曹慧 章麗英 錢軍

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見外周性眩暈疾病，占眩暈患者17%～42%，其中水平半規(guī)管BPPV（horizontal canal -BPPV，HC-BPPV）是僅次于后半規(guī)管BPPV 的常見臨床亞型[1]。手法復(fù)位是臨床上治療BPPV 的重要手段[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HC-BPPV 患者雖然可以進(jìn)行成功復(fù)位治療，但部分患者仍存在殘余癥狀、軀體姿態(tài)平衡紊亂、BPPV 復(fù)發(fā)等問題，對患者生活、工作產(chǎn)生消極影響[3]。前庭康復(fù)訓(xùn)練是以緩解眩暈癥狀、強(qiáng)化殘留前庭功能、增強(qiáng)姿態(tài)穩(wěn)定為目的的物理治療方法，已被作為前庭功能異?；颊叩某Ｓ糜?xùn)練方案[4]。目前，前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合改良Barbecue 手法應(yīng)用于HC-BPPV 患者報(bào)道較少。本次研究旨在探究前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合改良Barbecue手法對HC-BPPV患者的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年8 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的84 例HC-BPPV 患者為研究對象，其中男性29 例、女性55 例；年齡43～70 歲，平均年齡（56.30±6.97）歲；病程2～10 d，平均病程（4.82±1.69）d；有骨質(zhì)疏松病史26 例、高血壓史43 例、糖尿病史32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①均符合HC-BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病程1～10 d；③患者及家屬知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并其他類型眩暈，如心腦血管源性眩暈、單純精神源性眩暈、中樞發(fā)作性位置性眩暈、頸性眩暈等；②合并其他外周性前庭系統(tǒng)病變，如前庭神經(jīng)元炎、前庭陣發(fā)癥等；③嚴(yán)重軀體運(yùn)動障礙性疾??；④嚴(yán)重視覺系統(tǒng)疾??；⑤48 h內(nèi)服用過可引起頭暈副作用的藥或前庭抑制劑、中樞興奮劑或抑制劑。本次研究通過本院倫理委員會審批。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42 例，因訓(xùn)練期間出現(xiàn)2 例患者中途退出，3 例失訪，最終79 例患者完成研究，其中觀察組39 例，對照組40 例。兩組性別、年齡、病程、既往史等資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均行常規(guī)耳科及神經(jīng)內(nèi)科檢查，行變位試驗(yàn)觀察患者眩暈及眼震發(fā)生方向、持續(xù)時(shí)間、程度等。對照組給予改良Barbecue 手法治療：患者坐于治療臺上，在治療者協(xié)助下平臥，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；協(xié)助患者向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，保持面部朝下；繼續(xù)翻轉(zhuǎn)，呈向患側(cè)側(cè)臥姿勢；繼續(xù)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)；翻轉(zhuǎn)角度共720°，至出現(xiàn)眩暈停止，眼震消失30 s 后繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，每個(gè)體位維持2 min。治療時(shí)間為2 周。觀察組于對照組基礎(chǔ)上給予前庭康復(fù)訓(xùn)練：①凝視訓(xùn)練，共5 套動作：頭保持不動，一只手指橫放與目光平齊，上下來回?cái)[動手臂45°，眼睛一直盯住手指看；頭保持不動，一只手指豎直與目光平齊，左右來回?cái)[動手臂45°，眼睛一直盯住手指看；手指平放保持不動，上下點(diǎn)頭45°，眼睛一直盯住手指看；手指豎直保持不動，左右轉(zhuǎn)頭45°，眼睛一直盯住手指看；手指豎直保持不動，頭左轉(zhuǎn)45°后，上下點(diǎn)頭，眼睛一直盯住手指看；手指豎直保持不動，頭右轉(zhuǎn)45°后，上下點(diǎn)頭，眼睛盯住手指看。②姿勢訓(xùn)練：雙腳最大程度靠攏和站立。單腳站立，腳跟對腳尖直線行走。圍繞圈走路，繞支撐點(diǎn)轉(zhuǎn)圈行走，走樓梯和上斜坡，繞障礙物行走。分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行。③位置訓(xùn)練：坐位時(shí)，彎腰向前，雙手觸摸地板，彎腰時(shí)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，而后轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。平臥位時(shí)，身體從一側(cè)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。由臥位坐起，頭先轉(zhuǎn)向一側(cè)，再轉(zhuǎn)向另一側(cè)。分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行。每天2～3 次，每次10～15 min。根據(jù)患者自身情況，按照先易后難、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練期間，為確保動作要領(lǐng)準(zhǔn)確，以防患者遺忘訓(xùn)練步驟，醫(yī)護(hù)人員將要點(diǎn)等制作成小視頻通過病友微信群進(jìn)行分享，要求患者每日在群中訓(xùn)練打卡，督促其每日堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組療效：眩暈癥狀消失，Dix-Hallpika 試驗(yàn)結(jié)果陰性為顯效；眩暈和/或眼震癥狀明顯緩解，同時(shí)偶爾頭位改變?nèi)源嬖诙虝盒匝灋橛行?；癥狀無改善或加重視為無效[5]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前后眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）評分，共25 個(gè)條目，總分0～100 分，得分越高，眩暈對生活質(zhì)量影響程度越高[6]。③比較治療前后Tinetti 平衡與步態(tài)量表（Tinetti performance oriented mobility assessment，Tinetti POMA），總分28 分，分?jǐn)?shù)越高，代表移動及平衡能力越好[7]。④比較治療前后改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分，總分100 分，分值越高，日常生活活動能力越強(qiáng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較見表2

表2 兩組療效比較/例（%）

由表2 可見，觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.95，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后眩暈癥狀、平衡功能恢復(fù)及日常生活功能情況見表3

表3 兩組患者治療前后Tinetti POMA評分、DHI評分、MBI評分比較/分

由表3 可見，兩組治療前Tinetti POMA 評分、DHI 評分、MBI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.63、0.27、0.20，P均＞0.05）。治療后，兩組患者Tinetti POMA 評分、DHI 評分、MBI 評分均較治療前明顯改善（t分別=6.80、11.64、15.11、3.19、8.57、9.39，P均＜0.05），且觀察組DHI 評分低于對照組，Tinetti POMA 評分及MBI 評分均高于對照組（t分別=-5.42、4.73、4.91，P均＜0.05）。

3 討論

目前認(rèn)為，HC-BPPV 是由于來自橢圓囊脫離的耳石碎片移位、聚集到水平半規(guī)管管腔及嵴頂所致，以睡覺翻身時(shí)短暫性眩暈，或伴有惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)[9]。臨床治療HC-BPPV 的方法繁多，包括手法復(fù)位以及作為補(bǔ)充的中醫(yī)藥治療、手術(shù)治療等。手法復(fù)位具有療效確切、操作簡單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)受到臨床廣泛認(rèn)可。相較于傳統(tǒng)復(fù)位手法，改良Barbecue 手法能提升療效，復(fù)位及變換體位要點(diǎn)明確，患者更易于掌握和接受，利于正確完成訓(xùn)練，整個(gè)操作過程更流暢、安全。盡管多數(shù)HC-BPPV 患者可通過手法復(fù)位治愈，但部分患者復(fù)位成功后仍有殘余癥狀（頭重腳輕、頭部昏沉不適等）。研究指出，殘余頭暈原因可能為：耳石復(fù)位不徹底、感受空間定向的耳石器發(fā)生病變、耳石復(fù)位后中樞未完全代償?shù)萚10]。因此臨床仍需進(jìn)一步完善治療方案，提高治療效果。前庭康復(fù)訓(xùn)練是對眩暈患者進(jìn)行的物理療法，通過反復(fù)進(jìn)行頭、頸、軀體的運(yùn)動訓(xùn)練，加快前庭代償產(chǎn)生，減輕患者癥狀，并幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)[11]。該方法主要通過前庭系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能代償與可塑性來減輕患者眩暈所致不適感，促進(jìn)中樞前庭代償過程，改善前庭-眼反射功能，減輕靜、動態(tài)癥狀；改善靜、動態(tài)平衡功能和步態(tài)。

本次研究結(jié)果顯示，接受前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合改良Barbecue 手法治療的HC-BPPV 患者總有效率高于對照組，DHI 評分低于對照組，Tinetti POMA 評分及MBI 評分均高于對照組（P均＜0.05），以上結(jié)果提示前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合改良Barbecue 手法治療HC-BPPV 患者能夠有效改善患者眩暈癥狀，加快肢體平衡功能恢復(fù)并提升其日常生活活動能力。與崔江萍等[12]報(bào)道結(jié)論一致。本次研究采用的前庭康復(fù)訓(xùn)練包括前庭眼動反射康復(fù)和前庭脊髓反射康復(fù)兩部分，通過糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡四聯(lián)錯(cuò)誤感知，促進(jìn)前庭神經(jīng)輸入的感覺再平衡及凝視穩(wěn)定，達(dá)到改善眩暈癥狀、增加平衡穩(wěn)定性。依據(jù)前庭康復(fù)機(jī)制，形成患者訓(xùn)練方案，通過對前庭功能展開適應(yīng)、習(xí)服、替代鍛煉，挖掘機(jī)體平衡系統(tǒng)代償?shù)臐撃埽a(bǔ)償受損前庭功能，促進(jìn)平衡、步態(tài)的恢復(fù)。訓(xùn)練方案主要針對人體三大系統(tǒng)：視覺、內(nèi)耳、本體感覺。訓(xùn)練過程主要通過前庭-眼反射引發(fā)眼球運(yùn)動，以保證頭移動過程中視覺清晰；前庭-頸丘反射作用于頸部肌肉組織，以維持頭部的穩(wěn)定性；前庭-脊髓反射可代償性軀體運(yùn)動，維持頭部和體位穩(wěn)定，控制平衡功能，防止跌倒[13]。

綜上所述，前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合改良Barbecue 手法治療HC-BPPV 患者，能夠有效改善患者眩暈癥狀，加快肢體平衡功能恢復(fù)并提升其日常生活活動能力，且方法簡單、安全、易操作。目前，前庭康復(fù)訓(xùn)練在我國尚未形成一套完整體系，臨床工作中，其應(yīng)用在HC-BPPV 患者的治療中還存在不少難點(diǎn)，有待進(jìn)一步發(fā)展。