秦瓊，盛衛(wèi)娟，唐婕，吳娣，林明輝，閆佳佳

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，蘇州 215006；3.廣東省河源市人民醫(yī)院藥劑科，河源 517000；4.廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江門 529100；5.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510080)

糖尿病是全球增長最快的慢性病之一，中國糖尿病人數(shù)位居世界第一。2013年中國糖尿病患病率為10.4%，糖尿病前期患病率為35.7%[1]。根據(jù)英國國民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)的報告，現(xiàn)在幾乎每20個全科醫(yī)生的處方中就有一個用于糖尿病治療[2]。2017年，美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)治療糖尿病的成本在媒體上備受關(guān)注，其金額超過3 270億美元，其中2 370億美元來自直接醫(yī)療成本，900億美元來自生產(chǎn)力下降[3-4]。因此，需要持續(xù)的糖尿病管理戰(zhàn)略，以降低成本和提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

作為一種糖代謝紊亂，糖尿病影響多個器官系統(tǒng)，并與多種血管和一些非血管并發(fā)癥有關(guān)，控制血糖可降低發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件和因心力衰竭住院的風(fēng)險[1]。對于病程較長、年齡較大、患有心血管疾病的患者，采取綜合管理措施可減少心血管疾病和微血管并發(fā)癥的反復(fù)發(fā)生和死亡風(fēng)險[5]。2020年《中國2型糖尿病防治指南》明確提出，應(yīng)以糖尿病分級管理為原則[6]。

為規(guī)范藥師參與慢病管理工作內(nèi)容，制定分級藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。通過藥師干預(yù)可以改善一些慢性疾病的臨床效果，包括糖尿病、高脂血癥、艾滋病、心血管和呼吸系統(tǒng)疾病[7-9]。但是，需要更有力的研究來進一步評估具體干預(yù)措施的臨床效果和經(jīng)濟效益。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者在接受藥師有效的分級服務(wù)后，依從性和臨床療效均有明顯改善[10]。受分級護理制度的啟發(fā)，結(jié)合糖尿病指南中的分級管理原則，本研究對糖尿病患者提供分級藥學(xué)服務(wù)。

1 資料與方法

1.1案例采集和分組 選取在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的糖尿病患者127例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol·L-1或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol·L-1或OGTT試驗中，2 hPG水平≥11.1 mmol·L-1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷明確的患者；②需要長期服藥的患者；③具備基本的讀寫能力和溝通能力；④患者愿意接受藥學(xué)服務(wù)，并能按要求接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病；②嚴(yán)重心力衰竭患者(NYHA Ⅳ級)；③嚴(yán)重感染及呼吸衰竭患者。最終入選108例，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各54例，干預(yù)組由藥師提供分級藥學(xué)服務(wù)，對照組由醫(yī)生單獨予以治療。本研究患者及家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。在隨訪期內(nèi)有9例患者失訪，干預(yù)組3例，對照組6例。

1.2分級標(biāo)準(zhǔn)建立 患者入院后，藥師根據(jù)患者疾病及所用藥物，確定并實施不同級別的藥學(xué)服務(wù)，并根據(jù)患者治療情況的變化進行動態(tài)調(diào)整。分別于干預(yù)前、干預(yù) 3個月后、干預(yù) 6個月后進行分級評分，具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)的分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3分級藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容 在糖尿病患者診療過程中，藥師提供分級藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容包括：建立患者健康檔案，如個人基本信息、用藥依從性評價、HbA1c檢查、不良反應(yīng)監(jiān)測、還有藥物指導(dǎo)和回訪。確定患者所需藥學(xué)服務(wù)分級后，即為患者提供藥學(xué)服務(wù)，總計 6個月，不同級別患者服務(wù)的重點和頻率不同，見表 2。

表2 糖尿病患者分級藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1.4臨床評價

1.4.1血糖指標(biāo) 為了測定平均血糖(AG)水平，所有患者在隨訪期被要求進行4點血糖測定，再計算平均血糖。在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、6個月進行空腹(早餐前)、餐后(早餐后2 h)、餐后(午餐后2 h)、睡前(晚餐后2 h)血糖檢測。平均血糖=(早餐前血糖+早餐后2 h血糖+午餐后2 h血糖+晚餐后2 h血糖)/4。

1.4.2HbA1c 使用常規(guī)高效液相色譜(Bio-Rad Laboratories Inc.，Hercules，CA，USA)分析血清HbA1c水平。進行糖化血紅蛋白(干預(yù)前、干預(yù)3個月后、6個月后)檢測，分析過去2～3個月平均血糖控制情況，并統(tǒng)計HbA1c達標(biāo)率。

1.4.3不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄患者治療 6個月內(nèi)所有藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。所用藥物的常見不良反應(yīng)和注意事項均提前告知患者。

1.4.4平均住院時間 記錄所有患者治療6個月內(nèi)的住院次數(shù)和時間，計算平均住院時間。

1.4.5MARS-8 評分 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后，進行Morisky 服藥依從性問卷中文版 8條目(MMAS-8)評分。滿分為8分，<6分依從性差，6～7分依從性中等，8分依從性好[11]。

2 結(jié)果

2.1患者基本資料 2組患者均建立健康檔案。對照組患者由醫(yī)師單獨治療。2組在年齡、性別、醫(yī)保情況、文化程度、病程及空腹血糖等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者一般資料比較

2.2分級評分 干預(yù)前，2組患者不同級別人數(shù)和覆蓋率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù) 6個月后，與對照組比較，干預(yù)組一級和二級比值顯著降低，三級比值顯著升高(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 2組糖尿病患者分級評分情況

2.3平均血糖 與干預(yù)前比較，干預(yù)3個月和6個月后，2組患者平均血糖均顯著改善(P<0.01)。但2組間平均血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

①與干預(yù)前比較，t=3.439～6.704，P<0.01；②與干預(yù)前比較，t=2.219，P<0.05。

2.4HbA1c和HbA1c達標(biāo)率 與干預(yù)前比較，干預(yù)3和6個月后2組患者HbA1c均顯著改善 (P< 0.01)。但2組間HbA1c比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

①與干預(yù)前比較，t=3.567～4.166，P<0.01。

3個月后，2組間HbA1c達標(biāo)率差異無統(tǒng)計學(xué)意。與對照組比較，藥師干預(yù)6個月后HbA1c達標(biāo)率顯著升高(P<0.05)，見表5。

2.5安全性評價 對照組出現(xiàn)低血糖7例，手部顫抖2例，胃腸道反應(yīng)2例，頭暈3例，水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.25%。干預(yù)組低血糖3例，頭暈3例，胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.73%。與對照組比較，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率降低17.52%，處理后不影響治療。

2.6用藥依從性評價 與干預(yù)前比較，2組患者用藥依從性在干預(yù)3個月和6個月后均有顯著改善(P<0.01)。與對照組比較，干預(yù)6個月后，用藥依從性明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見圖3。

①與干預(yù)前比較，t=2.813～7.086，P<0.01；②與對照組比較，t=5.396，P<0.01。

2.7平均住院時間 2組患者平均住院時間及入院次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。干預(yù)6個月后，干預(yù)組有15例患者再入院，再入院率為29.41%；對照組患者再入院22例，占45.83%；與對照組相比，干預(yù)組再入院率下降了16.42%。

表5 2組患者平均住院時間比較

表5 2組患者HbA1c達標(biāo)率比較

3 討論

3.1建立分級藥學(xué)服務(wù)的依據(jù)和意義 以分級護理為啟發(fā)，天津市第一中心醫(yī)院于2014 年首次提出分級藥學(xué)監(jiān)護制度，先后對呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)等科室患者實行分級藥學(xué)監(jiān)護，規(guī)范臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)[12]。我院于2016年將分級藥學(xué)服務(wù)先后在哮喘和COPD患者中實踐，效果顯著[10]。2型糖尿病的治療應(yīng)基于分級管理原則，三級預(yù)防的有效性已被證明[13]。本研究為糖尿病患者提供分級藥學(xué)服務(wù)，具有一定的科學(xué)性和可行性。

調(diào)研國內(nèi)外研究結(jié)合我院現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，糖尿病藥學(xué)服務(wù)分級的依據(jù)主要有以下幾個方面。

①臟器功能：在我國，20%～40%慢性腎病由糖尿病腎病引起[14]，肝腎損害也會影響藥物的代謝和排泄，臟器功能作為標(biāo)準(zhǔn)制定的首要內(nèi)容。

②并發(fā)癥：糖尿病常伴有許多并發(fā)癥，例如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、卒中、心血管疾病、糖尿病神經(jīng)病變等，應(yīng)進行分級診斷和治療[15]。流行病學(xué)研究顯示，在不同的癌癥中，糖尿病和癌變之間有很強的聯(lián)系，約17%惡性腫瘤患者合并糖尿病，在接受降糖治療后腫瘤相關(guān)病死率較低[16-17]。

③服用藥物種數(shù)：患者的用藥依從性與藥物的種類和數(shù)量直接相關(guān)[18]。

④用藥依從性：正確給藥是為了保證足夠的藥物到達預(yù)定的位置，達到預(yù)防和治療的目的[19]。

⑤血糖控制情況：用于診斷糖尿病和評估糖尿病控制的指標(biāo)(FPG、2hPG和HbA1c)是分級標(biāo)準(zhǔn)建立的重要因素。

⑥其他方面：抗腫瘤等藥物可以使患者的血糖升高[20-21]，嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)會延長病程，故而納入標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，藥師可以根據(jù)治療方案分級、器官功能、并發(fā)癥、用藥依從性和藥物種類等內(nèi)容制定分級藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2分級藥學(xué)服務(wù)的實踐 糖尿病治療方案的調(diào)整策略主要以癥狀和血糖控制水平為基礎(chǔ)。建議藥師可根據(jù)分級藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注并識別高危因素糖尿病患者，制定相應(yīng)的分級藥學(xué)監(jiān)護方案，實施干預(yù)措施，降低再入院風(fēng)險。經(jīng)過半年的實踐，參與研究的藥師基本掌握分級藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和效率。逐步將病情輕、分級低、依從性好的患者轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院。

3.3分級藥學(xué)服務(wù)的臨床評價 糖尿病患者再入院率在14%～20%，幾乎是非糖尿病患者的2倍，在住院的糖尿病患者中，30%患者住院≥2次，這些住院費用占糖尿病住院費用的50%以上[22-23]。正確評價臨床控制水平是制定治療方案和調(diào)整治療藥物以維持糖尿病控制水平的基礎(chǔ)。根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個體化的HbAlc分層目標(biāo)值[24-25]。在接受分級藥學(xué)服務(wù)后，從分級水平、HbAlc控制率、用藥依從性、不良反應(yīng)、再入院率等方面綜合評價，糖尿病患者的依從性和臨床療效有明顯改善。