任毅，于冬冬

1.鄭州市中醫(yī)院疼痛科，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046

隨著生活方式的改變，頸椎病的發(fā)病率逐年增加，其發(fā)病年齡較以往年輕化[1-2]。神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)起病緩慢，是最常見(jiàn)的頸椎病類(lèi)型，患者常伴頸部疼痛、發(fā)僵等[3]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸在減輕CSR癥狀方面效果顯著[4-5]。針灸作為當(dāng)前臨床治療CSR的常用策略，臨床療效除了受針灸效應(yīng)復(fù)雜性、CSR患者個(gè)體差異等影響外，還存在其他有效因素和危險(xiǎn)因素，故有必要探討針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素。列線圖是基于多因素回歸分析篩選出的多項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)而構(gòu)建的可視化預(yù)測(cè)模型，可個(gè)體化預(yù)測(cè)某臨床結(jié)局[6]。如能構(gòu)建針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后影響的列線圖預(yù)測(cè)模型，將為針灸改善CSR患者臨床預(yù)后提供文獻(xiàn)參考。然而，在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域缺乏預(yù)測(cè)模型研究，迄今為止尚未有學(xué)者構(gòu)建出針灸治療CSR臨床預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型。本研究使用最小絕對(duì)收縮和選擇算子(least absolute shrinkage and selection operator，LASSO)-Cox回歸篩選針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素，探索性構(gòu)建針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后影響的列線圖預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選取2020年1月至2021年12月在鄭州市中醫(yī)院接受針灸治療的CSR患者150例。

1.2 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均在本院接受針灸治療；③言語(yǔ)能力正常；④心、肺等重要臟器功能正常；⑤簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似或確診頸椎及椎管內(nèi)腫瘤，或合并其他惡性腫瘤；②存在出血傾向；③針灸部位存在皮膚損傷，或患皮膚病；④患精神疾??；⑤未完成28 d針灸治療；⑥脊柱損傷；⑦其他類(lèi)型頸椎病，或診斷為混合型頸椎病。

1.3 方法

1.3.1 收集資料年齡、病程、田中靖久頸椎病量表評(píng)分、影像學(xué)測(cè)量結(jié)果、性別、學(xué)歷、有無(wú)頸部外傷、睡眠時(shí)間、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、工作性質(zhì)、是否長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、是否首次接受針灸療法、針灸頻次、有無(wú)出現(xiàn)針灸不良反應(yīng)。

1.3.2 構(gòu)建LASSO-Cox模型先采用LASSO回歸篩選潛在預(yù)測(cè)因素(LASSO回歸系數(shù)未壓縮至零)，采用Kaplan-Meier法繪制篩選出的潛在預(yù)測(cè)因素中CSR患者針灸治療起效時(shí)間的生存曲線，篩選出的預(yù)測(cè)因素為自變量，臨床預(yù)后(針灸治療CSR是否有效)為因變量，時(shí)間變量為隨訪時(shí)間(針灸治療起效時(shí)間)，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用LASSO-Cox篩選影響針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素；將篩選出的影響因素導(dǎo)入R 3.6.3軟件與rms程序包，構(gòu)建基于LASSO-Cox模型的針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后影響的列線圖預(yù)測(cè)模型；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線、校準(zhǔn)曲線及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估列線圖模型的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料有效組與無(wú)效組在年齡、病程、田中靖久頸椎病量表評(píng)分、影像學(xué)測(cè)量結(jié)果、性別、有無(wú)頸部外傷、睡眠時(shí)間、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在學(xué)歷、工作性質(zhì)、是否長(zhǎng)時(shí)間使用手機(jī)、是否首次接受針灸療法、有無(wú)出現(xiàn)針灸不良反應(yīng)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 LASSO回歸結(jié)果考慮到表1中13個(gè)潛在影響因素間可能相關(guān)，且本研究選取的接受針灸治療的CSR樣本量有限(僅150例)，故使用LASSO回歸篩選影響因素，經(jīng)降維處理，從13個(gè)潛在影響因素中共篩選出4個(gè)非零特征：病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次。

表1 一般資料 例(%)

4個(gè)非零特征的CSR患者針灸治療起效時(shí)間的生存曲線(圖1)，病程≤6個(gè)月的CSR患者、伏案工作時(shí)間≤8 h的CSR患者、體育鍛煉次數(shù)≥5次/周的CSR患者、針灸頻次為隔日1次的CSR患者有效率高，針灸治療起效快。

注：A：病程；B：伏案工作時(shí)間；C：體育鍛煉次數(shù)；D：針灸頻次

2.3 多因素Cox回歸分析結(jié)果以針灸治療CSR是否有效(有效=1，無(wú)效=0)為因變量，LASSO回歸模型篩選出的4個(gè)非零特征(病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次)為自變量，構(gòu)建多因素Cox回歸模型。結(jié)果提示，病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次為針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型將Cox回歸模型篩選出的4個(gè)變量(病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次)作為預(yù)測(cè)因素，針灸治療CSR是否有效(有效=1，無(wú)效=0)為臨床結(jié)局，構(gòu)建基于LASSO-Cox的針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后影響的列線圖預(yù)測(cè)模型。見(jiàn)圖2。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 預(yù)測(cè)性能繪制ROC曲線、校準(zhǔn)曲線以及進(jìn)行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.818(95%CI=0.747～0.888)(圖3)，曲線斜率接近1(圖4)，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.146，P=0.631。

圖3 ROC曲線

圖4 校準(zhǔn)曲線

3 討論

CSR歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”等范疇，病位在頸、項(xiàng)。結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論“藥之不及，針之不到，必須灸之”(見(jiàn)《醫(yī)學(xué)入門(mén)》)“痹病走注疼痛……于痛處灸五十壯”(見(jiàn)《扁鵲心書(shū)》)等可見(jiàn)，針灸治療痹證療效肯定。針灸是使用較廣泛的中醫(yī)外治法，在治療CSR方面有較多研究，多篇文獻(xiàn)均報(bào)道針灸治療CSR療效顯著[8-10]?？紤]到針灸治療CSR的效果受較多因素影響，有必要探索針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素。本研究以CSR患者臨床療效作為結(jié)局，使用LASSO-Cox回歸篩選針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素，旨在揭示針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素，與此同時(shí)進(jìn)行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次與針灸效果存在關(guān)聯(lián)。

LASSO-Cox分析結(jié)果表明，病程≤6個(gè)月、伏案工作時(shí)間≤8 h、體育鍛煉次數(shù)≥5次/周、針灸頻次隔日1次均是針灸治療CSR效果肯定的正相關(guān)因素。CSR患者病程越長(zhǎng)，針灸效果越差。此結(jié)論與李靈杰[11]研究存在一致性，針灸治療頸椎病的臨床療效與病程存在相關(guān)性。提示CSR患者宜盡早接受治療。社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視頸椎病知識(shí)科普，促進(jìn)患者對(duì)CSR知識(shí)、防治知識(shí)的認(rèn)知，以盡早診治。長(zhǎng)期伏案不可避免引起頸椎慢性勞損，發(fā)生骨質(zhì)退行性改變[12]。對(duì)CSR患者而言，其治療期間或治療后依舊長(zhǎng)期伏案，不注重頸椎保健，勢(shì)必造成頸椎部位發(fā)生一系列病理改變(比如改變頸椎生理曲度)，加重CSR癥狀嚴(yán)重程度，相應(yīng)地降低針灸治療效果。提示長(zhǎng)期伏案工作的人群要重視頸椎保健。陰濤等[13]研究表明，科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善頸椎不適。王強(qiáng)等[14]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練能維持頸椎穩(wěn)定，促進(jìn)頸部血液循環(huán)?，F(xiàn)有研究關(guān)于針灸頻次的研究較少，且不同病癥的針灸頻次缺乏具體的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，臨床中針灸頻次相對(duì)隨意，通常情況下以醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)、患者主觀感受等為依據(jù)，對(duì)臨床療效產(chǎn)生一定影響[15-17]。中醫(yī)學(xué)理論“人迎一盛，瀉足少陽(yáng)而補(bǔ)足厥陰……二瀉一補(bǔ)，日一取之，必切而驗(yàn)之，蹤取之上，氣和乃止。”(見(jiàn)《靈樞·終始》)支持針灸頻次“1日1次”，中醫(yī)學(xué)理論“邪客于五臟之間，其病也……脈引而痛，時(shí)來(lái)時(shí)止，視其病脈，繆刺之……于手足爪甲上，視其脈，出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已”(見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》)支持針灸頻次“2日1次”。中醫(yī)學(xué)理論“病風(fēng)且寒且熱，炅汗出，一日數(shù)過(guò)，先刺諸分理絡(luò)脈……汗出且寒且熱，三日一刺，百日而已”(出自《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》)支持針灸頻次“3日1次”[18-20]。本研究中針灸治療CSR針灸頻次“隔日1次”療效較好，分析原因可能是，針灸頻次“隔日1次”較“隔兩天1次”更有助于蓄積針刺效應(yīng)，自然能促進(jìn)治療效果提升，CSR病情恢復(fù)[21]。提示在臨床實(shí)踐中，針灸治病的最佳頻次需靈活應(yīng)用，除了考慮疾病本身外，還要綜合患者年齡、身體素質(zhì)等因素[22]。

本研究使用LASSO-Cox模型篩選針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素(包括病程、伏案工作時(shí)間、體育鍛煉次數(shù)、針灸頻次等)，以此為基礎(chǔ)，用R軟件(R3.6.3版)構(gòu)建預(yù)測(cè)針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的列線圖預(yù)測(cè)模型，以便醫(yī)患雙方能快速估算CSR患者針灸治療的臨床預(yù)后。運(yùn)用ROC曲線、校準(zhǔn)曲線等對(duì)本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型予以驗(yàn)證，結(jié)果顯示其具有較好的預(yù)測(cè)能力[23-24]。

綜上所述，使用LASSO-Cox回歸篩選針灸治療對(duì)CSR臨床預(yù)后的影響因素，以此為基礎(chǔ)初步構(gòu)建了列線圖模型，具有較好的預(yù)測(cè)效能。