黃雅瑩 羅昊 黃俊祥 宋興榮 譚永紅 李碧蓮

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉與圍術(shù)期科（廣州 510120）

經(jīng)鼻給予右美托咪定因鎮(zhèn)靜效果明確、起效快、副作用小等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于3 歲以下小兒經(jīng)胸超聲心動圖檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜治療［1］。然而，既往的研究多從體動評分、行為評分和美國密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜（The University of Michigan Sedation Scale，UMSS）評分數(shù)據(jù)主觀評估其鎮(zhèn)靜效果，少有客觀監(jiān)測方面的定量評估研究［2］。IoC-View 意識指數(shù)（index of consciousness，IoC）監(jiān)測儀是一種新型麻醉深度監(jiān)測技術(shù)。其依靠表皮電極收集EEG 信號，運用符號動力學(xué)等方法計算獲得IoC 值，可客觀地反映患者意識水平［3］。具體分為監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜程度的IoC1 和監(jiān)測鎮(zhèn)痛程度的IoC2［4-5］。研究［6］表明，IoC1 用于監(jiān)測一定范圍內(nèi)的鎮(zhèn)靜深度有較高的可靠性，可準(zhǔn)確監(jiān)測硬膜外麻醉期間右美托咪定鎮(zhèn)靜水平，且與腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和Narcotrend 麻醉深度指數(shù)（narcotrend index，NI）具有良好的相關(guān)［7-10］。然而，目前還尚未發(fā)現(xiàn)IoC 用于預(yù)測嬰幼兒右美托咪定鎮(zhèn)靜深度的有效性報道，因此，本研究擬采用IoC 監(jiān)測評估經(jīng)鼻給予右美托咪定在嬰幼兒經(jīng)胸超聲心動圖檢查術(shù)鎮(zhèn)靜深度的準(zhǔn)確性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2018080101），已在中國臨床研究注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-1800017920），并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。選擇2021-2022年擬行經(jīng)胸超聲心動圖檢查術(shù)需要鎮(zhèn)靜治療的先天性心臟病患兒254 例，性別不限，年齡3～36 個月，體質(zhì)量5～20 kg，ASA Ⅱ或Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、右美托咪定過敏史、心律失常，智能缺陷，困難氣道等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患兒不配合、無法監(jiān)測IoC 值、鎮(zhèn)靜后失訪。根據(jù)鼻內(nèi)給予不同劑量的右美托咪定采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組：經(jīng)鼻給予右美托咪定組3 μg/kg（A 組，n= 127）和經(jīng)鼻給予右美托咪定組4 μg/kg（B 組，n= 127）。其中A 組男66 例，女61例，年齡（15.8±7.4）個月，體質(zhì)量（9.7±2.2）kg，B 組男76 例，女51 例，年齡（15.8 ± 8.6）個月，體質(zhì)量（10.2±2.2）kg。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 所有患兒均無鎮(zhèn)靜前用藥，鎮(zhèn)靜前常規(guī)禁食禁飲2 h 以上。麻醉醫(yī)師進行鎮(zhèn)靜前評估，記錄患兒一般資料、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。A 組：雙側(cè)鼻孔經(jīng)霧化器（MAD NasalTM，Teleflex Incorporated，USA）給予右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）3 μg/kg，每側(cè)鼻孔給予1/2 劑量。B 組：右美托咪定4 μg/kg 給藥，方法同A 組。兩組患兒均進行IoC 監(jiān)測，分別于前額正中（靠發(fā)際）、前額左側(cè)尾部眉骨及同側(cè)顴骨位置連接IoC-View 麻醉意識水平監(jiān)測儀（Morpheus Medical 公司，西班牙）的紅色、黃色及綠色電極。電極區(qū)采用生理鹽水脫酯，各導(dǎo)聯(lián)點阻抗<4 kΩ，每間隔15 s IoC 數(shù)值自動記錄于監(jiān)測儀中。鎮(zhèn)靜失敗的患兒口服10%水合氯醛30～50 mg/kg 作為補救措施，完成經(jīng)胸超聲心動圖檢查術(shù)。當(dāng)患兒Aldrete 改良評分≥9 分時即可離院［11］。

1.3 觀察指標(biāo) 給予右美托咪定后每5 min 記錄血壓、心率、血氧飽和度、UMSS 鎮(zhèn)靜評分，同時記錄經(jīng)鼻給藥時的行為評分及檢查時的體動評分。并記錄鎮(zhèn)靜前（T0）、檢查前（T1）、檢查中（T2）、檢查后（T3）、及出室時（T4）的IoC 值（每個時點記錄3 組數(shù)據(jù)，取其平均值）。UMSS 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)［12］：0 分，清醒/警覺；1 分，淺鎮(zhèn)靜：疲乏/欲睡，但對言語或聲音刺激有反映；2 分，中度鎮(zhèn)靜：入睡，但對輕微的刺激有反應(yīng)，輕觸或簡單指令易喚醒；3 分，深度鎮(zhèn)靜：深睡眠，只對明顯刺激有反應(yīng)；4 分，不能喚醒。行為評分標(biāo)準(zhǔn)：1 分，平靜，合作；2 分，焦慮但能被安慰；3 分，焦慮但不能被安慰；4 分，哭鬧。體動評分標(biāo)準(zhǔn)：1 分，沒有體動；2 分，無意識輕微體動；3 分，無意識明顯體動；4 分，有意識體動。評分由同一位資深麻醉科醫(yī)師獨立完成，保證了評分水平的可靠性。此外，記錄鎮(zhèn)靜起效時間、等候時間、維持時間、蘇醒時間（檢查結(jié)束后患兒能被喚醒的時間）、離院時間。記錄給予右美托咪定后24 h內(nèi)不良反應(yīng)（包括心動過緩、低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐、呼吸抑制、煩躁不安、過度活躍、動作失衡和過敏反應(yīng)）的發(fā)生情況和患兒恢復(fù)正?；顒樱軌蚋?zhèn)靜前一樣的吃飯，走路，活動，玩耍及說話）的時間。起效時間定義為鎮(zhèn)靜給藥到UMSS評分≥2 分的時間。用藥30 min 內(nèi)患兒UMSS 評分≥2分并完成超聲心動圖檢查視為鎮(zhèn)靜成功。

1.4 樣本量估算 本研究為隨機對照試驗，以鎮(zhèn)靜成功率為主要結(jié)局指標(biāo)，參照預(yù)試驗結(jié)果假設(shè)兩組相關(guān)系數(shù)為0.2，在80%的檢驗效能和雙側(cè)0.05限制性水準(zhǔn)下，采用PASS 軟件估算樣本量，計算每組需要112 例。假設(shè)退出率為10%，則至少需要125 例患兒。因此本試驗最終每組納入127 例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，UMSS 評分、檢查時體動評分及行為評分與IoC值的相關(guān)性采用Spearman 等級相關(guān)分析。繪制ROC 曲線計算AUC，根據(jù)約登指數(shù)確定最佳截斷值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜情況比較 與A 組比較，B 組鎮(zhèn)靜成功率顯著提高（P< 0.05）。兩組患兒經(jīng)鼻用藥時的行為評分，檢查時的體動評分，檢查維持時間，等候時間，起效時間，蘇醒時間，恢復(fù)時間、離院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒鎮(zhèn)靜情況的比較Tab.1 Comparison of sedation between the two groups 例（%）

2.2 相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果表明，IoC 值與UMSS 評分呈顯著負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r= -0.792（P<0.01）。IoC值與行為評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r= 0.429（P< 0.01）。IoC 值與檢查時體動評分相關(guān)系數(shù)r=0.053，無相關(guān)性（P>0.05）。

2.3 各時間點IoC 的比較 與A 組比較，B 組T1、T2、T3時間點的IoC 值顯著降低（P< 0.05），其他時間點IoC 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表2。

表2 兩組患兒各時間點IoC 的比較Tab.2 Comparison of IoC at different time points between two groups ±s

表2 兩組患兒各時間點IoC 的比較Tab.2 Comparison of IoC at different time points between two groups ±s

注：與A 組比較，aP<0.05

組別A 組（n=127）B 組（n=127）t 值P 值T0 98.1±0.5 98.0±0.8 1.312 0.191 T1 82.9±8.5 79.0±9.5a 3.455 0.001 T2 80.5±9.1 73.0±9.4a 6.448<0.001 T3 82.6±7.6 78.2±8.8a 4.253<0.001 T4 98.0±0.6 98.0±0.7-0.725 0.469

2.4 ROC 曲線分析 根據(jù)T1、T2、T3時間點的IoC值和檢查時體動評分、行為評分及UMSS 評分繪制ROC 曲線，ROC 曲線分析各結(jié)果顯示IoC（T2）的AUC（0.716）預(yù)測效能最好，其敏感性為70.1%，特異性為63.8%，截斷值為78.5。見表3，圖1。

表3 各監(jiān)測指標(biāo)預(yù)測鎮(zhèn)靜深度的診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of different monitoring in predicting the depth of sedation

圖1 IoC 等指標(biāo)預(yù)測鎮(zhèn)靜深度的ROC 曲線Fig.1 IoC and other indicators predict the ROC curve of the depth of sedation

2.5 不良反應(yīng)比較 兩組患兒鎮(zhèn)靜過程中均無低氧血癥、低血壓不良反應(yīng)的發(fā)生。B 組有2 例發(fā)生心動過緩，其中一例患兒心率從基礎(chǔ)108 次/min 下降至81 次/min，另外一例患兒從基礎(chǔ)值115 次/min下降至86 次/min，但鑒于患兒血壓和血氧飽和度均正常，且患兒清醒后心率恢復(fù)正常，麻醉醫(yī)師未做臨床干預(yù)。24 h 隨訪中，兩組患兒煩躁不安、過度活躍、惡心嘔吐和動作失衡的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups 例（%）

3 討論

IoC-View 意識指數(shù)監(jiān)測儀作為判斷麻醉期間患者意識水平的新型麻醉深度監(jiān)測儀器［13］，具有IoC 延遲時間較短（7～12 s），普通心電電極可用，監(jiān)測成本低，直流電抗干擾能力強，并可藍牙傳輸?shù)忍攸c［14］，為圍術(shù)期判斷患者鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)測指標(biāo)［15］。IoC1 值為一無量綱指數(shù)，通過腦電波測量應(yīng)激反應(yīng)程度，其范圍為0～99，研究證明其> 80 時表示患者清醒，介于60～80 代表輕度鎮(zhèn)靜，40～60 表示處于臨床麻醉狀態(tài)，<40 代表麻醉過深［16］。ZHANG 等［17］研究證明IoC 監(jiān)測婦科腔鏡手術(shù)中麻醉深度的準(zhǔn)確性優(yōu)于BIS。MüLLER等［18-19］證明IoC 值可反映丙泊酚麻醉誘導(dǎo)期間的鎮(zhèn)靜深度。因此本研究采用IoC1 監(jiān)測患兒鎮(zhèn)靜過程中的鎮(zhèn)靜深度。本研究根據(jù)IoC-View 麻醉意識水平監(jiān)測儀要求選擇電極片貼片的位置，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦干藍斑核細胞的α2腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，無呼吸抑制作用，小劑量對循環(huán)功能影響小［20-21］。研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)給予1 μg/kg 和2 μg/kg 右美托咪定均可在47 min 內(nèi)達血漿峰值濃度，生物利用度達84%［22］，且對鼻黏膜和鼻內(nèi)神經(jīng)無損傷［23］。LI 等［24］研究證明鼻內(nèi)給予3 μg/kg 和4 μg/kg 右美托咪定與靜脈給予1 μg/kg 和2 μg/kg右美托咪定的最大血藥濃度（Cmax）相同，可安全用于臨床鎮(zhèn)靜中。OLGUN 等［25］研究也證明經(jīng)鼻內(nèi)給予右美4 μg/kg 可有效提高嬰幼兒MRI 檢查的鎮(zhèn)靜成功率。因此本研究選擇經(jīng)鼻給予右美托咪定的劑量為3 μg/kg 和4 μg/kg，且采用單一右美托咪定鎮(zhèn)靜用藥，排除了其他鎮(zhèn)靜藥物對意識狀態(tài)的干擾。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)鼻給予3 μg/kg 右美托咪定比較，4 μg/kg 右美托咪定組鎮(zhèn)靜成功率明顯提高，鎮(zhèn)靜后IoC值顯著降低，鎮(zhèn)靜蘇醒后，IoC值恢復(fù)鎮(zhèn)靜前水平。提示IoC監(jiān)測右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度有劑量依賴性，隨著劑量的增加，IoC 值下降，同時也說明IoC 值越低，鎮(zhèn)靜深度則越深。

KYIM 等［7］研究右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，結(jié)果顯示右美托咪定與MOAA/S 評分有顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=-0.832，且BIS 與右美托咪定和MOAA/S 評分都呈顯著相關(guān)。另有研究［26］顯示，BIS 與UMSS 評分也有顯著相關(guān)性，包括6 例< 6 歲的兒童。本研究結(jié)果顯示，IoC 值與UMSS 評分呈顯著負相關(guān)，與行為評分呈正相關(guān)，說明IoC 值在反映意識水平的同時，與患兒的鎮(zhèn)靜評分也有一定的相關(guān)性，能夠較好地反映右美托咪定經(jīng)鼻鎮(zhèn)靜在嬰幼兒經(jīng)胸超聲心動圖檢查術(shù)中的鎮(zhèn)靜深度。進一步用ROC 曲線分析表明，IoC 預(yù)測鎮(zhèn)靜深度較其他監(jiān)測指標(biāo)具有更好的價值，且敏感性較強。本研究結(jié)果還顯示當(dāng)IoC 值低于78.5 以下可成功進行超聲心動圖檢查。因此根據(jù)IoC 值評估鎮(zhèn)靜深度，即時進行檢查，減少患兒等待時間，從而提高鎮(zhèn)靜的成功率。本研究結(jié)果還顯示，檢查時體動評分與IoC 值沒有相關(guān)性，且發(fā)生體動時IoC 值無明顯變化，與即時IoC 并不完全相符，說明監(jiān)測IoC 可能不能完全有效地預(yù)測鎮(zhèn)靜過程中的體動反應(yīng)，可能是因為體動反應(yīng)是脊髓介導(dǎo)的，而IoC 反映大腦皮層的電活動和麻醉的鎮(zhèn)靜成分［27］。同時，本研究并未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明鼻內(nèi)予右美托咪定3 μg/kg 和4 μg/kg 可安全應(yīng)用于嬰幼兒經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

本研究仍存在不足之處：首先患兒為低年齡組，不同年齡階段患兒的腦電特征也不相同，需要進一步研究IoC 與患兒原始意識狀態(tài)的聯(lián)系；其次，IoC 還受到不同鎮(zhèn)靜藥物，個體差異等因素的干擾，如何更好地使用IoC 監(jiān)測鎮(zhèn)靜的深度，仍需大樣本、多中心試驗做進一步的驗證。

綜上所述，與鎮(zhèn)靜評分、行為評分相比，IoC 對嬰幼兒超聲心動圖檢查的鎮(zhèn)靜深度有更好的預(yù)測價值。