張?jiān)旅?，劉方舟，周宏?/p>

（1.寶應(yīng)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225800；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

子宮動(dòng)脈頻譜是通過(guò)彩色多普勒超聲血流顯像，獲取子宮動(dòng)脈血流情況，正常情況下可通過(guò)血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速/舒張末期血流速度比值（S/D）3種參數(shù)展示血流波形，以反映子宮動(dòng)脈的血供情況。正常情況下，隨著妊娠周期增加，子宮動(dòng)脈的相關(guān)參數(shù)逐漸下降，胎兒所獲得的血液供應(yīng)增加，更有利于胎兒發(fā)育。子宮動(dòng)脈血流頻譜異常時(shí)，其管徑為正常妊娠孕婦的1/2、血管阻力增大、胎盤血流灌注減少，從而引起子癇前期與子癇的一系列癥狀[1]。子癇前期是妊娠期特有的一種多系統(tǒng)進(jìn)展性疾病，其發(fā)病因素尚不明確，通常伴有蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)展至重度子癇前期，可能出現(xiàn)視力障礙、呼吸困難、子癇抽搐、腦血管意外等嚴(yán)重合并癥狀，不僅影響孕婦的身心健康，而且對(duì)胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。臨床上常通過(guò)給予孕婦適量的阿司匹林進(jìn)行治療，但小劑量阿司匹林是否可顯著降低子癇前期的發(fā)病率和臨床治療效果仍存在一定的爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本研究旨在探討子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防措施和治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2020年12月寶應(yīng)縣婦幼保健院收治的290例子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦的臨床資料，根據(jù)孕婦是否發(fā)生子癇前期將其分為發(fā)生子癇前期組（22例）和未發(fā)生子癇前期組（268例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科臨床診治》[3]中關(guān)于子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕婦的雙側(cè)RI≥0.55或單側(cè)RI≥ 0.60，子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦存在血壓升高的癥狀，其收縮壓≥ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥ 140 mmHg，且24 h蛋白定量≥300 mg。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＞20歲者；均屬于單胎者；停經(jīng)時(shí)間超過(guò)12周者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮先天發(fā)育畸形者；合并胎膜破裂、羊水過(guò)少、胎盤前置等疾病者；既往有長(zhǎng)期服用激素類藥物、免疫制劑者等。本研究已經(jīng)寶應(yīng)縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法采集所有孕婦空腹靜脈血5 mL，待其凝固后，置于離心設(shè)備進(jìn)行離心處理15 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，血清妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、胎盤生長(zhǎng)因子（PLGF）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；所有孕婦的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)均使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172231180，型號(hào)：P50 Pro）進(jìn)行檢測(cè)，步驟如下：孕婦取仰臥位，將探頭放置在孕婦的子宮下段前壁外側(cè)緣，以3.5 MHz的頻率對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行探查，對(duì)子宮動(dòng)脈的血流頻譜進(jìn)行截取，連續(xù)截取5個(gè)，并計(jì)算PI、RI、S/D。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)所有孕婦的臨床基線資料，主要包括年齡、孕周、新生兒性別、有無(wú)高血壓史、有無(wú)糖尿病史、是否使用小劑量阿司匹林、分娩方式、是否具有子癇前期家族史及血清 PAPP-A、PLGF 水平、PI、RI、S/D 等，并對(duì)其進(jìn)行單因素分析。②以子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦是否發(fā)生子癇前期作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的單因素分析發(fā)生子癇前期組中年齡＞40歲、有高血壓史、未使用小劑量阿司匹林、具有子癇前期家族史的孕婦占比均顯著高于未發(fā)生子癇前期組，血清PAPP-A、PLGF水平均顯著低于未發(fā)生子癇前期組，PI、RI、S/D均顯著高于未發(fā)生子癇前期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的單因素分析

2.2 影響子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的多因素Logistic回歸分析以子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦是否發(fā)生子癇前期作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡＞40歲、未使用小劑量阿司匹林、具有子癇前期家族史，血清PAPP-A、PLGF水平低，PI、RI、S/D高均為子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.347、3.543、6.534、2.143、1.925、1.820、2.067、6.265，均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的多因素Logistic回歸分析

3 討論

孕婦發(fā)生子癇前期時(shí)，其子宮動(dòng)脈的血管重塑過(guò)程受到影響，滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)螺旋動(dòng)脈的侵蝕性不完全，僅限于蛻膜層而肌層未被侵蝕，導(dǎo)致肌層仍保持其原有的肌纖維結(jié)構(gòu)，加上全身小動(dòng)脈痙攣、管徑狹窄，從而使循環(huán)阻力增加，舒張期子宮動(dòng)脈血流速度明顯降低，最后出現(xiàn)高阻低排的特征，致使PI、RI、S/D值均明顯上升[4]。孕婦若出現(xiàn)子癇前期可能導(dǎo)致血管急劇收縮，出現(xiàn)胎盤缺血的癥狀，不利于胎兒的正常生長(zhǎng)，若局部組織嚴(yán)重缺血壞死致使孕婦出現(xiàn)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，對(duì)內(nèi)皮血管造成損害[5]。因此，對(duì)子癇前期孕婦進(jìn)行準(zhǔn)確診斷非常關(guān)鍵，且能盡早明確子癇前期，及早干預(yù)和診治，可極大程度減少子癇前期所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。目前子癇前期的預(yù)測(cè)需要經(jīng)過(guò)超聲檢查，多普勒彩色超聲檢測(cè)孕婦子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)對(duì)子癇前期有一定的價(jià)值，其特異度、敏感度均較高。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞40歲、未使用小劑量阿司匹林、具有子癇前期家族史，血清PAPP-A、PLGF水平低，PI、RI、S/D高均為子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示，隨孕婦年齡的增大，子宮動(dòng)脈、胎盤血管可能發(fā)生多種變化，血管順應(yīng)性下降，子宮血流量減少，灌注不足易發(fā)生子宮及胎盤梗塞，同時(shí)子宮肌層動(dòng)脈硬化的發(fā)生率明顯增高[6]。另外，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂等情況，也可能是導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期的主要原因。阿司匹林作為環(huán)氧化酶抑制劑之一，可對(duì)機(jī)體前列腺素、血栓素的合成和分泌產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)可促進(jìn)血栓素含量的降低，并維持前列環(huán)素的穩(wěn)定，進(jìn)而緩解孕婦的血液凝固和血管收縮等癥狀，有效改善孕婦的血流情況，減少子癇前期的發(fā)生。且已有研究報(bào)道，孕婦機(jī)體內(nèi)的血小板活性較高可能形成全身微血栓，增加子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若給予孕婦小劑量的阿司匹林進(jìn)行治療，可促使孕婦血液高凝的癥狀明顯減輕，預(yù)防血管栓塞的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防子癇前期的發(fā)生[7]。因此，對(duì)于年齡＞40歲的孕婦，臨床上應(yīng)密切關(guān)注孕婦的情況，適當(dāng)補(bǔ)鈣和運(yùn)動(dòng)，治療基礎(chǔ)疾病，也可對(duì)子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦早期采用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防治療，降低子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。子癇前期是一種多因素、多基因疾病，有家族遺傳傾向[8]。對(duì)于具有子癇前期家族史的孕婦，應(yīng)該加強(qiáng)血壓、血糖、血脂的檢測(cè)，要做到營(yíng)養(yǎng)均衡，有效地控制體質(zhì)量，注意食物的攝入量，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。

PAPP-A是由胎盤和蛻膜產(chǎn)生的糖蛋白，主要通過(guò)對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGFs）系統(tǒng)的影響，加快滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和分化，減少IGFs，引起孕期滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入異常，胎盤種植淺，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈血流阻力增加，使得胎盤血流灌注減少，導(dǎo)致胎盤與子宮血流障礙，從而導(dǎo)致子癇前期發(fā)生[9]；PLGF作為一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞所分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，可對(duì)胎盤的血管重塑產(chǎn)生促進(jìn)作用。子癇前期患者胎盤中PLGF合成下降，同時(shí)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1（Flt-1）表達(dá)降低，兩者的異常表達(dá)影響了PLGF正常生物學(xué)功能的發(fā)揮，引發(fā)和促進(jìn)了子癇前期的發(fā)生發(fā)展[10]；隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，子宮也隨之增大，子宮內(nèi)血管增多，促使血流速度明顯加快，進(jìn)而致使PI、RI、S/D逐漸下降；若PI、RI、S/D出現(xiàn)異常升高的情況，可能對(duì)孕婦的血管重塑和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，明顯提高了子癇前期的發(fā)生率[11-12]。因此，臨床上可對(duì)孕婦的血清PAPP-A、PLGF水平及子宮動(dòng)脈血流情況進(jìn)行檢測(cè)，加強(qiáng)篩選，對(duì)于存在異常的孕婦及時(shí)進(jìn)行藥物治療，預(yù)防子癇前期的發(fā)生。

綜上，年齡＞40歲、未使用小劑量阿司匹林、具有子癇前期家族史，血清PAPP-A、PLGF水平低，PI、RI、S/D高均為子宮動(dòng)脈血流頻譜異常孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素，臨床可對(duì)上述人群提供相應(yīng)的改善和干預(yù)措施來(lái)預(yù)防子癇前期的發(fā)生，或采用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防治療。