尹羅娟，余靜，謝先敏，謝心軍，唐慶妮

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis，KOA)是膝關(guān)節(jié)退變相關(guān)的常見(jiàn)疾病，同時(shí)也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙和殘疾的主要疾病之一[1]。在全球范圍內(nèi)，KOA 是導(dǎo)致殘疾的重要原因，影響了全球約3.8%人群[2]。目前針對(duì)0～3級(jí)KOA患者，臨床常規(guī)西藥治療，但效果往往達(dá)不到預(yù)期目的[3]。該病屬中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹[4]。”由此可見(jiàn)，痹證與風(fēng)寒濕三邪密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·針灸》曰：“凡病，藥之不及，針之不到，必須灸之[5]。”故灸法也被廣泛用于風(fēng)寒濕型膝痹的治療。

據(jù)資料表明，灸法起源于原始社會(huì)的舊石器時(shí)代[6]。漢代的《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》為我國(guó)最早的灸法專著。艾灸是傳統(tǒng)灸法的一種方式，廣泛用于治療各種病癥，不僅被《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》推薦[7]，同時(shí)也得到《美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南》認(rèn)可[8]。但隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)艾灸中的直接灸痛楚較大，且易導(dǎo)致皮膚留下?lián)p傷，常用的盒灸也因高度不能隨意調(diào)節(jié)，溫度無(wú)法準(zhǔn)確把控、氣機(jī)流動(dòng)不暢而降低治療效果[9]。在這種情況下，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試在傳統(tǒng)旋灸及隔物灸的基礎(chǔ)上結(jié)合太極理法及中藥作用的艾灸手法創(chuàng)新出太極旋灸新技術(shù)，取太極之形氣神，行懸灸之理法并用于膝痹患者中，同時(shí)借助計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中對(duì)公共政策或項(xiàng)目實(shí)施效果的定量評(píng)估，減少不可觀測(cè)因素所導(dǎo)致的異質(zhì)性偏差的雙重差分(differences-in-differences，DID)模型分析太極旋灸對(duì)膝痹患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的膝痹患者58例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為普通艾灸組和太極旋灸組各29例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨擦音，晨僵時(shí)間小于30 min，X線片示膝關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)。②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)寒濕痹證[11]，以關(guān)節(jié)腫脹疼痛、痛有定處等為主癥；以晨僵、屈伸不利、遇寒則痛劇、畏寒怕冷等為次證；舌淡、苔薄白、脈緊或沉緊。③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有骨折、關(guān)節(jié)脫位者；②非膝骨性關(guān)節(jié)炎而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者；③合并類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④入組前兩周接受過(guò)非甾體抗炎藥、激素等治療。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療給予美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)；H20051237；每片7.5 mg)口服，每次7.5 mg，每天1次。指導(dǎo)患者建立合理的生活方式，進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)等。

1.4.2 普通艾灸組艾條為湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院所制二年陳艾(規(guī)格：長(zhǎng)15 cm，直徑4 cm)，用相應(yīng)介質(zhì)調(diào)和羌活、獨(dú)活、川芎、細(xì)辛，捏成藥餅。選穴：取患側(cè)鶴頂穴、內(nèi)外膝眼穴為主穴，配雙側(cè)犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里。手法：①隔物灸：取仰臥位，醫(yī)者先將艾條做成數(shù)壯艾炷，在患側(cè)鶴頂穴、內(nèi)外膝眼的主穴貼上藥餅，中間以針刺數(shù)孔，再將點(diǎn)燃的艾炷放在藥餅上，灸5～7壯，以皮膚紅潤(rùn)不起泡為度。②直接灸：高于配穴雙側(cè)犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里的俞穴皮膚表面2～3 cm，先溫和灸30 s溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸30 s激發(fā)經(jīng)氣、發(fā)動(dòng)感傳、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)。灸療至感傳消失、皮膚灼熱為止，每次40～60 min，1次·d-1，療程為1周。

1.4.3 太極旋灸組選穴：取患側(cè)鶴頂穴、內(nèi)外膝眼穴為主穴，配雙側(cè)犢鼻、陽(yáng)陵泉、足三里。手法：取仰臥位，將藥餅覆蓋于患側(cè)鶴頂穴、內(nèi)外膝眼穴處，旋灸者站渾圓樁姿，一手持點(diǎn)燃之艾條，行太極云手之式，含胸拔背，沉肩墜肘，氣沉丹田，發(fā)力時(shí)其根在腳，主宰于腰，行氣于手臂及腕，總需完整一氣，在兩手之間，于左右前后上下方位，摶轉(zhuǎn)一個(gè)太極火球，聚而不散，凝而不滯。手法及呼吸配合：①?gòu)年幰?yáng)：取洛書(shū)右旋之意，由低至高、由點(diǎn)至面螺旋式逆時(shí)針旋灸，產(chǎn)生向上向外的力，配合吸長(zhǎng)呼短式呼吸，以助體內(nèi)陰邪之氣排出。②從陽(yáng)引陰：取河圖右旋之意，由高至低、由面至點(diǎn)順時(shí)針螺旋式旋灸，產(chǎn)生向下向內(nèi)的力，配合吸短呼長(zhǎng)式呼吸，以助艾陽(yáng)之氣進(jìn)入。③陰陽(yáng)互生：取太極圖中正弦波曲線“S”形手法，自上而下或由下而上，有始有終，平面順逆同速，配合順腹式呼吸，以取溫經(jīng)通絡(luò)之效。④陰平陽(yáng)秘：取伏羲女?huà)z交尾圖之形手法，首尾銜接，如環(huán)無(wú)端，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，配合逆腹式呼吸，以取溫養(yǎng)深層臟腑之效。⑤陰陽(yáng)合一：雙方凝神靜氣，定位不動(dòng)，配合平靜勻速呼吸，取道法自然，無(wú)為而灸之意，以奏養(yǎng)神安心之效。灸療至感傳消失、皮膚灼熱為止，每次40～60 min，1次·d-1，療程為1周。

兩組均隨訪觀察6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，將冷痛重著、屈伸不利、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹主要癥狀體征按病情輕重分別計(jì)0分、1分、2分、4分，得分越高癥狀越重。

1.5.2 炎癥因子治療前后抽取膝關(guān)節(jié)液 1.5 mL，注入硅化試管中，置于-20 ℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)水平。

1.5.3 疼痛程度治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3 個(gè)月、治療后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[13]評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，得分越高疼痛越重。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分于治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月、治療后3 個(gè)月、治療后6個(gè)月采用紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score，HSS)評(píng)分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個(gè)維度，分值為0～100分[14]，評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高，說(shuō)明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.6 隨訪出院后通過(guò)門(mén)診、電話、微信等方式隨訪觀察6個(gè)月，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，隨訪6個(gè)月，無(wú)1例失訪，所有患者均獲得隨訪。

1.7 質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，審查和修訂研究方案，相關(guān)人員均需參加培訓(xùn)，以保證臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用平行雙錄入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，太極旋灸組關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、冷痛重著中醫(yī)證候積分均顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較太極旋灸組治療后IL-1β、IL-17水平顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，太極旋灸組VAS評(píng)分顯著低于普通艾灸組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 分)

2.4 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能比較兩組患者治療前HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月太極旋灸組HSS評(píng)分顯著高于普通艾灸組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能比較 分)

2.5 不同治療方法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能影響的DID模型分析DID模型顯示，治療后，患者膝關(guān)節(jié)功能HHS評(píng)分上升109.05%(P<0.05)，治療方式與總體治療效果呈正效應(yīng)，時(shí)間越長(zhǎng)，HHS評(píng)分越高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 不同治療方法對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能影響的估計(jì)結(jié)果

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA是在力學(xué)、生物學(xué)因素的共同作用下，軟骨下骨、細(xì)胞和胞外基質(zhì)等合成失衡而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病[15]。隨著病情的發(fā)展，骨贅的形成可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，這不僅影響患者正常生活，同時(shí)也增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床關(guān)于改善 KOA 癥狀的最佳治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療是選擇鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥來(lái)緩解 KOA 患者的癥狀[16]。除此之外，作為輔助療法或替代療法，灸法已成為治療KOA的有利選擇，且在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[17-18]?！侗静菥V目》曰：“艾葉取太陽(yáng)真火，可以回垂絕元陽(yáng)……灸之則透諸經(jīng)，而治百病邪，起沉疴之人為康泰，其功之大矣?！倍诖诉^(guò)程中，不同灸法可產(chǎn)生不同的療效。太極旋灸是在傳統(tǒng)灸法基礎(chǔ)上結(jié)合太極理法的技術(shù)，用陰陽(yáng)氣化之手法將艾的熱力和藥力傳導(dǎo)給被灸者，在扶陽(yáng)的同時(shí)更注意氣機(jī)的調(diào)暢，于順逆、陰陽(yáng)之間刺激機(jī)體，適用于寒濕痹阻、經(jīng)絡(luò)不通之證，將其用于膝痹患者中，以期探索出治療KOA更有效的灸療方案。

王莉紅[19]發(fā)現(xiàn)，艾灸能下調(diào)風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛，提高療效。顧利軍等[20]也證實(shí)，灸法可提高風(fēng)寒濕痹型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效。楊蘭[21]認(rèn)為，治療KOA應(yīng)注重氣機(jī)的調(diào)暢，并運(yùn)用子午流注納子法針灸治療，通過(guò)“補(bǔ)腎氣”，調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息三調(diào)合一，以提高患者整體健康水平。崔光豪等[22]將太極八卦和易經(jīng)理論為基礎(chǔ)的太極六合針?lè)ㄓ糜陬i源性眩暈患者中，將人體劃分出三層太極八卦，輔以十二正經(jīng)和奇經(jīng)八脈，從多角度行針，臨床效果顯著。這些都強(qiáng)調(diào)天人合一的觀念，也為太極旋灸治療KOA提供了一定的理論依據(jù)。本研究中，太極旋灸組治療后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、冷痛重著等中醫(yī)證候積分均低于同期普通艾灸組，說(shuō)明太極旋灸在改善臨床癥狀方面優(yōu)勢(shì)更為顯著。太極旋灸相對(duì)于傳統(tǒng)一對(duì)一施灸，可同時(shí)操作多個(gè)穴位，可加強(qiáng)灸感產(chǎn)生，充分發(fā)揮艾灸散寒除濕，溫通經(jīng)絡(luò)的作用。同時(shí)結(jié)合氣功方法，在施灸過(guò)程中，施灸者和被施灸者達(dá)到“太極狀態(tài)”，運(yùn)用呼吸法催動(dòng)灸感迅速產(chǎn)生，以達(dá)到“氣至病所”的境界，產(chǎn)生“氣速至而速效”的效果，以改善臨床癥狀。

KOA患者在早期風(fēng)寒濕邪初襲膝關(guān)節(jié)時(shí)，起病隱匿，以膝關(guān)節(jié)酸楚僵疼，遇寒時(shí)誘發(fā)、遇熱好轉(zhuǎn)等為主要表現(xiàn)[23]。此期風(fēng)寒濕邪痹阻局部經(jīng)脈，使氣血不通，痛有定處，反復(fù)纏綿。經(jīng)脈氣血久之不通，筋骨失養(yǎng)，使痛有定處，至中后期局部缺乏氣血濡養(yǎng)，則久走、久行后疼痛，即“不榮則痛”。長(zhǎng)此以往，如此“不通”與“不榮”互為因果，形成惡性循環(huán)，使疼痛貫穿整個(gè)疾病過(guò)程。另外，關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下硬化等為KOA病理特點(diǎn)，IL-1β、IL-17水平與KOA上述病理過(guò)程均密切相關(guān)，長(zhǎng)期炎癥因子水平也會(huì)加重疼痛程度，兩者相互影響。在肱骨外上髁炎[24]、肩周炎[25]中，太極六合針?lè)ㄒ园素越?jīng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)為樞紐，以人體三層太極八卦為落腳點(diǎn)，通過(guò)“四步通調(diào)”技法行針，使人體的內(nèi)、中、外八卦之氣全面貫通。謝雯等[26]以子午流注針?lè)▽⒉煌瑫r(shí)間段人體氣血運(yùn)行情況同針刺療法有機(jī)地相結(jié)合，更加理想地疏通經(jīng)絡(luò)，下調(diào)炎癥因子水平，改善坐骨神經(jīng)痛患者疼痛情況。這充分說(shuō)明，氣一元論在緩解疼痛中的重要作用。太極旋灸正是以氣一元為理論依據(jù)，同時(shí)考慮到人體皮膚本身是一個(gè)半透明，既能透進(jìn)有效成分，也能排出代謝產(chǎn)物，將艾灸中的有效成分在局部積聚，形成特定的良性“太極”環(huán)境的灸法。本研究發(fā)現(xiàn)，太極旋灸組治療后 IL-1β、IL-17水平低于同期普通艾灸組，且治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分低于同期普通艾灸組，即在治療初期太極旋灸法就可表現(xiàn)出較為明顯的緩解疼痛、下調(diào)炎癥因子水平的作用，此法在扶陽(yáng)的同時(shí)，更注重氣機(jī)的調(diào)暢，祛風(fēng)除濕、溫通散寒有關(guān)。

一般情況下，膝痹患者初期膝關(guān)節(jié)屈伸不利程度相對(duì)較輕，但隨著病情的加重，關(guān)節(jié)屈曲角度逐漸縮小，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直，高度攣縮。這種情況多與風(fēng)寒濕侵襲筋骨澀滯、局部瘀血阻滯，筋絡(luò)粘連所致。與此同時(shí)，風(fēng)寒濕之邪損傷于肌表，久之入里，困阻脾胃，濕困脾陽(yáng)，致津液輸布失常，內(nèi)生痰濕，水濕停聚關(guān)節(jié)而至腫脹，進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)功能。本研究中，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月太極旋灸組HSS評(píng)分高于同期普通艾灸組，說(shuō)明太極旋灸在改善膝關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。太極屬于氣功功法之一[27]，以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)作為指導(dǎo)，并可運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論解釋其產(chǎn)生的現(xiàn)象。本研究在艾灸的基礎(chǔ)上施以氣功中的太極手法，從陰引陽(yáng)產(chǎn)生向上向外之力，以助體內(nèi)陰邪之氣排出；取河圖右旋之意由陽(yáng)引陰以助艾陽(yáng)之氣進(jìn)入；取太極圖中正弦波曲線手法和伏羲女?huà)z交尾圖手法施灸，能將艾灸產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?、光輻射及艾草的藥物作用，使腫脹的膝關(guān)節(jié)局部微血管擴(kuò)張，加快血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)其炎性滲出物等病理產(chǎn)物的吸收、消散，以改善膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，可達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)，溫養(yǎng)深層臟腑之效。且本研究采用DID模型將“前后差異”和“有無(wú)差異”有效結(jié)合，能有效減少研究對(duì)象干預(yù)期間有可能受到其他因素的影響，結(jié)果顯示，太極旋灸法在膝關(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于普通艾灸。

綜上所述，太極旋灸療法能下調(diào)膝痹患者炎癥因子水平，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀。本研究因時(shí)間限制、研究條件的局限，并未長(zhǎng)期觀察患者療效，無(wú)法確定其遠(yuǎn)期療效。同時(shí)未能對(duì)風(fēng)寒濕痹中行痹、痛痹、著痹分別進(jìn)行療效對(duì)比分析，希望今后可以進(jìn)行大范圍、長(zhǎng)時(shí)間的研究，以求課題結(jié)論更具有說(shuō)服力。