徐興婷
(句容市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇 鎮(zhèn)江 212400)
哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome,ACOS)是臨床常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科疾病之一,以持續(xù)氣流受限為主要特征,同時(shí)具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的臨床特征,該病病情發(fā)展快,易反復(fù)發(fā)作,臨床癥狀相對(duì)復(fù)雜,常伴有胸悶、氣喘、痰多、咳嗽、發(fā)熱等,且痰液黏稠、痰量增多。相較于單一的哮喘或慢性阻塞性肺疾病,ACOS對(duì)于肺功能的損傷更為嚴(yán)重,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高,可對(duì)患者的身心健康和日常生活造成嚴(yán)重的危害。臨床治療ACOS常用沙美特羅替卡松吸入粉霧劑進(jìn)行治療,該藥屬于長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和激素的聯(lián)合制劑,具有抗炎、抗過(guò)敏等多種功效,常用于可逆性阻塞性氣道疾病的治療,但ACOS屬于復(fù)合型疾病,病理機(jī)制復(fù)雜多變,單獨(dú)用藥很難發(fā)揮顯著作用,故需要聯(lián)合用藥[1]。孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑,可與呼吸道中的半胱氨酰白三烯受體進(jìn)行結(jié)合,阻斷其活性而發(fā)揮預(yù)防氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)作用,從而降低氣道炎癥反應(yīng)[2]?;诖耍狙芯吭谏趁捞亓_替卡松吸入粉霧劑用藥的基礎(chǔ)上,加用孟魯司特鈉,以探究該治療方式對(duì)ACOS患者肺功能的改善作用,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將句容市人民醫(yī)院2020年1月至2021年12月收治的60例ACOS患者分為對(duì)照組和觀察組,各30例。對(duì)照組患者中男性20例,女性10例;年齡43~85歲,平均(63.38±5.36)歲;病程6個(gè)月~7年,平均(3.04±0.80)年。觀察組患者中男性19例,女性11例;年齡42~87歲,平均(64.58±5.42)歲;病程6個(gè)月~7年,平均(3.04±0.80)年。兩組患者一般資料經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《協(xié)和呼吸病學(xué)(第2版)》[3]中ACOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;入組前1月內(nèi)未使用過(guò)其他激素類藥物、無(wú)過(guò)敏用藥史者;生命體征穩(wěn)定,2周內(nèi)無(wú)急性發(fā)作者等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者,如高血壓、糖尿病、帕金森、腦血管疾病、精神病等;哺乳期或妊娠期女性;患者存在其他肺部疾病,如肺纖維化、肺癌等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本項(xiàng)目的實(shí)施,所有患者均簽署知情同意書(shū)。
1.2 治療方法入組后,所有患者均采用解痙祛痰、抗感染、止咳平喘等對(duì)癥支持療法。對(duì)照組患者同時(shí)采用沙美特羅替卡松吸入粉霧劑(Glaxo Wellcome Production,注冊(cè)證號(hào)H20150323,規(guī)格:50 μg/100 μg/吸)治療,用量用法:經(jīng)口吸入給藥,1吸/次,2次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉片[Organon Pharma (UK)Limited,注冊(cè)證號(hào)HJ20181188,規(guī)格:10 mg/片]治療,用量用法:口服,10 mg/次,1次/d。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)①臨床效果。參照《協(xié)和呼吸病學(xué)(第2版)》[3]將患者治療后的臨床療效分為顯效(體溫恢復(fù)正常,臨床癥狀消失,胸X線檢查顯示炎癥浸潤(rùn)消失)、有效(體溫恢復(fù)正常,臨床癥狀緩解,胸X線檢查顯示局部炎癥吸收)、無(wú)效(體溫異常,癥狀未緩解,胸X線檢查顯示炎癥未吸收甚至加重)。治療總有效率=顯效率+有效率。②臨床癥狀積分。臨床癥狀積分包括哮喘控制測(cè)試(ACT)[4]評(píng)分和慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)[5]評(píng)分,ACT共5個(gè)問(wèn)題,總分25分,25分表示完全控制,20~24分表示部分控制,20分以下表示未控制,得分越高,病情控制情況越好;CAT共8個(gè)問(wèn)題,采用5級(jí)評(píng)分法,總分40分,分為輕微(0~10分)、中度(11~20分)、重度(21~30分)、非常嚴(yán)重(31~40分),分?jǐn)?shù)越低,癥狀越輕。③血?dú)庵笜?biāo)。于治療前后采集患者動(dòng)脈血3 mL,通過(guò)血?dú)夥治鰞x(南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):GEM3500)檢測(cè)兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血乳酸(Lac)水平。④肺功能指標(biāo)。于治療前后采用肺功能儀(德國(guó)耶格公司,型號(hào):Masterscreen)測(cè)定患者肺功能指標(biāo),包括:第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼吸氣流變化率(PEF)、深吸氣量/肺總量(IC/TLC)比值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);本研究計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布,以()表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者臨床效果比較治療后,觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者臨床效果比較[ 例(%)]
2.2 兩組患者臨床癥狀積分比較與治療前比,治療后兩組患者ACT分值均升高,且觀察組高于對(duì)照組;CAT評(píng)分均降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表 2。
表2 兩組患者臨床癥狀積分比較( 分, )
表2 兩組患者臨床癥狀積分比較( 分, )
注:與治療前比,*P<0.05。ACT:哮喘控制測(cè)試;CAT:慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試。
組別 例數(shù) ACT評(píng)分 CAT評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 14.06±3.3420.56±1.40*30.07±5.6821.45±3.05*觀察組 30 14.98±3.2522.75±1.47*30.05±5.7515.12±2.67*t值 1.081 5.909 0.014 8.553 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 兩組患者血?dú)馑奖容^與治療前比,治療后兩組患者PaO2水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組;PaCO2、血清Lac水平均降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者血?dú)馑奖容^( )
表3 兩組患者血?dú)馑奖容^( )
注:與治療前比,*P<0.05。PaO2:動(dòng)脈血氧分壓;PaCO2:動(dòng)脈血二氧化碳分壓;Lac:血乳酸。1 mmHg=0.133 kPa。
組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) Lac(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 56.62±5.05 67.18±7.42* 50.32±8.62 45.68±5.56* 2.65±0.75 1.45±0.25*觀察組 30 56.57±5.02 76.07±8.34* 50.04±8.57 40.35±3.25* 2.54±0.72 1.05±0.27*t值 0.038 4.362 0.126 4.533 0.580 5.954 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 兩組患者肺功能水平比較與治療前比,治療后兩組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC/TLC水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者肺功能水平比較( )
表4 兩組患者肺功能水平比較( )
注:與治療前比,*P<0.05。FEV1:第1秒用力呼氣容積;FVC:用力肺活量;PEF:呼吸氣流變化率;IC/TLC:深吸氣量/肺總量比值。
組別 例數(shù) FEV1(L) FEV1/FVC(%) PEF(L/s) IC/TLC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 0.95±0.15 1.98±0.72* 50.32±5.62 64.68±6.56* 1.85±0.55 2.76±0.98* 37.04±3.22 46.07±5.37*觀察組 30 0.97±0.12 2.57±0.84* 50.04±5.57 73.35±7.25* 1.90±0.42 3.45±1.27* 36.05±3.23 52.53±6.15*t值 0.570 2.921 0.194 4.857 0.396 2.356 1.189 4.334 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
哮喘氣道炎癥以氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主,不斷釋放炎癥介質(zhì),使得患者氣道氣流受限并具有可逆性,且哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作會(huì)引起類固醇抵抗,導(dǎo)致肺功能惡化,引發(fā)氣道阻塞和氣道重塑。慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥的效應(yīng)細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞,其釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白破壞肺組織結(jié)構(gòu),ACOS是由嗜酸性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞共同介導(dǎo)參與的氣道炎癥,表現(xiàn)為哮喘與慢性阻塞性肺疾病的重疊。由于ACOS同時(shí)具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病的雙重癥狀,一旦發(fā)病病情進(jìn)展快,病情較單一疾病更嚴(yán)重,預(yù)后結(jié)局更差,治療難度更高,如不及時(shí)接受治療會(huì)導(dǎo)致病情快速發(fā)展,造成肺功能損傷,甚至累及多器官系統(tǒng),危及患者生命健康,因此,在病程早期及時(shí)地開(kāi)展對(duì)癥支持治療尤為關(guān)鍵[6]。
臨床治療ACOS的主要目的在于最大限度地減少疾病誘因,減輕臨床損傷癥狀,改善患者的呼吸功能,提高生存質(zhì)量。沙美特羅替卡松吸入粉霧劑是臨床上一種典型的復(fù)方制劑,由丙酸氟替卡松和沙美特羅組成,沙美特羅屬于一種新型的選擇性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,可激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸活化酶,使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度;丙酸氟替卡松屬于吸入性糖皮質(zhì)激素的一種,可結(jié)合細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體,形成固醇復(fù)合物,抑制細(xì)胞炎癥浸潤(rùn),發(fā)揮強(qiáng)效的抗炎作用[7]。但長(zhǎng)期吸入沙美特羅替卡松可能對(duì)口腔咽部黏膜環(huán)境產(chǎn)生影響,引發(fā)真菌感染,并且其為局部用藥,整體治療效果有限[8]。
作為白三烯受體拮抗劑,孟魯司特鈉能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗細(xì)胞表面的半胱氨酰白三烯受體,阻斷白三烯引發(fā)的致炎效應(yīng),緩解氣道黏膜水腫和痙攣癥狀,降低氣道炎癥反應(yīng),快速改善氣道高反應(yīng)及相關(guān)表現(xiàn)[9]。臨床研究表明,孟魯司特鈉口服生物利用度高,口服吸收快,在服藥后普通飲食不會(huì)對(duì)其藥物生物利用造成影響,且相關(guān)藥物殘留成分會(huì)通過(guò)膽汁排泄出體外,不會(huì)形成藥物殘留,安全有效[10]。本研究中,治療后,觀察組患者治療總有效率、ACT評(píng)分高于對(duì)照組,CAT評(píng)分低于對(duì)照組,表明在沙美特羅替卡松吸入粉霧劑的用藥基礎(chǔ)上,加用孟魯司特鈉能夠顯著改善ACOS患者的臨床癥狀,治療效果顯著。
血?dú)夥治鲋笜?biāo)可反映ACOS患者氧氣供應(yīng)和酸堿平衡情況,其中Lac是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物,由紅細(xì)胞,橫紋肌和腦組織共同產(chǎn)生,其濃度的高低與肝臟、腎臟的合成與代謝速度呈正關(guān)聯(lián)性,在呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等病理狀態(tài)下,Lac會(huì)明顯增高[11]。PaO2指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力,與細(xì)胞利用氧有關(guān),當(dāng)其低于正常值,說(shuō)明出現(xiàn)了肺通氣或換氣功能障礙,機(jī)體組織細(xì)胞得不到充足的氧氣供應(yīng),導(dǎo)致組織缺氧;PaCO2指動(dòng)脈中二氧化碳溶解在血液中的壓力,直接受到呼吸作用的影響,是一項(xiàng)反映呼吸性酸堿平衡障礙的指標(biāo),當(dāng)該項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值升高時(shí),說(shuō)明ACOS患者可能存在肺泡通氣不足,導(dǎo)致二氧化碳潴留[12]。機(jī)體血?dú)馑降漠惓2▌?dòng)與ACOS的病情轉(zhuǎn)歸存在密切關(guān)聯(lián)性,ACOS病情加重,血?dú)馑絼t呈現(xiàn)異常波動(dòng)狀態(tài)。FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC/TLC等肺功能水平均與肺部的呼吸通氣有關(guān),當(dāng)上述肺功能指標(biāo)下降,說(shuō)明機(jī)體的肺部通氣功能障礙或異常,與ACOS的病情進(jìn)展轉(zhuǎn)歸同樣存在密切關(guān)聯(lián)性[13]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者PaO2、FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC/TLC等肺功能水平均高于對(duì)照組,PaCO2、Lac水平均降低對(duì)照組,表明ACOS患者經(jīng)孟魯司特鈉和沙美特羅替卡松吸入粉霧劑聯(lián)合治療后,其肺功能水平和血?dú)馑蕉及l(fā)生明顯好轉(zhuǎn),分析其主要原因在于,孟魯司特鈉能夠有效干擾白三烯的釋放,緩解因炎癥介質(zhì)白三烯而導(dǎo)致的氣道炎癥反應(yīng),防止氣道重塑與高反應(yīng)性,改善肺通氣功能,從而改善血氧狀態(tài),調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo),縮短康復(fù)時(shí)間,改善預(yù)后效果[14]。
綜上,在沙美特羅替卡松吸入粉霧劑的用藥基礎(chǔ)上,加用孟魯司特鈉治療ACOS患者,可顯著改善患者的臨床癥狀、血?dú)馑郊胺喂δ芩?,治療效果顯著,值得臨床推廣。