陳靖珊 ，李 黎 ，賞石麗 ，何國勇 ，周文京 ，李 莎 ，張 迪 ，劉勇蘭 ，李 俊

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650032;2）昆明市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650200）

IgA 腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是我國最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，也是導(dǎo)致終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]。血脂異常是指血漿中總膽固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降 低，可分為 高TC 血癥、高TG 血癥、混合性高脂血癥及低HDLC 血癥[2]。脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病以及高血壓等心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素[3]，同時(shí)也是導(dǎo)致慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）進(jìn)展的重要因素之一。近年來，有研究顯示血脂異常與IgAN 患者的臨床癥狀及腎臟病理改變相關(guān)，血脂異?？捎绊慖gAN 的進(jìn)展及預(yù)后[4]。但目前相關(guān)研究對(duì)不同類型的血脂異常與IgAN 臨床表現(xiàn)、病理改變的關(guān)系的研究結(jié)果尚有爭(zhēng)議[5-6]，因此本研究擬通過對(duì)IgAN 患者血脂指標(biāo)與臨床及病理改變的分析，探討不同類型血脂異常與IgAN 臨床及病理特征的關(guān)系，為通過血脂指標(biāo)判斷IgAN 病情進(jìn)展提供一定的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2019 年4 月至2021 年4 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院并經(jīng)腎活檢確診為IgAN 的患者150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）行腎穿刺活檢，免疫病理顯示以IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)以顆粒樣或團(tuán)塊樣彌漫沉積，病理診斷為IgAN，且腎小球數(shù)目不少于8 個(gè)；（2）年齡≥14 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性IgAN 或合并其他腎臟病，如過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病性腎病、惡性高血壓腎損害等；（2）伴其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等；（3）不能配合及無意愿參與本試驗(yàn)的人員；（4）近1 a 曾服用激素、免疫抑制劑、降脂類藥物的患者。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、患IgAN 病史時(shí)間，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、血清白蛋白（albumin，Alb）、血尿酸（uric Acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、24 h 尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24h-UP），根據(jù)2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease outcomes quality initiative，KDIGO）推薦的CKD-EPI 公式估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），進(jìn)行CKD 分期。

收集患者腎活檢病理資料，按Lee 氏分級(jí)分為Ⅰ至Ⅴ級(jí)[8]，按牛津病理分級(jí)對(duì)系膜細(xì)胞增生（M）、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生（E）、腎小球節(jié)段硬化/黏連（S）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體（C）進(jìn)行評(píng)分。

1.3 分組方法

高TC 血癥即TC≥6.22 mmol/L，高TG 血癥即TG≥2.26 mmol/L，低HDL-C 血癥即HDL-C≤1.04 mmol/L，混合性高脂血癥即TC≥6.22 mmol/L且TG≥2.26 mmol/L。將入組患者分為血脂正常組、血脂異常組，血脂異常組根據(jù)血脂類型進(jìn)一步分為高TC 血癥組、高TG 血癥組、混合性高脂血癥組及低HDL-C 血癥組[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料多組樣本的比較，符合正態(tài)分布且方差齊的采用單因素方差分析，不符合的采用H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；兩兩比較使用Bonferroni 法校正P值，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α'=α/n，其中α=0.05，α'為校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，n=兩兩比較的次數(shù)）。伴發(fā)血脂異常的相關(guān)影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究納入IgAN 患者總數(shù)150 例，其中男性64 例，女性86 例，男女比例為1:1.34。其中血脂正常組64 例（42.7%），血脂異常組86 例（57.3%）；按臨床分類將血脂異常組進(jìn)一步分為：高TC 血癥組14 例（9.3%）、高TG 血癥組28 例（18.7%）、混合性高脂血癥組6 例（4%）及低HDLC 血癥組38 例（25.3%）。

2.2 血脂正常組與血脂異常組中臨床資料及病理特征比較

2.2.1 臨床資料與血脂正常組相比，血脂異常組的BMI 明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），2 組在性別、年齡、高血壓病史、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。與血脂正常組相比，血脂異常組的Alb、eGFR 更低，BUN、Scr、UA、TG、24h-UP 更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。CKD3～5 期的患者伴發(fā)血脂異常的比例高于CKD1～2 期且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034），見表1。

表1 血脂正常組與血脂異常組的臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 Comparison of clinical indicators between normal blood lipid group and dyslipidemia group [/n（%）/M（Q1，Q3）]

表1 血脂正常組與血脂異常組的臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.1 Comparison of clinical indicators between normal blood lipid group and dyslipidemia group [/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 2 組患者病理特征及血脂情況2 組在病理特征上的分析比較顯示，Lee 氏分級(jí)較高者在血脂異常組中所占的比例高于血脂正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。在牛津病理分級(jí)中，血脂異常組中T1、T2 占比較血脂正常組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。2 組間在M、E、S、C 中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 血脂正常組與血脂異常組的病理特征比較[n（%）]Tab.2 Comparison of pathological data between normal blood lipid group and dyslipidemia group [n（%）]

2.3 不同類型血脂異常患者的病理特征

2.3.1 臨床資料比較多組比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α'=0.05/6）為0.008 3。血脂異常各組間在性別、年齡、BMI、病程、高血壓病史、RBC、UA、24h-UP、BUN、SCr、eGFR 及CKD 分期間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.008 3）。低HDL-C 血癥組的Hb低于其他血脂異常組（P=0.003）；混合性高脂血癥組Alb 低于其他血脂異常組（P=0.004），見表3。

表3 不同類型血脂異常組臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of clinical indicators between different types of dyslipidemia groups[/n（%）/M（Q1，Q3）]

表3 不同類型血脂異常組臨床資料比較[/n（%）/M（Q1，Q3）]Tab.3 Comparison of clinical indicators between different types of dyslipidemia groups[/n（%）/M（Q1，Q3）]

*P ＜ 0.05。

2.3.2 病理特征比較Lee 氏病理分級(jí)各級(jí)所占比例及牛津病理分級(jí)中的M、E、S、T、C 在血脂異常各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.083），見表4。

表4 不同類型血脂異常組病理特征比較[n（%）]Tab.4 Comparison of pathological data between different types of dyslipidemia groups [n（%）]

2.4 IgAN 患者伴發(fā)血脂異常的危險(xiǎn)因素

單因素分析示血脂正常組與血脂異常組間BMI、Alb、UA、eGFR、CKD3-5 期、24h 尿蛋白定量、Lee 氏病理分級(jí)Ⅲ至Ⅴ級(jí)及牛津病理分級(jí)中T1+T2 等指標(biāo)進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯 示，BMI（OR=1.254，95%CI1.077～1.485，P=0.005）為IgAN 伴發(fā)血脂異常的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 血脂異常的影響因素分析（Logistic 回歸分析）Tab.5 Analysis of influencing factors of dyslipidemia

3 討論

IgAN 是我國最常見的一類慢性腎小球腎炎，好發(fā)于青壯年，是導(dǎo)致我國青壯年患者進(jìn)入終末期腎病的主要原因之一[9]。研究顯示血脂異常在IgAN 患者中的發(fā)生率為45.3%～61.1%[6，10-12]，本研究中血脂異?；颊哒急葹?7.3%，與該報(bào)道相近。

CKD 常伴有血脂異常，血脂異常也被認(rèn)為是CKD 進(jìn)展的主要因素之一[13]。相關(guān)研究表明，IgAN 脂質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞受到損傷，可能通過系膜細(xì)胞-足細(xì)胞軸進(jìn)一步加重腎小管間質(zhì)病變、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化[14]，故血脂水平能夠反映IgAN 患者的腎臟病理改變。本研究發(fā)現(xiàn)，與血脂正常組相比，血脂異常組Scr、24h-UP 升高，且eGFR、Alb 水平較低，提示血脂異常的患者腎功能損害更為嚴(yán)重。在血脂異常各組中，混合性高脂血癥組Alb 低于其他血脂異常組，即TC 及TG 同時(shí)升高導(dǎo)致血清白蛋白降低的風(fēng)險(xiǎn)更高。

許多研究表明，高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）與血脂密切相關(guān)，同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病、高血壓及代謝綜合征等疾病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素[15]。血脂可通過降低腎臟排酸功能對(duì)尿酸造成影響，且血脂異?；颊咭虺０橐葝u素抵抗，可增加對(duì)尿酸的重吸收。在IgAN患者中，血尿酸的水平升高與腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化顯著相關(guān)，HUA 也是導(dǎo)致IgAN 不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。本研究也證明了血脂異常的IgAN 患者血尿酸水平較血脂正常者高。除HUA外，高BMI 也與血脂水平相關(guān)，且肥胖已被證明是慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，超重（BMI ＞ 23.1 kg/m2）的IgAN 患者血脂水平比體重正常的患者更高，高BMI 為疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與血脂正常組相比，血脂異常組的BMI 明顯升高（P＜ 0.001），提示血脂異?；颊呖赡艽嬖诔噩F(xiàn)象；血脂異常的多因素分析中提示，高BMI 是IgAN 患者伴發(fā)血脂異常的高危因素，與報(bào)道一致。但在各組不同類型的血脂異常組中，BMI 不存在明顯差異。肥胖可提高腎小球基底膜增厚、腎小球硬化的發(fā)生率，導(dǎo)致腎功能的下降，BMI 的增加和高脂肪攝入量與腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此，對(duì)IgAN 患者來說，通過生活習(xí)慣的改變及藥物的干預(yù)調(diào)節(jié)血脂、血尿酸及控制BMI 在合理范圍內(nèi)，有利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

在本研究中，CKD3-5 級(jí)患者所占比例在血脂異常組中更高。Lee 分級(jí)中，Ⅲ至Ⅴ級(jí)的患者在血脂異常組中占比高于血脂正常組；牛津病理分級(jí)中，血脂異常組中T1 及 T2 占比相較血脂正常組多（P=0.043），血脂正常組及血脂異常組間在M、E、S、C 中所占比例進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。上述結(jié)果表明，血脂異常的患者腎功能損害及腎臟病理損害較血脂正常的患者更加嚴(yán)重，且血脂異常與腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化相關(guān)。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）在腎間質(zhì)異常聚集沉積后使腎小管萎縮，管周毛細(xì)血管減少和腎小球后的血管阻力增加導(dǎo)致腎小球血流減少，并通過管球反饋機(jī)制導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降。目前相關(guān)研究均認(rèn)為T 病變是預(yù)測(cè)ESRD 的最重要和最有力的因素[19]。本研究中血脂異?；颊吣I臟病理損害更嚴(yán)重，因此可以推測(cè)血脂異常是IgAN 患者進(jìn)入ESRD 的重要危險(xiǎn)因素，但需要前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。但不同類型的血脂異常組間，Lee 分級(jí)及MEST-C 分級(jí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同血脂異常類型對(duì)IgAN 患者腎臟病理損害程度不存在明顯差異。目前關(guān)于不同類型血脂異常對(duì)IgAN 臨床及病理改變影響的研究還較少，且尚無定論，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并建立對(duì)患者的長期追蹤隨訪來進(jìn)行更深入的研究。

總之，血脂異常對(duì)IgAN 的病情及進(jìn)展有一定預(yù)測(cè)作用，合并血脂異常的患者腎功能及腎臟病理損害更嚴(yán)重，且在腎小管萎縮/腎間質(zhì)纖維化方面更為顯著。BMI 是IgAN 患者伴發(fā)血脂異常的高危因素，因此IgAN 患者應(yīng)積極控制血脂、尿酸，減輕體重，以期達(dá)到延緩進(jìn)入ESRD、改善預(yù)后的目的。