胡蝶花，張欣

（1.中南大學(xué)文學(xué)與新聞傳播學(xué)院 哲學(xué)系，湖南 長沙 410075；2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會，湖南 長沙410008）

酗酒者肝移植供體器官如何分配一直是生命倫理學(xué)領(lǐng)域備受爭議的主題。肝移植是酒精性肝病終末期最為重要的治療性手段，也是終末期肝衰竭患者唯一的生存機(jī)會。然而，當(dāng)前存在肝臟供體稀缺，酒精性肝病患者發(fā)病數(shù)日益增多，肝移植的供體肝分配變得異常艱難。

自上世紀(jì)80年代以來，關(guān)于酗酒酒精性肝病患者的肝移植資格就持續(xù)受到了關(guān)注。一些哲學(xué)和生命倫理學(xué)家認(rèn)為即使酗酒作為一種疾病，但是患者仍然存在一定的行為自主權(quán)，因此酗酒者需要為其酗酒行為承擔(dān)部分責(zé)任，當(dāng)他們與其他類型的終末期肝病患者競爭稀缺的肝臟資源時，應(yīng)該降低他們的移植優(yōu)先級[1-3]；然而，還有一部分學(xué)者[4-5]考慮到酗酒者的責(zé)任評估將面臨一系列經(jīng)驗性難題（包括無法判定患者的自愿性程度以及確定實施何種程度的懲戒，以及其可能破壞醫(yī)患關(guān)系等），因而反對降低酗酒者肝移植優(yōu)先級的這一做法。當(dāng)前雙方學(xué)者圍繞責(zé)任是否應(yīng)該作為衡量酗酒者供肝分配的標(biāo)準(zhǔn)，存在嚴(yán)重分歧未形成明確共識[6]。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，酒精性肝病已經(jīng)成為美國和歐洲肝移植最常見的肝移植適應(yīng)證[7-8]，2015年我國大陸地區(qū)約16萬例死于酒精相關(guān)終末期肝病，其中約3萬例死于酒精性肝硬化，約13萬例死于酒精相關(guān)肝癌[9]。在可移植器官稀缺及等待名單上的患者數(shù)量與供體器官之間的差距越來越大的現(xiàn)實下，酗酒者肝移植分配的公平性問題不得不引起重視。本文通過對肝移植供肝分配的醫(yī)學(xué)責(zé)任、道德責(zé)任以及責(zé)任是否作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)等爭議現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床器官分配及國家制定肝臟分配指南提供一定參考，并提出進(jìn)一步的研究建議。

1 酗酒被視為一種疾病或道德“惡”

“酗酒作為一種疾病還是道德上的惡”是酗酒者接受肝移植治療醫(yī)學(xué)倫理爭論的核心和焦點。如果前者是正確的，那么酗酒者就可能不需要為自己的疾病負(fù)責(zé)，將其排除在肝移植優(yōu)先級名單之外是不公平的；如果后者是正確的，基于公平論的論點，酗酒是一種對自身都不負(fù)責(zé)任的行為，個體應(yīng)該為自己對健康機(jī)會的揮霍而付出代價，這對那些非自身原因所導(dǎo)致的“無辜”的終末期肝病患者而言是公平的。圍繞上述這些問題，產(chǎn)生了兩種不同的觀點：

酗酒作為一種疾病，一部分人認(rèn)為人們在一定程度上受到基因、成長環(huán)境及社會性或經(jīng)濟(jì)性壓迫等因素的影響，不僅使得酗酒者產(chǎn)生嚴(yán)重的酒精依賴和成癮，而且導(dǎo)致了酗酒者出現(xiàn)多種合并精神疾病從而喪失對疾病負(fù)責(zé)的自主性。1992年，美國酒精中毒與藥物依賴委員會明確將酗酒定義為“一種主要的慢性疾病，其遺傳、心理社會和環(huán)境因素會影響其發(fā)展和表現(xiàn)”[10]。2017年，美國醫(yī)學(xué)會重申“藥物依賴（包括酗酒）是疾病，并且對藥物的治療是醫(yī)療實踐合法組成部分的主張”[11]。當(dāng)前，酗酒作為一種酒精使用障礙，是全球最普遍的精神障礙之一[12]，相當(dāng)一部分研究已經(jīng)表明，一個人選擇酗酒與其酒精性基因有關(guān)。這些研究指出，酗酒必須被接受為一種疾病，在某些情況下，它具有遺傳背景[13]，并且可能持續(xù)對患者健康產(chǎn)生有害影響[14]。酗酒使得酗酒者合并出現(xiàn)多種精神疾病，包括人格紊亂，精神分裂癥，抑郁癥和社交恐懼癥等[15]?；谏鲜鲋鲝?，酗酒應(yīng)該被視為一種共病狀態(tài)，而非一種道德缺陷[16]。因此，完全排除酗酒者肝移植需求權(quán)利是不切實際的。

酗酒作為一種道德“惡”（morally vice）。這種觀點主要來源于人們普遍的道德直覺，人們認(rèn)為由長期酗酒導(dǎo)致的肝臟衰竭是酗酒者不節(jié)制的生活方式所引發(fā)的后果，酗酒者明知長期慢性飲酒會增加肝臟損傷或肝衰竭的風(fēng)險卻仍然選擇此類健康風(fēng)險性行為，酗酒者應(yīng)該為自己的行為選擇承擔(dān)責(zé)任。排除或降低酗酒者的移植優(yōu)先權(quán)被視為一項“懲罰性措施”，這一觀點受到公眾調(diào)查意見的證據(jù)支持。一些調(diào)查意見指出，公眾不愿意將器官分配給那些酗酒者[17-18]，他們傾向于認(rèn)為那是酗酒者“自作自受”（self-inflicted）的結(jié)果[19-20]。這些公眾偏好調(diào)查表明了酗酒者在器官移植分配名單上的優(yōu)先級通常較低，這更多地反映了公眾的一種信念，即酒精使用障礙不是“疾病”，更多的是一種道德失敗。

隨著對酗酒病因?qū)W的進(jìn)一步認(rèn)識以及成癮醫(yī)學(xué)學(xué)科的努力，研究界逐漸形成酗酒作為一種疾病的共識，這也被認(rèn)為是酗酒的主流概念從道德范式向生物醫(yī)學(xué)范式發(fā)生轉(zhuǎn)變的重要過程[21]。當(dāng)前研究在兩個方面形成一致：一方面，酗酒作為一種疾病，是基因與其他外部環(huán)境（包括社會經(jīng)濟(jì)壓力、成長環(huán)境等）因素共同作用的結(jié)果[22]，不能直接認(rèn)為酗酒者對其導(dǎo)致肝臟衰竭負(fù)有全部的責(zé)任[23-24]。另一方面，道德評價不應(yīng)作為降低或排除酗酒者肝移植資格的評判依據(jù)，即酗酒者不應(yīng)當(dāng)由于所謂的“自我放縱”而被劃為移植治療受歧視的人群，“除非我們假設(shè)獲得新器官的資格需要某種程度的美德，否則從移植上排除酗酒者就是不合理的”[25]。因此，認(rèn)為酗酒者“自作自受”的道德判斷不被納入對供肝分配資格的考慮之中。到目前為止，人們意識到將酗酒者排除在移植優(yōu)先級候選者之外源于道德和醫(yī)學(xué)爭論的混合，并且無論是基于道德還是醫(yī)學(xué)上的考慮，都沒有充分的理由讓酗酒者僅僅因為其酗酒史而被完全排除在肝移植治療名單之外，道德爭論的焦點進(jìn)一步體現(xiàn)在酗酒者是否應(yīng)該為其個人行為承擔(dān)部分責(zé)任，以及降低他們接受肝移植優(yōu)先級是否合理。

2 酗酒者接受供肝分配的責(zé)任爭論焦點

有關(guān)酗酒者肝移植的公平性爭論是一個永恒的話題：將如此稀缺的醫(yī)療資源賦予酗酒者或酒精性肝病患者對其他非自身過錯導(dǎo)致的肝衰竭患者是否公平？有關(guān)這場爭論的焦點主要圍繞著酗酒者的醫(yī)學(xué)責(zé)任、道德責(zé)任以及責(zé)任能否作為稀缺醫(yī)療資源分配的標(biāo)準(zhǔn)而綜合考量。

2.1 醫(yī)學(xué)責(zé)任

酗酒者肝移植供肝分配的醫(yī)學(xué)責(zé)任主要考慮了酗酒者的移植手術(shù)后的療效，集中在酗酒者接受肝移植術(shù)后的存活和酒癮復(fù)發(fā)（alcohol relapse）。

有研究者認(rèn)為，酗酒者的移植預(yù)后差，而且術(shù)后大概率會酒癮復(fù)發(fā)，給酗酒者肝移植會造成器官資源浪費。人們擔(dān)憂，酗酒者在肝臟移植后因為不良習(xí)慣，很大概率會重新使用酒精，且酒精的濫用和酒精依賴常與多種精神疾病相關(guān)，這會進(jìn)一步增加酒精復(fù)發(fā)的風(fēng)險[24,26]，從而導(dǎo)致稀缺器官資源的浪費。研究表明，相當(dāng)一部分酗酒者不僅在術(shù)后因有害飲酒而復(fù)發(fā)[27]，而且酒精復(fù)發(fā)直接將進(jìn)一步導(dǎo)致肝損傷和病死率的增加，盡管這通常出現(xiàn)在重新飲酒的多年之后[28-29]。因此，酗酒者術(shù)后出現(xiàn)酒癮復(fù)發(fā)的概率大，發(fā)生再飲酒而損傷新移植肝，導(dǎo)致稀缺肝臟器官存在被浪費的風(fēng)險，在一定程度上降低酗酒者的肝臟移植優(yōu)先級是合理的。

另有研究者則認(rèn)為，直接預(yù)測酗酒者移植后的表現(xiàn)總是令人失望，這一前提本身是不確定的，除非有更加確切的臨床證據(jù)；并且在此基礎(chǔ)上預(yù)測酗酒者肝移植術(shù)后的不良預(yù)后同樣是不妥的，因為我們并不因低生存率作為依據(jù)用來排除其他類型疾病（例如癌癥）患者的移植適應(yīng)證和手術(shù)指征，僅僅根據(jù)預(yù)測術(shù)后低生存率而排除酗酒者接受肝移植治療的論證是不公平的[25]，這意味著潛在的移植候選人不應(yīng)因其先前的個人和社會行為而受到歧視，除非能夠明確預(yù)測這些行為對移植結(jié)果產(chǎn)生影響[24]。此外，雖然移植后酗酒是一件非常嚴(yán)重的事情，但目前酒精復(fù)發(fā)與患者生存率和移植物生存率之間的關(guān)系尚不明確[4]，并且相當(dāng)一部分研究已表明，嚴(yán)格篩選的酗酒患者在移植后的臨床預(yù)后與非酗酒者的臨床預(yù)后一樣好[30]。

自從酗酒者肝移植倫理問題引發(fā)爭議以來。研究數(shù)據(jù)表明，酗酒者的移植后酒癮復(fù)發(fā)率差異十分顯著，達(dá)到10%～90%[27]，部分原因是早期研究樣本量過少不具有代表性[31]，更重要的是缺乏酒癮復(fù)發(fā)的統(tǒng)一性定義[32-33]。移植界普遍將移植后的任何酒精消費都定義為酒癮復(fù)發(fā)，而成癮醫(yī)學(xué)研究者將其行為界定為兩種概念：⑴ 復(fù)發(fā)（relapse），即長期且有害的酗酒行為；⑵ “過失”（slip），即間歇性短期飲酒，然后立即重新禁酒概念[32,34]。當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)工作者考慮支持對酗酒者進(jìn)行謹(jǐn)慎評估，包括從酒精篩查[33]、移植預(yù)后[35]，社會心理[36]等方面監(jiān)測酒精復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對酗酒者酒精復(fù)發(fā)及酗酒對肝移植結(jié)果的影響機(jī)制還缺乏進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，不能一概而論而絕對地把酗酒酒精性肝病患者排除在肝移植術(shù)治療之外。

2.2 道德責(zé)任

道德責(zé)任是酗酒者肝移植分配考慮中最具分歧性的爭論點。道德爭論主要集中在酗酒者是否存在行為自主性，是否應(yīng)該為其肝衰竭負(fù)責(zé)，能否對酗酒者進(jìn)行責(zé)任評估等方面。

酗酒者的自主性爭論是酗酒作為一種疾病或道德“惡”的延伸論點，其爭論的核心意見在于酗酒疾病的形成條件，即酗酒是基因與外在環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，即使接受酗酒的疾病概念，但并不意味著患者不應(yīng)該受到任何道德“指責(zé)”。

降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)的支持者（以下稱支持者）認(rèn)為即使酗酒作為一種慢性疾病，患者仍然具備行為自主性和控制力，并重點強(qiáng)調(diào)了酗酒疾病形成的外部環(huán)境因素的作用，對酗酒的基因表達(dá)決定論展開反駁論證。一方面，酗酒者可能因酒精性基因表達(dá)而產(chǎn)生酒精依賴，但基因背景只能表明患有這種疾病的可能性更高，而并非該基因本身就決定了疾病，即遺傳因素決定并不足以成為患者不承擔(dān)自身疾病負(fù)責(zé)的壓倒性根據(jù)；另一方面，酒精成癮雖然能夠解釋患者部分自主性的丟失，但不能夠解釋一個人為什么首次服用導(dǎo)致成癮（酒精）物質(zhì)，許多成癮者自愿放棄成癮物質(zhì)使用的事實也表明，成癮并不完全控制人的行為進(jìn)而完全破壞人的自主性[37]。此外，我們必須假設(shè)行為是由個體自愿做出而非基因所決定，因為這是人們獲得尊嚴(yán)與尊重的基礎(chǔ)?！斑@是一種對人類行為的悲劇性看法……盡管在一定程度上，我們受到經(jīng)濟(jì)、心理或遺傳因素的影響，我們?nèi)匀槐仨毤僭O(shè)，所有的人類行為一定程度上是自由選擇的。否則，在極端意義上，一切倫理將會變得不可能”[38]。

降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)的反對者（以下稱反對者）則認(rèn)為酗酒者無法控制自己的酒精成癮行為。反對者重點強(qiáng)調(diào)了酗酒的病因?qū)W概念，認(rèn)為酗酒作為一種慢性的精神疾病，酗酒者已經(jīng)喪失了對酒精控制的自主權(quán)。酗酒者的生活往往是“失去控制”的，當(dāng)他們患上酒精濫用障礙時，他們表現(xiàn)為“人格失?！保幢闼麄冇休p微的自制力以及表現(xiàn)出良好的意愿來克服酗酒，但是嚴(yán)重酗酒者仍不具備持續(xù)節(jié)制以及行為適應(yīng)能力。因此，認(rèn)為酗酒者在酒精控制方面仍然存在一部分行為自主權(quán)，是對酗酒病因?qū)W概念的錯誤理解[15]。其次，飲酒不僅作為某些地區(qū)的文化傳統(tǒng)，也成為現(xiàn)代社交生活的一部分。受社會文化以及廣告等力量的影響，積習(xí)性飲酒將會逐漸成為一種重要的社會現(xiàn)象[6,39-40]。

酗酒者是否應(yīng)該為其肝功能損傷合并衰竭負(fù)責(zé)隱含了兩個基本問題，一是酗酒者是否能夠負(fù)責(zé)，它可以歸結(jié)為酗酒的自主性問題；二是酗酒者是否應(yīng)該負(fù)責(zé)，它考慮的是酗酒者進(jìn)一步的道德責(zé)任。支持者觀點認(rèn)為，酗酒者應(yīng)該為其肝臟疾病承擔(dān)部分道德責(zé)任?；诤蠊髁x觀點，一個人明知道其酗酒行為有可能會導(dǎo)致肝臟損害的人仍然自主地選擇持續(xù)實施該行為，那么他應(yīng)該為可預(yù)見性的行為后果而負(fù)責(zé)，為此，研究者們重點討論了兩種類型的責(zé)任：⑴ 為酒精成癮/疾病而負(fù)責(zé)。⑵ 為未尋求積極治療而負(fù)責(zé)[2,41]；也有學(xué)者稱之為“為成為酗酒者負(fù)責(zé)”與“為其成為酗酒者并發(fā)展成為終末期肝病而負(fù)責(zé)”[42]，前者強(qiáng)調(diào)了酗酒者的行為歷史，即由患者過去持續(xù)的喝酒行為導(dǎo)致的酒精上癮從而引發(fā)了肝臟疾病的發(fā)生，因此也被稱為回溯性責(zé)任（retrospective responsibility）[3]，而后者更加強(qiáng)調(diào)患者在酗酒行為發(fā)生之后是否采取積極措施以阻止結(jié)果進(jìn)一步惡化，因而被稱為前瞻性責(zé)任（prospective responsibility）[43]。

針對回溯性責(zé)任論證，反對者首先從酗酒的疾病概念出發(fā)進(jìn)行了反駁，即認(rèn)為酗酒作為一種慢性精神疾病，已經(jīng)喪失了酒精控制自主權(quán)，因而無法為其肝臟功能衰竭承擔(dān)責(zé)任，這意味著如果接受酗酒的疾病概念，那么酗酒者就不應(yīng)該受到指責(zé)或貶低[23]；其次，在大多數(shù)情況下，很難確定患者的行為是自由選擇的產(chǎn)物[44]，酗酒者對酗酒行為的選擇可能是外在環(huán)境壓迫下“被迫的”行為決定而非以知情或?qū)徤鞯姆绞较伦鞒觯缂揖池毟F、社會底層和低收入都可能與酗酒行為有關(guān)[45]；再次，對酗酒者責(zé)任的強(qiáng)調(diào)將不僅可能導(dǎo)致患者說謊，而且會導(dǎo)致更多人傾向?qū)π锞普咦龀龅赖屡袛郲46]。針對前瞻性責(zé)任的反對意見在于，酗酒作為一種疾病雖然可以使得醫(yī)療合理化，但是酒精依賴者可能需要數(shù)年時間才能發(fā)展成為肝臟疾病進(jìn)而需要肝移植，僅因為酗酒者未能尋求可以預(yù)防晚期并發(fā)癥發(fā)展的治療而要求其負(fù)責(zé)，并未考慮酗酒者的酒精成癮將會影響他們的酒精控制決定，酗酒者可能在過去尋求醫(yī)療干預(yù)但是失敗了。因此，前瞻性責(zé)任論證僅僅要求患者因未尋求醫(yī)療干預(yù)而負(fù)責(zé)不具備道德正當(dāng)性[43]。

責(zé)任評估的論證集中在酗酒者的自愿性/自主性評估是否可能實現(xiàn)以及如何實現(xiàn)。支持者認(rèn)為，當(dāng)滿足以下道德責(zé)任評估的條件時，酗酒者應(yīng)該為其肝臟疾病負(fù)責(zé)：⑴ 自愿性或自主性。個人的行為選擇或行為未受外在因素脅迫或壓迫[38]。⑵ 認(rèn)知條件。Veatch等[38]主要強(qiáng)調(diào)了自愿性因素在行為選擇中的重要作用，但他們并不支持認(rèn)知能力是證明酗酒者低優(yōu)先級的必要條件，而另一位支持者Glannon[3]則堅持了認(rèn)知因素的必要性。個體必須認(rèn)識到長期飲酒會導(dǎo)致肝臟損害進(jìn)而可能產(chǎn)生需要肝移植治療的可能。⑶ 因果敏感性。個體行為的選擇（酗酒）與作為結(jié)果的出現(xiàn)（肝衰竭）具有因果聯(lián)系，即如果行為人不選擇持續(xù)大量飲酒，那么肝衰竭的結(jié)果就不會產(chǎn)生[3,37]。也有人指出“認(rèn)知條件”需要進(jìn)一步擴(kuò)展，個體在認(rèn)識飲酒與肝衰竭之間的因果關(guān)系之外，還應(yīng)該意識到自己有不增加稀缺醫(yī)療資源競爭力的道德責(zé)任意識，因為一個對他人困境漠不關(guān)心而缺乏道德責(zé)任感的人應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任；此外，對酗酒者的責(zé)任評估還應(yīng)該考慮個體的品質(zhì)及個體能否對自我品質(zhì)負(fù)責(zé)，如果個人由于成長環(huán)境（例如來自虐待者家庭）或其他情境因素的影響而不能實現(xiàn)完全對其自身的品質(zhì)負(fù)責(zé)，那么這種責(zé)任承擔(dān)也將是不合理的[47]。

反對者堅持酗酒者的責(zé)任評估，不僅存在難以實現(xiàn)技術(shù)性問題，而且將面臨道德的偶然性問題。一方面，責(zé)任論證的批評者們普遍認(rèn)為難以準(zhǔn)確評估患者對其醫(yī)療狀況的責(zé)任以及不同程度的不當(dāng)行為應(yīng)該受到何種懲罰[5]。例如，這些責(zé)任評估的技術(shù)性難題包括：⑴ 無法評估患者的自愿性程度；⑵ 即使可以評估自愿性程度也無法根據(jù)不同程度給出恰當(dāng)?shù)奶幜P；⑶ 這類判斷在醫(yī)療系統(tǒng)中無法實現(xiàn)一致[4,25,43]。另一方面，道德的偶然性基于這樣一種假設(shè)：即如果A喝了和B一樣多的酒，而B因為運(yùn)氣不好而導(dǎo)致肝臟衰竭，那么B因為做了和A一模一樣的事情而受到懲罰，這是不公平的[37,48]。由于個體對肝臟疾病發(fā)生存在易感性差異，一些大量酗酒的人可能并未導(dǎo)致其肝臟損傷進(jìn)而產(chǎn)生移植需要。相反，那些節(jié)制性飲酒的人卻可能引發(fā)了不可逆轉(zhuǎn)的肝衰竭[25,48]，因此，這種由酗酒診斷的不確定而引發(fā)的道德偶然性，使得排除酗酒者的肝移植優(yōu)先級的考慮是不公平的[49]。

2.3 責(zé)任能否作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)

責(zé)任能否作為衡量稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)是酗酒者肝移植分配爭論的“終點”問題，對酗酒者醫(yī)學(xué)責(zé)任和道德責(zé)任的“追究”，最終要落實到責(zé)任政策能否實現(xiàn)的問題上來。支持者認(rèn)為：個人責(zé)任可以作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)的一部分；個人責(zé)任可以作為肝臟分配的“決勝局”（tiebreaker）[37-38,43,48]，即當(dāng)出現(xiàn)2名移植候選人在所有其他影響分配的方面處于類似情況（如相似或相同的移植的醫(yī)療需求、良好的移植結(jié)果等）而無法抉擇的情形時，可以以個人責(zé)任為依據(jù)做出最終的分配決定。這對于非酗酒者（不對自身狀況負(fù)責(zé)的人）的肝移植等候人來說是公平的。個人責(zé)任作為酗酒者肝臟分配的“決勝局”可以被看作是責(zé)任論證支持者在回應(yīng)責(zé)任評估困境下的一種妥協(xié)性策略，它進(jìn)一步將對個人責(zé)任的考慮限定在最終的兩名肝移植等候人之中，以個人責(zé)任來作為最后的決策依據(jù)，這表明責(zé)任評估困境的確是個人責(zé)任運(yùn)用到稀缺醫(yī)療資源分配中難以回避的鴻溝。最近一項研究[50]也表明，個人健康責(zé)任雖然挑戰(zhàn)了平等、包容和團(tuán)結(jié)的核心價值觀，但責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)在特定的優(yōu)先級設(shè)置決定中仍具有一定相關(guān)性。此外，考慮到移植器官資源稀缺性和社會醫(yī)療保健費用成本，更多的醫(yī)生和政策制定者似乎更愿意將個人責(zé)任作為分配醫(yī)療保健資源的適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)[50-51]。

反對者否認(rèn)了責(zé)任作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)的可行性。個人責(zé)任作為標(biāo)準(zhǔn)不僅面臨無法衡量責(zé)任程度的難題[25]，而且會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系中的信任問題受到破壞，進(jìn)而降低整體的醫(yī)學(xué)功能（一些酗酒者可能隱瞞其個人信息，影響醫(yī)生做出正確的診斷及治療評估）[4]。首先，對個人酗酒的自愿性程度進(jìn)行評估，這是一項極其困難甚至不可能完成的任務(wù)[42]，其次，即便能夠準(zhǔn)確判定責(zé)任程度，責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)也是不可取的選擇。在判斷患者對其疾病的因果關(guān)系時不僅會導(dǎo)致患者一部分的隱私丟失[37-38]，而且患者極有可能隱藏一部分對肝移植判斷不利的信息[4]。再次，審查酗酒者的責(zé)任是一項耗時、耗力的密集工作，要求移植團(tuán)隊投入大量的資源去搜集責(zé)任證據(jù)來進(jìn)行責(zé)任篩查，這在臨床實際分配操作中難以得到保證[15,47]。因此，將醫(yī)療資源分配優(yōu)先性與酗酒患者負(fù)責(zé)任程度聯(lián)系起來在倫理上是不明智的，醫(yī)療資源分配優(yōu)先性應(yīng)基于醫(yī)學(xué)事實和其他客觀的相關(guān)信息[15]。類似的政策研究表明，對個人責(zé)任政策的考慮不僅不太可能促進(jìn)患者的行為改變，而且有可能導(dǎo)致整體健康狀況惡化和醫(yī)療保健服務(wù)費用支出的增加[52]。一部分原因在于酒精成癮患者不會關(guān)注遠(yuǎn)期懲罰，因為這種預(yù)期行為改變的動機(jī)本身并非恐懼和懲罰；另一部分原因在于，考慮到社會經(jīng)濟(jì)不平等與健康結(jié)果之間的明確關(guān)系（例如吸煙、酗酒等行為更有可能被社會經(jīng)濟(jì)底層的人所接受，社會經(jīng)濟(jì)不平等更有可能導(dǎo)致整體健康狀況的惡化），如果考慮責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)將會進(jìn)一步擴(kuò)大不平等差距從而可能導(dǎo)致更加惡化的健康狀況。

綜上所述，學(xué)者們在責(zé)任論點上對酗酒者的肝移植優(yōu)先權(quán)展開了針鋒相對的爭論。由于仍然缺乏移植預(yù)后與酗酒者存活率的確切醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及個人責(zé)任作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)實性困難，絕對排除酗酒者肝移植資格的考慮不被支持。盡管當(dāng)前倫理上的論證更傾向于支持降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)，但這一做法仍然面臨著諸多現(xiàn)實的挑戰(zhàn)與困難。考慮到將責(zé)任作為稀缺醫(yī)療資源分配標(biāo)準(zhǔn)這一問題的爭議性，當(dāng)前我國移植器官分配政策尚未完全采納這一意見。我國自2013年開始啟用人體器官分配與共享計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行器官分配，其具體依據(jù)等待患者的病情嚴(yán)重程度、等待時間、地理位置等客觀條件排序，由計算機(jī)將其分配給最合理、最適宜的移植者[53]，故暫未將責(zé)任的考量納入分配考慮因素之中。德國和瑞典最近的政策建議表明，如果患者被認(rèn)定為對他們的健康需求負(fù)責(zé)時，他們在等待名單上的優(yōu)先級可能較低，或者被要求支付更多費用[54-55]。由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)與道德方面的考慮并未就降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)問題形成一致意見，移植專業(yè)人員和醫(yī)療保健人員逐步意識到：公眾在了解如何做出分配決定以及制定分配規(guī)則方面具有合法權(quán)益，并在“公眾希望如何分配稀缺的可移植器官”問題上做出了進(jìn)一步的研究努力。

3 公眾意見在酗酒者肝移植器官分配中的作用

鑒于移植的基礎(chǔ)依賴于公眾對供體器官的支持，理解公眾的態(tài)度并將其納入分配決策中似乎是合理的，然而，公眾意見在酗酒者肝移植器官分配中的作用仍然備受爭議。

一部人認(rèn)為，公民自愿捐贈是肝臟器官獲取的唯一來源，應(yīng)當(dāng)考慮公眾對酗酒者肝移植的態(tài)度。絕大多數(shù)受訪者表示，鑒于供體肝的稀缺性，酗酒患者的優(yōu)先級應(yīng)該低于其他候選人[16,18]。公眾之所以不贊成將肝臟移植給酒精性肝硬化患者，一部分是認(rèn)為不應(yīng)該將稀缺資源分配給那些對自身疾病不負(fù)責(zé)任的人，另一部分重要原因在于酗酒這一行為本身普遍不受歡迎[56]。一方面，可移植器官的供應(yīng)最終取決于公眾的捐贈意愿，如果違反公眾意愿將會打擊公眾對器官捐贈的信心，從而對器官捐贈政策造成不利影響[2,17,42,57]；另一方面，有人認(rèn)為由于有效缺乏選舉程序，委員會成員可能并不能準(zhǔn)確代表社區(qū)或公眾利益；公眾意見對于肝移植器官分配決策指南的制定仍然是有價值的。在缺乏哲學(xué)和倫理共識的情況下，應(yīng)該發(fā)揮公眾意見的作用[58-59]。

然而，一部分人否定了公眾參與酗酒者肝移植分配決定的看法。持反對意見者認(rèn)為公眾對一般醫(yī)療實踐的信心，特別是對器官移植的信心，取決于所采用政策的科學(xué)有效性和道德完整性[25]；器官的捐贈率與選擇的嚴(yán)格程度沒有太大關(guān)系[24]。此外，持反對意見者指出公眾意見本身具有社會偏見性[60]，例如，公眾似乎更加傾向于將器官分配給那些更有可能成功或者最迫切需要器官的人[61]，這將導(dǎo)致在如何實現(xiàn)效益與醫(yī)療緊急程度之間平衡的問題上面臨困境[62]。有研究者[5,62]認(rèn)為僅僅因公眾偏好而實施排除酗酒者肝移植資格的政策，在道德上似乎是錯誤的；還有研究者間接性地指出，公眾意見傾向于懲罰酗酒者與現(xiàn)存醫(yī)療實踐存在著分歧。目前的醫(yī)療實踐還并未承認(rèn)這些考慮因素[59]。公眾意見在肝移植器官分配決策中的作用仍然充滿著爭議，審慎對待公眾意見在酗酒者肝臟分配中的作用對于激勵公民捐贈以及實現(xiàn)更加公平的器官分配程序具有重要意義。當(dāng)前大多數(shù)國家將醫(yī)療緊急程度、等候時間、年齡，移植預(yù)后等因素作為器官分配的重點參照因素和標(biāo)準(zhǔn)，然而這些客觀標(biāo)準(zhǔn)可能面臨不同程度的價值沖突。

“公眾認(rèn)知在平衡相互競爭的道德和倫理原則上必不可少”[59]，公眾意見能夠為分配決策中提供更明確的需求信息，至少在一些沒有哲學(xué)或倫理共識的情形下，公眾意見可以參與到制定分配指南的討論中[58]。例如，最近一項有關(guān)公眾意見的調(diào)查[63]指出，醫(yī)療專業(yè)人員對優(yōu)先性的承認(rèn)并不直接反映廣泛社區(qū)和其他利益相關(guān)者的看法，雖然公眾意見并不直接決定衛(wèi)生政策，但是我們必須承認(rèn)公眾是合法的利益相關(guān)者，對公眾意見的納入將有利于確保器官的使用切實反映了社區(qū)或公眾的優(yōu)先利益。了解公眾對移植分配的態(tài)度不僅十分重要，而且更關(guān)鍵在于公眾如何參與到器官分配的決策之中并發(fā)揮作用。

4 研究討論及建議

酗酒者的肝移植供肝器官分配是當(dāng)前肝移植需求不斷增多形勢下的重要決策挑戰(zhàn)，同時也是稀缺性肝臟器官資源分配決定的現(xiàn)實性問題。低優(yōu)先權(quán)政策雖作為酗酒者責(zé)任承擔(dān)的一種可能性選擇，但相關(guān)辯論已經(jīng)被認(rèn)為停滯不前[6]。出于人體肝臟資源的稀缺性以及醫(yī)學(xué)和道德上的考慮，人們意識到酗酒者的肝移植分配將是一項無比艱難的決定。隨著酒精性肝病患者數(shù)量的急劇上升，酗酒者將成為潛在肝移植候選人的主導(dǎo)力量，這的確使那些非酗酒原因而導(dǎo)致的終末期肝病患者在獲得肝移植時處于不利地位。然而，考慮到當(dāng)前酗酒者自主性與責(zé)任評估的爭議與挑戰(zhàn)，如果將降低酗酒者肝移植優(yōu)先級的政策應(yīng)用于臨床仍然將面臨諸多現(xiàn)實挑戰(zhàn)與困難。

基于現(xiàn)有的爭議和討論，酗酒者應(yīng)當(dāng)為其終末期肝病發(fā)生負(fù)有一定的道德責(zé)任。因此，筆者認(rèn)為酗酒者的肝移植低優(yōu)先級政策可以考慮運(yùn)用到再移植的情形當(dāng)中，如果酗酒者在移植手術(shù)后，出現(xiàn)差的醫(yī)療依從性（未遵照醫(yī)囑按時服用抑制免疫藥物或禁酒），從而導(dǎo)致整個肝移植治療失敗。那么，在其再次的移植訴求中降低其肝移植優(yōu)先權(quán)應(yīng)該被認(rèn)為是公平的，這既是出于醫(yī)療資源社會成本控制的需要，也是確保實現(xiàn)公民器官分配機(jī)會均等的公正舉措。此外，為了進(jìn)一步實現(xiàn)酒精性肝病患者肝臟分配的公平性，我們?nèi)匀豢梢詮囊韵路矫孀龀鲅芯颗Α?/p>

4.1 加強(qiáng)對酗酒者肝移植的個例評估

對酗酒患者的嚴(yán)格篩選是實現(xiàn)移植器官公正分配的必要環(huán)節(jié)。為了更好地實現(xiàn)對酗酒者的嚴(yán)格篩選，首先，明確并統(tǒng)一酒癮復(fù)發(fā)的定義應(yīng)該被作為一項緊迫性任務(wù)。酒癮復(fù)發(fā)是肝移植預(yù)后的一項重要醫(yī)學(xué)指標(biāo)，同時也是有效確保肝移植成功的風(fēng)險監(jiān)測因素；明確酒癮復(fù)發(fā)的定義，將有利于確證酒精性肝病復(fù)發(fā)風(fēng)險數(shù)據(jù)，從而促進(jìn)肝移植候選人資格評估以及改善酒精性肝病患者的護(hù)理。最新的一項研究[64]建議利用生物標(biāo)志物為指導(dǎo)重新定義酒癮復(fù)發(fā)的概念，這種方法可以優(yōu)化移植候選者的選擇并指導(dǎo)提供有效的干預(yù)措施。其次，進(jìn)一步評估酒癮復(fù)發(fā)對肝移植結(jié)果的影響。如果存在進(jìn)一步確切性的證據(jù)表明酒精復(fù)發(fā)將導(dǎo)致多項高風(fēng)險移植標(biāo)準(zhǔn)，那么排除高酒癮復(fù)發(fā)的酒精性肝病患者的移植仍然是可行且公平的。再次，加強(qiáng)對酗酒者的社會心理評估。良好的移植結(jié)果是確保稀缺器官資源效益優(yōu)化的基本目標(biāo)，對酗酒者進(jìn)行社會心理評估能夠有效預(yù)測患者移植后酒精使用概率、自我管理及依從性。最近一項研究[65]已經(jīng)表明，斯坦福大學(xué)綜合社會心理評估 （the Stanford integrated psychosocial assessment for transplantation，SIPAT）與肝移植前后的結(jié)果具有相關(guān)性，SIPAT的優(yōu)勢包括評估過程的標(biāo)準(zhǔn)化及其識別移植后有負(fù)面結(jié)果風(fēng)險的受試者能力，以便制定旨在改善患者候選資格的干預(yù)措施[66]，可被借鑒作為酗酒者肝移植候選人的社會心理評估工具。

4.2 嚴(yán)格控制酗酒者肝移植術(shù)后的酒精攝入

提供酒精成癮個性化戒斷治療是酗酒者接受肝移植術(shù)后的重要方面。有研究總結(jié)了酒精使用障礙的藥物療法（例如使用雙硫侖、納曲酮和阿坎酸）[67]，然而這類藥物治療的方式也被建議謹(jǐn)慎使用，尤其是需要進(jìn)一步監(jiān)測這類藥物的副作用[68]。此外社會心理干預(yù)被認(rèn)為是治療酒精性肝病患者酒精使用障礙的主要手段，除了傳統(tǒng)的動機(jī)增強(qiáng)療法、引導(dǎo)式自我改變等心理治療手段之外，目前國外一部分研究開始討論基于互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)字化技術(shù)來實現(xiàn)酒精干預(yù)[69-70]，這類方法致力于將有關(guān)神經(jīng)認(rèn)知和病理生理過程的知識納入到酒精使用障礙的治療中，被證明能夠有效控制成人的飲酒模式。因此，社會心理干預(yù)手段不僅需要精神科醫(yī)生、成癮醫(yī)學(xué)專家、心理學(xué)家等多學(xué)科團(tuán)隊的參與，而且可以嘗試更多新型技術(shù)手段（例如數(shù)字化技術(shù)）來實現(xiàn)移植患者的術(shù)后酒精戒斷，從而確保肝移植的治療目標(biāo)。

4.3 重視公眾意見在國家制定器官分配指南中的作用

人體供體器官的分配是一項社會任務(wù)，公眾作為最為直接的利益相關(guān)者和潛在獲益者，應(yīng)該參與到這一項決定生死命運(yùn)的關(guān)鍵事務(wù)當(dāng)中。由于公眾對于器官分配的偏好十分復(fù)雜，目前仍然缺乏關(guān)于有效性與醫(yī)療緊急性之間如何實現(xiàn)平衡的相關(guān)數(shù)據(jù)[61,71]。當(dāng)前，國外研究正致力于完善這一部分的調(diào)查來關(guān)切公眾/醫(yī)務(wù)人員對移植器官分配的看法以完善對移植優(yōu)先級的評估[56,72-74]，而我國當(dāng)前研究中還未開展過類似的調(diào)查。因此，需要探討公眾對于酗酒者的態(tài)度將如何影響他們捐贈的意愿以適用可能的教化引導(dǎo)需要，從而進(jìn)一步提高公眾對器官捐贈政策的認(rèn)同和信心。值得注意的是，公眾直接參與決定肝臟候選人的做法并不切實際，將公眾意見作為國家在制定器官分配指南或政策意見陷入困難判斷時的參考將是更為可取的選擇。由此看來，移植界應(yīng)當(dāng)與相關(guān)專家確定哪些問題值得公眾參與以及公眾對公平分配的整體需求，從而為分配政策及指南的制定提供更多有效思路。

5 小 結(jié)

表1歸納了當(dāng)前酗酒者肝移植公正分配的爭議的概況?？傊?，當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，絕對排除酗酒者肝移植資格并不可行，而道德上的論證更傾向于支持降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)的決定。然而降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)的做法仍然面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)與困難，因此可考慮將其應(yīng)用到酗酒者的再移植情形當(dāng)中。為了進(jìn)一步實現(xiàn)肝臟分配的公平性，未來需要在以下方面做出努力：加強(qiáng)酗酒者肝移植的個例評估，嚴(yán)格控制酗酒者肝移植術(shù)后的酒精攝入，重視公眾意見在國家制定器官分配指南中的作用。

表1 降低酗酒者肝移植優(yōu)先權(quán)的支持者與反對者倫理觀點概覽Table 1 An overview of the ethical views of proponents and opponents of lower priority policy towards liver transplantation for alcoholics

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。