陳 艷,王 萍

(南京市高淳人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,南京 211302)

糖尿病是人群高發(fā)疾病，主要表現(xiàn)為高血糖，長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致微血管病變，引起神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟損傷等并發(fā)癥[1-2]。糖尿病腎病常合并有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病腎病患者腎功能常會(huì)進(jìn)一步惡化，造成不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[3-4]。而老年人本身營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率就高于其他年齡段人群，故如何改善老年糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。糖化血紅蛋白(HbA1c)是評(píng)價(jià)我國(guó)成年人糖尿病和糖耐量異常的有效指標(biāo)，研究顯示，其與患者胃腸道消化功能紊亂和腸道微生物菌群結(jié)構(gòu)紊亂相關(guān)，且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖代謝和氨基酸代謝紊亂，進(jìn)而與糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)[5-6]，但HbA1c是否與老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)，甚少有研究涉及，本研究擬收集我院老年糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，探討HbA1c對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，以及影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的可能因素，進(jìn)而為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月—2022年6月在我院內(nèi)分泌科住院治療的90例老年糖尿病腎病患者為研究對(duì)象。糖尿病腎病的診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》，當(dāng)患者隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g時(shí)，診斷為糖尿病腎病[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲；未合并肝、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；已向患者說(shuō)明本研究目的，可配合完成調(diào)查，并簽署知情同意書(shū)。排除其它原發(fā)性腎臟疾病、其他系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病患者，以及因認(rèn)知等因素不能配合完成調(diào)查的患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

收集患者性別、年齡、身高、體重、是否接受透析治療等基本信息，以及患者血清學(xué)指標(biāo)，包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、HbA1c?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況采用NRS2002進(jìn)行評(píng)估，NRS2002≥3分為營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，依據(jù)NRS2002評(píng)分，將患者分為NRS2002<3分(營(yíng)養(yǎng)狀況正常)和NRS2002≥3分(營(yíng)養(yǎng)狀況不佳)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷調(diào)查依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南2016版》自行設(shè)計(jì)，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)共10個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤不計(jì)分；營(yíng)養(yǎng)態(tài)度和營(yíng)養(yǎng)行為各10個(gè)條目，采用3點(diǎn)計(jì)分方法，依次給予1～3分，總分30分。得分越高，表明營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)行為越正確。經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，此營(yíng)養(yǎng)知信行問(wèn)卷信度為0.87，從問(wèn)卷設(shè)計(jì)至數(shù)據(jù)分析整個(gè)過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)有效性和可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況描述

采用NRS2002對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，共56例老年糖尿病腎病患者存在營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，發(fā)生率為62.22%。營(yíng)養(yǎng)狀況不佳組患者BMI值更低，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分更低，且接受透析治療的患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳率更高，均有P<0.05(表1)。

表1 老年糖尿病腎病患者一般情況描述

2.2 2組研究對(duì)象血清學(xué)指標(biāo)比較

由表2可知，NRS2002≥3分組的老年糖尿病腎病患者血清BUN、HbA1c顯著高于NRS2002<3分組(P<0.05)，血清ALB及eGFR水平顯著低于NRS2002<3分組(P<0.05)，而2組患者血脂水平(TC、TG、LDL-C、HDL-C)無(wú)差異(P>0.05)。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者組間血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 血清維生素D水平與腦卒中患者失眠關(guān)系的多因素分析

將上述分析中有差異的變量納入多因素分析得出，老年糖尿病腎病患者BMI值低、營(yíng)養(yǎng)行為得分低、eGFR和ALB水平低，以及HbA1c水平高是營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 老年糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

糖尿病是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，2015—2017年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上成年人糖尿病患病率高達(dá)11.2%，約有20%～40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病，而腎功能減退與患者全死因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7]。有研究顯示，糖尿病腎病發(fā)展至總末期時(shí)，常合并有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病腎病患者腎功能常會(huì)進(jìn)一步惡化，造成不良預(yù)后，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[3-4]。而老年人本身營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率就高于其它年齡段人群，故如何改善老年糖尿病腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。影響糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素眾多，本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者低BMI、不良營(yíng)養(yǎng)行為、eGFR和ALB水平低，以及HbA1c水平高是老年糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與潘東金等[8]的研究結(jié)果基本一致。

HbA1c是評(píng)價(jià)我國(guó)成年人糖尿病和糖耐量異常的有效指標(biāo)，與空腹血糖聯(lián)合使用時(shí)具有較高的靈敏度和特異度，該指標(biāo)在臨床上已推廣使用[9-10]。HbA1c升高與患者胃腸道消化功能紊亂和腸道微生物菌群結(jié)構(gòu)紊亂相關(guān)，而胃腸道功能紊亂會(huì)直接抑制胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而腸道菌群紊亂會(huì)使腸道對(duì)食物營(yíng)養(yǎng)吸收功能下降，綜合作用下會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展[5]。此外，糖代謝是機(jī)體能量供應(yīng)的主要途徑，氨基酸代謝則是機(jī)體蛋白質(zhì)合成的重要途徑，而糖尿病患者HbA1c異常升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖代謝和氨基酸代謝紊亂，患者供能和蛋白質(zhì)合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平高的老年糖尿病腎病患者NRS2002評(píng)分高于HbA1c水平低的患者，是患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)論一致。

另外，糖尿病腎病患者腎功能常伴有不同程度的損傷，有研究顯示，糖尿病腎病分期為4～5期患者，尤其進(jìn)入透析階段的患者，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例明顯升高[11]，即腎功能越差的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，本研究也發(fā)現(xiàn)，eGFR越低，患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳比例越高，處于透析階段的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳發(fā)生率更高。此外，ALB是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的良好血清學(xué)指標(biāo)，而糖尿病腎病患者由于腎功能異常，會(huì)造成蛋白質(zhì)從尿中排出，導(dǎo)致血清ALB水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展[12]。關(guān)于BMI與糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系有研究顯示，低BMI是其營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，但也有研究顯示，超重肥胖的糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高[13-14]，本研究結(jié)果顯示，BMI值低的糖尿病腎病患者NRS2002評(píng)分更低，可能是患有糖尿病腎病的患者因要控制血糖，故會(huì)減少熱量攝入，從而導(dǎo)致體重減輕，故營(yíng)養(yǎng)狀況更差。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不良營(yíng)養(yǎng)行為是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。由于疾病因素，糖尿病腎病患者常伴有不同程度的食欲降低，加之營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和營(yíng)養(yǎng)態(tài)度不佳，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，尤其是晚期患者，無(wú)論透析與否，患者均有可能伴有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良[15]，故醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向老年糖尿病腎病患者宣傳正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，使其形成良好的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度，保持良好營(yíng)養(yǎng)行為，進(jìn)而有助于減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

綜上所述，老年糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳發(fā)生率較高，HbA1c水平高是其危險(xiǎn)因素，另外，低BMI、不良營(yíng)養(yǎng)行為、eGFR和ALB水平低也是可能的危險(xiǎn)因素。老年糖尿病腎病患者應(yīng)學(xué)習(xí)正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，保持良好營(yíng)養(yǎng)行為，進(jìn)而保持良好體重，臨床上也應(yīng)積極控制患者腎功能減退，進(jìn)而降低患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。