駱秀娟

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）重疊綜合征患者日趨增加，其更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的夜間低氧血癥和二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致心律失常、血壓升高、繼發(fā)性紅細胞增多癥、心肌梗死、腦血管意外、睡眠質(zhì)量差等，同時也增加了治療的難度，臨床危害極大[1]。無創(chuàng)機械通氣是目前治療COPD 合并OSAHS 重疊綜合征的最常用方法。然而，在進行無創(chuàng)通氣治療的實踐中選擇合適的通氣模式和設(shè)置有效的治療參數(shù)，對取得滿意的治療效果及避免不良反應(yīng)具有重要的臨床意義。本次研究探討不同治療參數(shù)條件下，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者臨床療效、耐受性和不良反應(yīng)等的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2021 年6 月期間在淳安縣第一人民醫(yī)院住院治療的COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者52 例為研究對象，其中男性32 例、女性20 例；年齡52～77 歲，平均（60.83±2.12）歲；均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并除外意識障礙、心肝腎功能衰竭等嚴(yán)重合并癥者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均有家屬或患者簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。實驗組26 例，其中男性17 例、女性9 例；平均年齡（61.16±5.46）歲。對照組26 例，其中男性15 例、女性11 例；平均年齡（60.53±5.08）歲。兩組年齡、性別等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者在治療前均進行多導(dǎo)睡眠儀、動脈血氣分析檢測。然后使用美國生產(chǎn)的飛利浦V60 無創(chuàng)呼吸機進行機械通氣治療。根據(jù)患者的個體情況選擇適宜的鼻罩或者口鼻面罩。兩組患者均采用相同的無創(chuàng)機械通氣，S/T模式。通氣過程分為白天模式和夜間模式連續(xù)進行。兩組白天模式通氣參數(shù)的設(shè)置一樣，吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為患者可耐受最高壓，呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）為IPAP-8 cmH2O。夜間模式通氣參數(shù)是：對照組與白天相同。實驗組IPAP 與白天相同，而EPAP 比白天上調(diào)3 cmH2O（即IPAP-5 cmH2O）。各通氣模式吸入氧流量為4 L/min，呼吸頻率為16 次/分。

1.3 檢測指標(biāo) 在白天模式轉(zhuǎn)換成夜間模式之前以及在次日清晨夜間模式治療結(jié)束后即刻，檢測兩組患者的動脈血氣分析，包括氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。并在治療前后采用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評估患者白天嗜睡程度變化。同時，觀察兩組患者在治療期間是否有不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2及ESS 評分比較見表1

表1 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2及ESS評分比較

由表1 可見，兩組治療前PaO2、PaCO2及ESS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.12、1.30、0.93，P均＞0.05）。治療后，實驗組的PaO2高于治療前，ESS 評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=3.14、-6.13，P均＜0.05），治療前后的PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.17，P＞0.05）；對照組治療后PaO2和PaCO2高于治療前，ESS 評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.08、4.03、-4.02，P均＜0.05）。實驗組治療后PaO2高于對照組，PaCO2和ESS 評分低于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.19、-5.92、-2.39，P均＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)和依從性比較 兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口鼻咽干燥、腹脹等，無特殊處理。未發(fā)現(xiàn)其他明顯的副作用。所有患者均能全程接受無創(chuàng)機械通氣治療。

3 討論

近年來，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者的發(fā)病率日趨增高，可引起上、下呼吸道的聯(lián)合阻塞，因此，患者夜間存在著明顯的呼吸暫停和嚴(yán)重缺氧，從而加重夜間猝死的風(fēng)險。

無創(chuàng)機械通氣是COPD 和OSAHS 疾病的有效治療手段。研究表明無創(chuàng)機械通氣不僅可以改善COPD 的癥狀，也同時可以改善OSAHS 的臨床和預(yù)后[4]。對于COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者來說，在應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣時，在夜間更需要增加通氣壓力來維持開放氣道，改善通氣量。通常情況下，IPAP與EPAP之間的壓力差越大，提高的輔助通氣量也就越高。為了保持足夠的輔助通氣量，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者在夜間采用無創(chuàng)通氣治療時，選擇通氣壓力時需在白天壓力基礎(chǔ)之上適當(dāng)提高。但是隨著IPAP 的上調(diào)，患者的不適感會有所增加[5]。因此，在無創(chuàng)機械通氣應(yīng)用治療患者時，選擇恰當(dāng)?shù)耐鈪?shù)來提高治療效果，減少不良反應(yīng)極其重要。

本次研究結(jié)果顯示，實驗組通過適度提高夜間通氣參數(shù)EPAP（3 cmH2O）治療后可使患者PaO2明顯增加，而PaCO2無明顯變化，睡眠ESS 評分明顯下降，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，同時也提高了患者的睡眠質(zhì)量及對無創(chuàng)機械通氣的舒適感和依從性。結(jié)果表明應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者，可取得明顯療效，與徐光輝等[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者在使用無創(chuàng)呼吸機進行治療時，在夜間通氣模式時選擇壓力參數(shù)IPAP 與白天模式的IPAP 保持不變，而將EPAP 在白天的基礎(chǔ)上調(diào)高3 cmH2O 的通氣模式，更能提高血氧分壓，糾正低氧血癥，而不會使PaCO2增高，為有效治療COPD 合并OSAHS 重疊綜合征患者提供了一種更有效的無創(chuàng)機械通氣模式。但因為本次研究的病例數(shù)較少，EPAP 壓力提高的幅度不是很大，所以在無創(chuàng)機械通氣中提高EPAP壓力對PaCO2的影響尚待進一步研究。