葛許鋒，陳丹華

（南通瑞慈醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226010）

老年性股骨頸骨折是一類由髖周肌肉群退變、骨質(zhì)疏松等原因所導(dǎo)致的骨折類型，該疾病在老年群體中較為多發(fā)，主要表現(xiàn)為下肢活動(dòng)受限、疼痛畸形等癥狀。目前治療老年性股骨頸骨折的最佳方式為手術(shù)治療，但由于患者多為老年群體，故應(yīng)全方面考慮并選擇更為適合的手術(shù)方式。關(guān)節(jié)置換術(shù)是首選的治療方式，分為人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可預(yù)防股骨頭壞死、骨折遷延不愈等各種情況，人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)操作步驟較少，但由于該術(shù)式需將髖關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行重構(gòu)，故患者的術(shù)后疼痛感相對(duì)較重[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可通過優(yōu)化假體與髖臼的貼合性減少患者術(shù)后疼痛感，減輕活動(dòng)度受限的情況[2]。因此，本研究旨在研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將南通瑞慈醫(yī)院2016年3月至2021年3月期間收治的老年性股骨頸骨折患者80例分為兩組，各40例。對(duì)照組中男、女患者分別為23、17例；年齡75～85歲，平均（79.22±1.11）歲；骨折原因：車禍22例，摔傷18例。觀察組中男、女患者分別為22、18例；年齡76～86歲，平均（79.23±1.17）歲；骨折原因：車禍20例，摔傷20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中老年性股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；年齡≥ 60周歲者；未合并其他部位骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；重要器官（心、腎等）損傷者；不符合手術(shù)指征者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，行全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，手術(shù)切口選取在髖關(guān)節(jié)外側(cè)，切開闊筋膜張肌，將臀中肌、臀小肌前部肌腱自大轉(zhuǎn)子上切斷，露出關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊切開并擴(kuò)大髓腔，通過股骨頭取出器將股骨頭取出，并保留約1.3 cm長(zhǎng)的殘端，沖洗髓腔后將事先測(cè)量好的生物型假體插入髓腔固定，連接人工股骨頭，測(cè)試患者活動(dòng)是否受限，測(cè)試結(jié)果滿意則對(duì)切口進(jìn)行沖洗，將引流管置入后逐層對(duì)傷口進(jìn)行縫合。觀察組患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者體位、麻醉、切口位置均同于對(duì)照組，完全暴露關(guān)節(jié)囊后行關(guān)節(jié)囊切除，于小粗隆上緣約2 cm處將股骨頸截?cái)?，將股骨頭完全取出，對(duì)髖臼軟骨面進(jìn)行磨削并選擇適合的生物型假體，將髖臼進(jìn)行充分沖洗后植入假體固定，安裝髖臼內(nèi)襯，擴(kuò)大髓腔后將適合的假體柄置入股骨髓腔中，安裝球頭后對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，同樣測(cè)試患者活動(dòng)是否受限，結(jié)果滿意方可進(jìn)行傷口的沖洗、引流管的置入及傷口的縫合。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。通過Rarris[4]評(píng)分（總分100分）評(píng)定術(shù)后1年兩組患者髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良情況，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)依次為：＞90 分、80～90分、70～79 分、＜70分?？們?yōu)良率 =（優(yōu) +良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。③凝血功能指標(biāo)。于兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d采集空腹靜脈血約5 mL，放置于抗凝管中進(jìn)行抗凝，經(jīng)3 000 r/min，離心10 min，取血漿，采用免疫比濁法檢測(cè)兩組血漿D- 二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平。④ 炎癥因子水平。血液采集方法及血清制備方法同③，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑤ 并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄術(shù)后1年內(nèi)患者并發(fā)癥（深靜脈血栓、假體松動(dòng)、髖部疼痛、感染）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較較對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率，觀察組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較較對(duì)照組患者的手術(shù)耗時(shí)，觀察組延長(zhǎng)；較對(duì)照組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，觀察組升高；較對(duì)照組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，觀察組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( )

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( )

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(d)對(duì)照組 40 106.32±6.18 516.28±33.11 146.89±23.71 18.21±2.09觀察組 40 121.15±5.23 608.54±26.83 177.21±24.43 15.34±2.12 t值 11.585 13.692 5.633 6.097 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后14 d兩組患者血漿D-D、FIB水平均降低，較對(duì)照組的血漿D-D、FIB水平，觀察組降低；兩組患者PT均延長(zhǎng)，較對(duì)照組的PT，觀察組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血漿D-D、FIB、PT水平比較( )

表3 兩組患者血漿D-D、FIB、PT水平比較( )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。D-D：D-二聚體；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間。

組別 例數(shù) D-D(μg/L) FIB(g/L) PT(s)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d對(duì)照組 40 477.32±6.55 329.44±4.61* 5.32±0.14 3.92±0.05* 10.46±1.34 12.19±0.22*觀察組 40 477.35±6.58 230.22±4.35* 5.31±0.15 3.14±0.12* 10.44±1.32 13.56±0.25*t值 0.020 99.004 0.308 37.947 0.067 26.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較較術(shù)前，術(shù)后14 d兩組患者血清炎癥因子水平均降低，較對(duì)照組，觀察組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( )

表4 兩組患者炎癥因子水平比較( )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1：白細(xì)胞介素-1；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) TNF-α (pg/mL) IL-1(pg/mL) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d對(duì)照組 40 31.56±2.32 25.21±1.38* 6.46±0.54 5.31±0.29* 45.43±1.06 26.34±3.82* 122.52±11.56 72.94±3.22*觀察組 40 31.57±2.35 17.11±1.13* 6.47±0.57 3.46±0.44* 45.41±1.04 16.58±3.66* 122.54±11.59 40.13±3.31*t值 0.019 28.722 0.081 22.203 0.085 11.668 0.008 44.936 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后1年，對(duì)照組發(fā)生深靜脈血栓2例、假體松動(dòng)6例、髖部疼痛2例、感染2例，總發(fā)生率為30.00%（12/40）；觀察組發(fā)生靜脈血栓1例、假體松動(dòng)1例，總發(fā)生率為5.00%（2/40）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.658，P＜0.05）。

3 討論

老年性股骨頸骨折為臨床上較為常見的骨折類型，患者多伴有骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)退行性病變等基礎(chǔ)病變。當(dāng)患者出現(xiàn)股骨頸骨折后，多表現(xiàn)為疼痛、腫脹、患側(cè)大粗隆升高及功能障礙等，影響正常生活。人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)周圍組織創(chuàng)傷較小、出血量較少等優(yōu)勢(shì)，雖有明顯的治療效果，但術(shù)后易出現(xiàn)深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，影響患者遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可完全匹配股骨假體與髖臼，且因全髖假體中的人工球頭多為陶瓷，人工髖臼為陶瓷或高分子聚乙烯所制，此類人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相對(duì)較強(qiáng)，可減輕股骨頭對(duì)髖臼的磨損程度，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者術(shù)后疼痛程度降低，從而可使患者盡早開始進(jìn)行功能鍛煉，提高髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度[5-6]。經(jīng)過對(duì)比兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥總發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，術(shù)后1年觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，而觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后1年的并發(fā)癥總發(fā)生率降低，表明老年性股骨頸患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雖相較人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷較大，但治療后其髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率可得到明顯提高，且能夠降低并發(fā)癥總發(fā)生率，遠(yuǎn)期療效顯著，與江輝耀[7]研究結(jié)果一致。

血漿D-D、FIB、PT均為反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)，由于骨折患者多伴有機(jī)體凝血功能異常、應(yīng)激損傷等情況，術(shù)后易出現(xiàn)深靜脈血栓，可通過上述因子水平變化對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)定，并可對(duì)機(jī)體是否出現(xiàn)深靜脈血栓進(jìn)行輔助診斷，若上述因子水平異常，則需高度警惕機(jī)體出現(xiàn)深靜脈血栓[8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于患者髖臼、股骨頭匹配關(guān)系的恢復(fù)起到明顯促進(jìn)作用，并更為有效地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)、生物學(xué)的特點(diǎn)，將股骨偏心距進(jìn)行重建，從而減少髖臼磨損，加快髖部血液供應(yīng)通路恢復(fù)速度，改善機(jī)體血液循環(huán)；而人工股骨頭置換術(shù)后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，凝血功能恢復(fù)正常時(shí)間延長(zhǎng)[9]。經(jīng)過對(duì)比分析兩組患者凝血功能指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后14 d觀察組患者血漿D-D、FIB水平均較對(duì)照組降低，血漿PT較對(duì)照組延長(zhǎng)，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折，能夠有效改善患者凝血功能。

血清TNF-α、IL-1、CRP、IL-6均為反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的相關(guān)因子，血清TNF-α、IL-6、IL-1均為機(jī)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞所分泌，可對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)起到介導(dǎo)作用，血清CRP屬于急性時(shí)相蛋白，可調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥及免疫反應(yīng)，其水平升高均可表示機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重表明機(jī)體創(chuàng)傷越大，進(jìn)而不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體中的金屬離子所引起的機(jī)體骨溶解與組織反應(yīng)相對(duì)較輕，并可提高患者股骨外部環(huán)境的穩(wěn)定性，避免假體之間“內(nèi)外關(guān)節(jié)”活動(dòng)被局部瘢痕限制，加快髖部受損組織修復(fù)速度，從而抑制患者炎癥反應(yīng)，利于病情恢復(fù)；而人工股骨頭置換術(shù)后易發(fā)生感染，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)快速釋放，炎癥反應(yīng)劇烈[11]。經(jīng)過對(duì)比分析兩組炎癥因子指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后14 d觀察組患者血清TNF-α、IL-1、CRP、IL-6水平均較對(duì)照組低，表示老年性股骨頸骨折患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，與鄭勇等[12]研究結(jié)果一致。

綜上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折，雖相較人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷較大，但能夠提高髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，改善凝血功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，遠(yuǎn)期效果較好。但由于本研究選取樣本量較少，后續(xù)可加大樣本量進(jìn)一步研究。