調(diào)查表”[8]。此調(diào)查表的內(nèi)容主要包括性別、年齡、疫區(qū)接觸史、疫苗接種史等基本信息，發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、乏力、味嗅覺(jué)減退、舌象、脈象等主要臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、中醫(yī)證候、中藥服用等相關(guān)內(nèi)容。

1.5.2 觀察方法采用問(wèn)診與望診相結(jié)合的方法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的隔離區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行采集。由于查看指紋和脈診具有較強(qiáng)的主觀性，且醫(yī)生進(jìn)入隔離病房需戴醫(yī)用橡膠手套和隔離面屏，容易對(duì)脈診和指紋結(jié)果造成干擾。因此，本次觀察內(nèi)容不采集指紋及脈診信息進(jìn)行中醫(yī)辨證。問(wèn)診采用本課題組統(tǒng)一制定的問(wèn)卷，由醫(yī)師進(jìn)入隔離病房逐項(xiàng)進(jìn)行采集。望診除望神色、神態(tài)之外，主要望舌象，采用手機(jī)拍攝患兒舌象圖片，每一份舌象圖片由主診查房醫(yī)師及3名主任中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定舌質(zhì)及舌苔性質(zhì)，以避免個(gè)人判斷的主觀偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床資料分布及中醫(yī)證型、癥狀的分布采用描述性分析；臨床病例證候分型分析采用樣品聚類(lèi)分析，并進(jìn)行證型下的四診指標(biāo)頻數(shù)的描述性分析，利用頻數(shù)進(jìn)行二次歸一，計(jì)算四診指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本次疫情共收治患者486例，兒童COVID-19患兒86例，占17.7%。其中男36例(41.8%)，女50例(58.2%)，男女性別比例為11.39；年齡最小8個(gè)月，最大16歲，平均9歲；本輪疫情首先在高中暴發(fā)，后波及中、小學(xué)及幼兒園；最短潛伏期1 d，最長(zhǎng)潛伏期11 d，中位數(shù)潛伏期6 d。

2.2 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病中位潛伏時(shí)間6(1，11) d；無(wú)癥狀型6例(6.96%)，輕型73例(84.9%)，普通型7例(8.14%)，重型以上0例。

2.3 核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間核酸轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：第1次采用雙采(雙鼻咽和口咽)雙檢[雙試劑：上海伯杰(靈敏度1 000 copy)和深圳達(dá)安(200 copy)，CT值40]。第2次檢測(cè)要求必須兩家醫(yī)院采用不同試劑同時(shí)檢測(cè)為陰性，間隔24 h，兩次陰性。核酸轉(zhuǎn)陰以第1次核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間計(jì)算。核酸1周內(nèi)轉(zhuǎn)陰(12例14.11%)；2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰(39例，45.88%)；3周內(nèi)轉(zhuǎn)陰(16例，18.82%)；4周以上(18例，21.17%)。

2.4 主要臨床癥狀分布情況采用描述性分析方法，結(jié)果顯示，COVID-19患兒以呼吸道癥狀為主，消化系統(tǒng)癥狀不明顯，主要臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、有痰、流涕、鼻塞、納差為主，見(jiàn)表1。

表1 86例COVID-19患兒主要臨床癥狀分布 例

2.5 中醫(yī)證候分布情況采用樣品聚類(lèi)法進(jìn)行證候分析，參照中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)中醫(yī)專(zhuān)家組論證后確定中醫(yī)證型。結(jié)果顯示：臨床證候可見(jiàn)風(fēng)熱襲表證、風(fēng)寒束表證、風(fēng)燥犯表證和痰熱蘊(yùn)肺證，其中以風(fēng)熱襲表證最為常見(jiàn)，其次為風(fēng)寒束表證，見(jiàn)表2。

表2 86例COVID-19患兒主要中醫(yī)證型分布 例(%)

2.6 中醫(yī)證候四診要點(diǎn)分析利用頻率進(jìn)行二次歸一統(tǒng)計(jì)不同證候的四診指標(biāo)權(quán)重，取權(quán)重位數(shù) 3～9之間的癥狀和舌脈象作為診斷該證候的四診要點(diǎn)，見(jiàn)表3。

表3 86例COVID-19患兒主要臨床癥狀特點(diǎn)

2.7 中醫(yī)證候傳遍特點(diǎn)采用描述性分析方法，結(jié)果顯示，兒童COVID-19患兒中醫(yī)證候傳變、兼夾及傷陰特點(diǎn)見(jiàn)表4。

表4 86例COVID-19患兒中醫(yī)證候傳遍特點(diǎn) 例(%)

3 討論

河南省COVID-19確診病例以往以成人確診為主，此次突然出現(xiàn)規(guī)模較大、區(qū)域較為集中的兒童感染確診病例，河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)高度重視，第一時(shí)間建立定點(diǎn)醫(yī)院省級(jí)中醫(yī)專(zhuān)家會(huì)診制度。基于國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三至第八版，結(jié)合回顧C(jī)OVID-19臨床特征相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢(xún)醫(yī)療救治專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)制訂“河南兒童新冠肺炎奧密克戎變異株中醫(yī)臨床調(diào)查表”。通過(guò)對(duì)86例COVID-19患兒進(jìn)行臨床調(diào)查，河南兒童COVID-19奧密克戎變異株患兒的中醫(yī)臨床特征及證候分布規(guī)律，為進(jìn)一步優(yōu)化河南兒童COVID-19奧密克戎變異株中醫(yī)辨證診療方案提供依據(jù)。

COVID-19是人體感受新型冠狀病毒時(shí)邪所致的外感熱病，屬于中醫(yī)“疫病”范疇[9-10]?！端貑?wèn)·刺法論》載：“五疫之至，皆相梁易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”即凡五疫(肺、肝、腎、脾、心)均可被疫毒感染，不管大人小人都可以被感染，感染后的患者癥狀都很類(lèi)似。清代吳又可在《溫疫論》中提出“一病自有一氣”“一氣自成一病”，指出每種傳染病皆有其特異性病原體，相同的病原體致病患臨床癥狀具有相似性。戾(癘)氣性質(zhì)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥[11-12]。新冠病毒雖為致病“癘氣”，因其變異株不同而出現(xiàn)不同的臨床癥狀，應(yīng)審證求因，病證結(jié)合，方能精準(zhǔn)辨治。本次河南兒童COVID-19病因?yàn)橥飧酗L(fēng)邪束肺，風(fēng)邪合六淫傷人，先襲其表，由表入里?！稖?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”可?jiàn)六淫合邪致病，故臨證可見(jiàn)風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證等證型。本次兒童COVID-19核心病機(jī)為風(fēng)熱、風(fēng)熱、風(fēng)燥邪氣侵襲肺衛(wèi)，其中以風(fēng)熱束肺為主，臨床癥狀以上焦肺衛(wèi)癥狀：咳嗽，鼻塞癥狀最為突出，中焦脾胃癥狀：惡心、嘔吐、飲食欠佳癥狀相對(duì)較輕。中醫(yī)辨證及證候傳變規(guī)律：風(fēng)熱襲表為主，部分風(fēng)寒多化熱，以順傳氣分為主要傳變順序，少數(shù)患兒后期出現(xiàn)耗傷氣陰癥狀。治療方面則以祛邪同時(shí)給予扶正。同時(shí)，兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，尤其是早期、輕癥組方主要以祛邪扶正為主要治療原則。風(fēng)寒束表證治以益氣解表為原則，方選參蘇飲加減；風(fēng)熱襲表證以辛涼透表，清熱解毒為原則，方選銀翹散加減；風(fēng)燥犯表證治以清宣溫燥，潤(rùn)肺止咳為原則，方選桑杏湯加減；痰熱蘊(yùn)肺證治以辛涼宣泄，清肺化痰為則，方選麻杏石甘湯加減。經(jīng)治療，所有患兒臨床癥狀消失，核酸全部轉(zhuǎn)陰。

本研究存在以下不足：①時(shí)間局限。研究確診患兒的時(shí)間為2022年1月至2月確診的COVID-19奧密克戎株感染患兒，中醫(yī)證候局限于冬春交替季節(jié)，未能反映出其他季節(jié)的證候規(guī)律。②地域性局限。研究地區(qū)以河南安陽(yáng)地區(qū)的COVID-19確診病例為主，因其他地區(qū)無(wú)COVID-19奧密克戎株感染患兒，故未有河南其他地區(qū)確診病例入組。因臨床研究人力、經(jīng)費(fèi)等限制，本研究未能打破以上局限，加上橫斷面調(diào)查的數(shù)據(jù)質(zhì)量可能存在偏倚，其結(jié)果可能與實(shí)際存在一些偏差，有待于進(jìn)一步深入研究。