朱 寧

（昆山市康復(fù)醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215300）

跟腱損傷是臨床上常見的一種骨科創(chuàng)傷性疾病，通常是由于瞬時(shí)蹬地發(fā)力牽拉、鈍挫傷或銳器傷等所引起的肌肉收縮，出現(xiàn)協(xié)調(diào)性失衡癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)力收縮的一種損傷，其臨床癥狀表現(xiàn)主要包括運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重、行走無力、有瘀斑、壓痛、腫脹等，若不能得到及時(shí)有效治療，可能造成周圍組織粘連，對(duì)患者步行運(yùn)動(dòng)造成嚴(yán)重影響[1]。臨床需及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的治療方案，以便有效緩解臨床癥狀。常用的MRI檢查具有組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，可清晰、準(zhǔn)確檢測(cè)出患者病變位置，并可準(zhǔn)確辨別跟腱損傷部位軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯示損傷部位周圍軟組織的水腫和出血情況，但MRI檢查費(fèi)時(shí)且昂貴，基層醫(yī)院缺乏設(shè)備，在臨床應(yīng)用中存在一定程度的局限性[2-3]。肌骨超聲檢查是一種主要對(duì)韌帶、肌肉、骨與軟骨等部位病變的診斷方式，且是一種實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢測(cè)方法，可對(duì)肌肉、肌腱進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有較高的分辨率、操作簡(jiǎn)便無電離輻射等優(yōu)勢(shì)，在骨骼、關(guān)節(jié)、軟組織形態(tài)觀察中更為真實(shí)、準(zhǔn)確。已有研究報(bào)道，肌骨超聲檢查可清晰顯示肌腱截面的形狀、結(jié)構(gòu)及血流分布，在跟腱組織的檢測(cè)中有利于鑒別診斷滑囊炎或跟腱炎等疾病，同時(shí)也有利于醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流信號(hào)等判斷跟腱斷裂情況[4]。因此，本研究旨在探討肌骨超聲對(duì)跟腱損傷的診斷應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷跟腱損傷病情與治療方案的制定提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年5月至2021年8月昆山市康復(fù)醫(yī)院收治的60跟腱損傷患者的臨床資料，且均行肌骨超聲檢查與MRI檢查。所有患者中男性36例，女性24例；年齡16～64歲，平均（37.25±3.62）歲；病程5～212 d，平均（68.53±5.27） d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科診療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)手術(shù)證實(shí)或臨床綜合診斷（包括體征、癥狀、病史、輔助檢查、治療與隨訪）確診者；存在多次損傷史者；均具有明顯的牽拉外傷史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究的檢查存在相關(guān)禁忌證者；合并惡性腫瘤者；脊髓或腦部神經(jīng)性病變者；合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；存在意識(shí)障礙或精神系統(tǒng)相關(guān)疾病者；伴有重要臟器功能異常者等。本研究已經(jīng)昆山市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法所有患者入院后均行肌骨超聲與MRI檢查。MRI檢查：患者取仰臥位，下肢伸直，患者足先進(jìn)，足尖垂直向上，采用踝關(guān)節(jié)線圈，采用超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)（上海聯(lián)影醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183280240，型號(hào)：uMR 588）進(jìn)行掃描檢查，矢狀位，平行狀，層數(shù)26，層厚3.0 mm，間距10 mm對(duì)患者跟腱部位的SE序列橫斷位和矢狀位的T1加權(quán)成像（T1WI）低信號(hào)、T2加權(quán)成像（T2WI）及矢狀位脂肪抑制短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR） T2WI分別進(jìn)行成像；并對(duì)跟腱走向至附著點(diǎn)進(jìn)行觀察是否存在連續(xù)中斷的情況，隨后比較其與健側(cè)跟腱的差異。肌骨超聲：檢測(cè)儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20223060937，型號(hào)：EPIQ 5]，選用高頻線陣探頭，探頭頻率約為3～12 MHz，根據(jù)損傷部位的不同選擇合適且舒適的體位進(jìn)行掃描檢測(cè)，可分別選擇俯臥位、坐位、仰臥位、側(cè)臥位等，完全將損傷部位暴露在外，采用肌骨超聲檢查對(duì)其進(jìn)行多切面、多方向的檢查，保持患處與探頭為垂直位置，獲得患者損傷部位的二維圖像檢查結(jié)果，全面檢測(cè)并觀察損傷部位的邊界、范圍、大小、形態(tài)、血管關(guān)系、筋脈完整性、周圍軟組織及內(nèi)部回聲等，并采用超聲檢測(cè)受損部位的內(nèi)部情況和血流情況。

1.3 觀察指標(biāo)①以手術(shù)證實(shí)或臨床綜合診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI與肌骨超聲檢查對(duì)跟腱損傷患者的診斷效能。輕度拉傷：纖維清晰且跟腱的前后徑＞6 mm；急性撕裂：纖維存在缺損情況且跟腱內(nèi)損傷不存在回聲區(qū)域；完全斷裂：纖維已斷裂且內(nèi)部呈現(xiàn)無回聲區(qū)域并有積血[6]。②比較MRI與肌骨超聲檢查對(duì)患者跟腱鈣化灶各項(xiàng)評(píng)級(jí)的結(jié)果。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：跟腱內(nèi)不存在鈣化灶為0級(jí)；跟腱內(nèi)存在的鈣化灶數(shù)量≤ 3個(gè)為1級(jí)；跟腱內(nèi)存在的鈣化灶數(shù)量＞3個(gè)為2級(jí)[7]。③比較MRI與肌骨超聲檢查對(duì)患者跟腱血流信號(hào)各項(xiàng)評(píng)級(jí)的結(jié)果。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：跟腱內(nèi)不存在血流信號(hào)為0級(jí)；跟腱內(nèi)存在的血流信號(hào)≤ 3處為1級(jí)；跟腱內(nèi)存在的血流信號(hào)＞3處為2級(jí)[8]。④跟腱斷裂典型病例術(shù)后MRI、肌骨超聲圖像分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與肌骨超聲檢查對(duì)跟腱損傷的檢出情況比較肌骨超聲檢查對(duì)跟腱損傷的陽(yáng)性檢出率顯著高于MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 MRI與肌骨超聲檢查對(duì)跟腱損傷的檢出情況比較[例(%)]

2.2 MRI與肌骨超聲檢查對(duì)跟腱鈣化灶診斷結(jié)果比較肌骨超聲檢查跟腱損傷的鈣化灶1、2級(jí)患者占比均顯著高于MRI檢查，0級(jí)的患者占比顯著低于MRI檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 MRI與肌骨超聲檢查在跟腱損傷中的鈣化灶評(píng)級(jí)結(jié)果比較[ 例(%)]

2.3 MRI與肌骨超聲檢查對(duì)跟腱血流信號(hào)診斷結(jié)果比較肌骨超聲檢查跟腱損傷的血流信號(hào)1、2級(jí)患者占比高于MRI檢查，0級(jí)的患者占比顯著低于MRI檢查，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 MRI與肌骨超聲檢查在跟腱損傷中的血流信號(hào)評(píng)級(jí)結(jié)果比較[ 例(%)]

2.4 跟腱斷裂患者典型病例術(shù)后MRI、肌骨超聲圖像分析病例1，男性，22歲，右側(cè)跟腱斷裂，經(jīng)縫合術(shù)治療后，MRI檢查顯示：跟腱局部增粗伴斑片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，踝關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)間隙未見異常，諸骨形態(tài)與信號(hào)正常；距腓前、后韌帶、跟腓韌帶及三角韌帶形態(tài)尚可，未見異常信號(hào)；脛后肌腱與拇長(zhǎng)屈肌腱周圍少量積液，余踝后屈肌腱形態(tài)與信號(hào)未見明顯異常。關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液；周邊皮下淺筋膜水腫，見圖1-A。肌骨超聲檢查顯示：右側(cè)跟腱縫合術(shù)后，右側(cè)跟腱連續(xù)，距跟腱止點(diǎn)處2 cm皮下淺面腱紋理不清晰，內(nèi)見縫線樣強(qiáng)回聲，深面腱紋理尚清晰，創(chuàng)傷處跟腱腫脹，厚度12 mm，見圖1-B。病例2，男性，25歲，左側(cè)跟腱斷裂，經(jīng)縫合術(shù)治療后，MRI檢查顯示：跟腱腫脹，可見條狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，連續(xù)性尚可；踝關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)間隙未見異常，諸骨形態(tài)與信號(hào)正常；距腓前、后韌帶、跟腓韌帶及三角韌帶形態(tài)可，未見異常信號(hào)，踝后屈肌腱形態(tài)與信號(hào)未見明顯異常；關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液；周邊軟組織未見明確腫脹，見圖2-A。肌骨超聲檢查顯示：左側(cè)跟腱連續(xù)性可，跟腱較右側(cè)增厚（跟腱止點(diǎn)上方1.5 cm處跟腱厚：左側(cè)6.5 mm，右側(cè)5 mm）；腱腹移行處見范圍約30 mm×10 mm稍低回聲區(qū)，內(nèi)肌肉紋理欠清晰，內(nèi)可見點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲（縫線），見圖2-B。

圖1 右側(cè)跟腱斷裂術(shù)后患者M(jìn)RI、肌骨超聲檢查圖

圖2 左側(cè)跟腱斷裂術(shù)后患者M(jìn)RI、肌骨超聲檢查圖

3 討論

跟腱損傷患者中較為多見的是開放性損傷，偶爾會(huì)出現(xiàn)閉合性損傷；對(duì)于開放性損傷患者，應(yīng)及時(shí)采取有效的處理，避免發(fā)生感染，若出現(xiàn)跟腱感染的情況，極易增加治療的難度，且會(huì)對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床上認(rèn)為跟腱損傷通常與機(jī)械性損傷和跟腱退化存在密切的關(guān)系，隨著跟腱的退化或長(zhǎng)期存在微損傷的癥狀，會(huì)由于血管反流致使跟腱再生困難，出現(xiàn)慢性損傷的癥狀；若出現(xiàn)外傷或勞累等情況，可能對(duì)肌肉收縮的協(xié)調(diào)性造成破壞，出現(xiàn)收縮功能障礙導(dǎo)致急性跟腱損傷[9-10]。跟腱損傷的程度不同，在臨床上診治方式也存在一定的差異，因此，對(duì)跟腱損傷作出準(zhǔn)確的診斷對(duì)于臨床治療方法的選擇具有重要的意義。

MRI檢查可對(duì)發(fā)生病變的性質(zhì)、范圍及位置等進(jìn)行清晰顯示，在臨床應(yīng)用中具有較高的分辨率和敏感性，但該方法不能對(duì)病變情況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，且其耗時(shí)和檢查費(fèi)用等對(duì)其應(yīng)用產(chǎn)生了一定程度的限制[11]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，肌骨超聲在臨床關(guān)節(jié)軟組織損傷的診斷中應(yīng)用逐漸廣泛，相比于傳統(tǒng)的超聲診斷，肌骨超聲具有較清晰的分辨力，對(duì)于皮下的組織、肌腱走向、肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)等均可進(jìn)行清晰的顯示，對(duì)于肌腱損傷的患者可從任意部位和角度進(jìn)行掃描，獲取較清晰的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和層次關(guān)系，并通過健側(cè)部位的影像進(jìn)行對(duì)比觀察，臨床診斷準(zhǔn)確率明顯提升[12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)肌骨超聲檢查跟腱損傷患者的陽(yáng)性檢出率、鈣化灶1、2級(jí)患者占比均顯著高于MRI檢查，鈣化灶0級(jí)的患者占比顯著低于MRI檢查，說明肌骨超聲檢查在跟腱損傷診斷中診斷價(jià)值較高。分析其原因可能是，肌骨超聲可通過對(duì)損傷部位表面進(jìn)行掃描，判斷是否存在跟腱損傷癥狀，并通過對(duì)其進(jìn)行縱向掃查，可獲取肌腱聲像圖、肌腱截面的形狀；同時(shí)還可通過形態(tài)學(xué)觀察獲取較為清晰的關(guān)節(jié)、骨骼等重要部位的影像學(xué)圖像，可準(zhǔn)確識(shí)別患者關(guān)節(jié)腔積液情況，有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確率和鈣化灶各級(jí)的檢出率[13]。另外肌骨超聲具有較高的細(xì)微分辨率，可精準(zhǔn)獲取患者軟組織層次、關(guān)系，明確退行性病變情況，對(duì)軟組織血流分布情況和結(jié)構(gòu)紋理等掃描成像，為評(píng)估鈣化異常和血流信號(hào)異常情況創(chuàng)造了有利的條件，可清晰且準(zhǔn)確地顯示血流信號(hào)情況；再有相對(duì)于MRI診斷，肌骨超聲還可進(jìn)行多切面成像，更加靈活，可進(jìn)行動(dòng)靜結(jié)合成像，因此肌骨超聲對(duì)跟腱損傷診斷中檢出率和鈣化灶各級(jí)檢出結(jié)果均得到了顯著的提升[14]。但本研究中兩種檢查方式對(duì)血流信號(hào)檢出情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量小所致，因此需后續(xù)開展大樣本量深入研究。

綜上，肌骨超聲檢查在跟腱損傷診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，且對(duì)鈣化灶的異常檢出率也較高，同時(shí)有助于患者治療后康復(fù)效果評(píng)估，為跟腱損傷患者的臨床診斷與預(yù)后評(píng)估提供一定的參考依據(jù)。但因?yàn)楸狙芯看嬖诘囊欢ǖ木窒扌?，尚需開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證明肌骨超聲在骨科疾病中的診斷效能和臨床應(yīng)用價(jià)值。