趙 潔，吳團(tuán)結(jié)

（江陰市第五人民醫(yī)院外科，江蘇 無錫 214400）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，大部分是由于腎結(jié)石下降，停留在狹窄的部位引起的，極少數(shù)原發(fā)于輸尿管，除非輸尿管本身存在畸形，該病臨床表現(xiàn)為腰酸、腰脹、腰痛等癥狀，發(fā)生于輸尿管上段的結(jié)石會卡住上段的輸尿管，使尿液流動(dòng)不通暢，隨著時(shí)間延長會導(dǎo)致腎積水，嚴(yán)重者可引發(fā)腎功能衰竭。臨床常采用手術(shù)治療，包括沖擊波碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)等，其中輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用激光將結(jié)石擊碎，且可將結(jié)石打得非常細(xì)微，可隨著尿液自行排出，但在碎石過程中因輸尿管上段離腎臟較近，結(jié)石會上移至腎臟，導(dǎo)致結(jié)石殘留[1-2]。有研究指出，在輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)中增加阻石網(wǎng)籃可以阻止結(jié)石上移現(xiàn)象，彌補(bǔ)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)的不足，提高結(jié)石清除率[3]。為此，本研究進(jìn)一步分析阻石網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療對輸尿管上段結(jié)石患者血清肌酐（Cr）、胱抑素C（CysC）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將江陰市第五人民醫(yī)院2020年8月至2022年6月治療的80例輸尿管上段結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組、聯(lián)合組，各40例。常規(guī)組中男、女患者各20例；年齡30～56歲，平均（43.90±3.18）歲；結(jié)石直徑6～14 mm，平均（9.04±1.22） mm。聯(lián)合組中男、女患者分別為19、21例；年齡29～57歲，平均（43.78±4.19）歲；結(jié)石直徑5～15 mm，平均（9.16±1.42） mm。兩組患者的上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對組間進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿外科常見疾病診療規(guī)范》[4]中輸尿管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前經(jīng)CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石者；B超檢查提示腎中度或重度積水；結(jié)石以下輸尿管發(fā)生扭曲或狹窄者；均為單側(cè)患??；經(jīng)保守治療效果不佳者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系統(tǒng)腫瘤者；急慢性腎衰竭者；有腹腔手術(shù)史者；伴有全身感染性疾病者等?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)中均行硬膜外麻醉，體位為截石位，常規(guī)組患者通過尿道口置入纖維輸尿管腎鏡（Richard Wolf GmbH，國械注進(jìn)20153220369，型號：8703.534），進(jìn)入膀胱，在輸尿管的患側(cè)部位置入導(dǎo)管，到達(dá)輸尿管的開口位置應(yīng)該將導(dǎo)管抬高，并對輸尿管開口進(jìn)行擴(kuò)張，輸尿管鏡沿著導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管，到達(dá)結(jié)石位置后將導(dǎo)管拔出，進(jìn)行鈥激光治療，能量設(shè)置為1.0 J，功率設(shè)置為30 Hz，由近到遠(yuǎn)從邊緣處擊碎結(jié)石，碎石結(jié)束后，將鈥激光和輸尿管腎鏡撤出，留置輸尿管支架（浙江醫(yī)高醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20202140766，型號：DUS5024FAG）。聯(lián)合組患者置入纖維輸尿管腎鏡后使用一次性使用取石網(wǎng)籃[普瑞斯星（常州）醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152020370，型號：PNRC]越過結(jié)石，并在輸尿管鏡下調(diào)整位置，打開網(wǎng)籃，阻止體內(nèi)的結(jié)石出現(xiàn)上移現(xiàn)象，對患者實(shí)施鈥激光碎石，將較大結(jié)石塊碎石以后，利用阻石網(wǎng)籃套牢結(jié)石的碎片，將網(wǎng)籃牽拉，完成以上操作后將阻石網(wǎng)籃退出，撤出輸尿管腎鏡和鈥激光，并留置輸尿管支架。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行大量飲水，使結(jié)石隨尿液排出。所有患者于術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。對兩組患者結(jié)石上移率（碎石前或碎石過程中大于5 mm結(jié)石碎片上移至腎盂或腎盞中視為結(jié)石上移）、結(jié)石清除率（或殘留結(jié)石碎片≤ 3 mm可自行排出視為結(jié)石清除）、對手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②腎功能。采集術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月兩組患者5 mL空腹靜脈血，離心分離血清（3 000 r/min，15 min），取一部分血樣采用速率法檢測血清Cr水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清CysC水平。③炎癥因子指標(biāo)。取另外一部分血樣采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清TNF-α、IL-6、CRP水平。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者術(shù)后血尿、尿道狹窄發(fā)生情況。⑤簡明健康狀況量表（SF-36）[5]評分。術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月采用SF-36評分評估患者生活質(zhì)量，評分包含8項(xiàng)（每項(xiàng)分值范圍均為0～100分），治療后評分升高表示生活質(zhì)量得到提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究所涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料（結(jié)石上移率、結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，血清 Cr、CysC、TNF-α、IL-6、CRP 水平，SF-36評分）數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較聯(lián)合組患者結(jié)石上移率顯著低于常規(guī)組，結(jié)石清除率顯著高于常規(guī)組，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腎功能比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者腎功能指標(biāo)（血清Cr、CysC）水平均顯著低于術(shù)前，且聯(lián)合組顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較( )

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較( )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cr：肌酐；CysC：胱抑素C。

組別 例數(shù) Cr(μmol/L) CysC(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月常規(guī)組 40 152.64±13.18138.81±11.38*5.41±0.072.33±0.20*聯(lián)合組 40 152.30±13.85108.66±13.94*5.43±0.050.80±0.18*t值 0.112 10.596 1.470 35.963 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者炎癥因子指標(biāo)（血清TNF-α、IL-6、CRP）水平均顯著低于術(shù)前，且聯(lián)合組顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α(μg/mL) IL-6(ng/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月常規(guī)組 40 16.33±1.05 8.20±1.27* 21.86±2.31 6.60±1.16* 12.13±2.56 8.63±2.64*聯(lián)合組 40 16.52±1.17 4.11±1.13* 21.70±2.48 3.34±1.69* 12.74±2.31 4.55±2.54*t值 0.764 15.217 0.299 10.059 1.119 7.044 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較常規(guī)組患者術(shù)后發(fā)生血尿3例，尿道狹窄2例；聯(lián)合組患者術(shù)后發(fā)生血尿1例，尿道狹窄2例。聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%（3/40），低于常規(guī)組的12.50%（5/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.139，P＞0.05）。

2.5 兩組患者SF-36評分比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者SF-36各項(xiàng)評分均顯著高于術(shù)前，且聯(lián)合組顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較(分，)

表4 兩組患者SF-36評分比較(分，)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康狀況量表。

組別 例數(shù) 社會功能 生理機(jī)能 情感職能 生理職能術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組 40 43.38±4.69 69.65±7.53* 56.75±4.86 70.87±5.33* 58.45±3.55 78.63±5.31* 60.45±3.53 71.87±5.44*聯(lián)合組 40 43.56±4.74 80.57±9.85* 56.34±4.53 90.56±4.89* 59.46±3.43 90.85±6.38* 60.66±5.97 86.43±4.65*t值 0.171 5.570 0.390 17.216 1.294 9.311 0.191 12.867 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 一般健康 軀體疼痛 精神健康 精力術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組 40 62.24±6.56 75.68±5.45* 52.73±4.78 71.36±3.82* 63.65±5.57 80.18±7.36* 57.53±5.84 78.86±6.42*聯(lián)合組 40 63.44±6.46 89.75±4.47* 52.84±4.66 83.34±4.69* 63.93±6.24 93.85±3.86* 57.59±6.38 89.43±4.66*t值 0.824 12.625 0.104 12.526 0.212 10.403 0.044 8.427 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

結(jié)石的形成是由飲食、生活習(xí)慣、遺傳及感染等因素所造成的，這些因素會使尿液中成石物質(zhì)濃度高于正常值，當(dāng)達(dá)到一定過飽和狀態(tài)，會在泌尿系統(tǒng)析出結(jié)晶生長、聚積，最終形成結(jié)石，隨著尿液的排出，結(jié)石被嵌頓于輸尿管狹窄處，如未得到有效治療，可引發(fā)尿路梗阻、輸尿管感染，最終導(dǎo)致腎功能損傷。輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)臨床保守治療效果不佳后，大多采取外科手術(shù)治療，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)可在輸尿管硬鏡下清楚觀察并確定結(jié)石的位置和情況，在直視下進(jìn)行碎石或取石，具有安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，若患者病情較為嚴(yán)重，長時(shí)間激光治療會導(dǎo)致患者局部灼傷，黏膜受到損傷，導(dǎo)致術(shù)后狹窄，還會增加碎石上移風(fēng)險(xiǎn)[6]。

由于輸尿管上段結(jié)石的原因引起腎積水，腎積水進(jìn)一步加重壓迫腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎濾過減慢或停止，致使人體代謝物質(zhì)不能排出，引起體內(nèi)Cr升高，阻石網(wǎng)籃應(yīng)用于輸尿管結(jié)石手術(shù)中可起到封堵、固定結(jié)石的作用，減少碎石漂移，有效清除結(jié)石，有助于機(jī)體代謝物質(zhì)的排出，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后腎功能的恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者結(jié)石上移率顯著低于常規(guī)組，結(jié)石清除率顯著高于常規(guī)組，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組；術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合組患者血清Cr、CysC水平均顯著低于常規(guī)組，表明在輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)實(shí)施前，增加阻石網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石患者可縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低結(jié)石上移率，提高結(jié)石清除率，進(jìn)而改善術(shù)后腎功能。輸尿管上段結(jié)石患者由于造成輸尿管堵塞，會直接影響腎功能，另外結(jié)石梗阻使輸尿管擴(kuò)張，會發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6、CRP等因子水平升高，加重腎功能損傷，因此積極清除結(jié)石，降低炎癥反應(yīng)，對改善患者腎功能至關(guān)重要[8-9]。本研究中，術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合組患者血清炎癥因子水平均較常規(guī)組顯著降低，術(shù)后血尿、尿道狹窄總發(fā)生率較常規(guī)組降低；術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合組患者SF-36各項(xiàng)評分均顯著高于常規(guī)組，表明在輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)實(shí)施前，增加阻石網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石患者可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。原因在于，經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療后可以將結(jié)石清除出體外，對輸尿管起到疏通效果，且應(yīng)用阻石網(wǎng)籃后，避免了碎石上行到腎臟，顯著降低炎癥反應(yīng)；另外，阻石網(wǎng)籃柔軟性較好，降低了對輸卵管內(nèi)壁的刺激，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上，阻石網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療可縮短輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后住院時(shí)間，降低結(jié)石上移率，提高結(jié)石清除率，進(jìn)而改善患者術(shù)后腎功能，另外還可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，對術(shù)后生活質(zhì)量有所提高，安全性良好，可為臨床治療輸尿管上段結(jié)石提供參考依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。