李香，楊婧，趙合平

（1.陜西省動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，陜西西安 710002；2.宜君縣畜牧業(yè)發(fā)展中心，陜西宜君 727200）

在新型冠狀病毒病（COVID-19）全球流行的同時(shí)，另一種人獸共患病——猴痘（monkeypox）正在逼近人類(lèi)。自2022年5 月7 日英國(guó)發(fā)現(xiàn)人猴痘病例以來(lái)，全球人間猴痘病例數(shù)迅速上升，截至2022年12 月14 日，超過(guò)100 個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)告出現(xiàn)82 553 例病例[1]，其發(fā)病率、死亡率和住院率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。全球受猴痘影響最嚴(yán)重的10個(gè)國(guó)家是美國(guó)、巴西、西班牙、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、哥倫比亞、秘魯、墨西哥和加拿大[2]。我國(guó)首例猴痘病例是2022年6 月24 日在臺(tái)灣地區(qū)發(fā)現(xiàn)的，截至2022年10 月，我國(guó)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)6 例病例，其中臺(tái)灣4 例，香港和重慶各1例[3]。

猴痘是由猴痘病毒（monkeypox virus）引起的一種病毒性人獸共患病。猴痘病毒最早在猴子身上被發(fā)現(xiàn)[4]，1970年報(bào)告了第一例動(dòng)物向人傳播的猴痘病例[5]。目前猴痘在人間的傳播速度超出預(yù)期，引起了人們的高度重視。當(dāng)前，嚴(yán)密監(jiān)視猴痘全球流行情況并做好防控，阻止猴痘的人際傳播以及人與動(dòng)物間的傳播具有重要意義。本文從猴痘的病原學(xué)、流行病學(xué)、檢測(cè)技術(shù)、防控措施等方面進(jìn)行綜述，以期幫助人們?nèi)嬲J(rèn)識(shí)猴痘，提高防范意識(shí)，同時(shí)為相關(guān)機(jī)構(gòu)做好防控及技術(shù)儲(chǔ)備工作提供參考。

1 病原學(xué)

1.1 病毒分類(lèi)及命名

根據(jù)國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）最新分類(lèi)，猴痘病毒屬于痘病毒科（Poxviridae）脊椎動(dòng)物痘病毒亞科（Chordopoxvirinae）正痘病毒屬（Orthopoxvirus）成員。遺傳進(jìn)化分析顯示，猴痘病毒分為兩大遺傳進(jìn)化分支（clade）：西非分支和剛果盆地（中非）分支[6-7]。其中，剛果盆地分支病毒1970年在剛果民主共和國(guó)被發(fā)現(xiàn)[8]，西非分支病毒1986年在西非國(guó)家（塞拉利昂、尼日利亞、利比里亞和科特迪瓦）被報(bào)道[9]。研究數(shù)據(jù)[7]表明：不同分支毒株的全基因組核苷酸差異為0.55%～0.56%；剛果盆地分支病毒對(duì)人類(lèi)的毒力比西非分支更強(qiáng)，西非分支導(dǎo)致的死亡率約為1%，而剛果盆地分支則為10%。猴痘病毒最新基因序列結(jié)果顯示，2022年全球流行株與2018年和2019年英國(guó)流行株一致，均屬于西非分支[10-11]。系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)見(jiàn)圖1-A。猴痘是因在猴子身上被分離出來(lái)而命名的，但為了避免病毒名稱(chēng)對(duì)任何國(guó)家、區(qū)域、文化、社會(huì)、專(zhuān)業(yè)或民族群體等造成傷害，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2022年8 月12 日宣布對(duì)猴痘病毒分支重新命名，新名稱(chēng)由羅馬數(shù)字和小寫(xiě)英文字母組成，使用羅馬數(shù)字表示病毒分支，用小寫(xiě)字母表示亞分支。將剛果盆地分支稱(chēng)為分支I，西非分支稱(chēng)為分支II。分支II 又包括兩個(gè)亞分支，即IIa 和IIb，其中IIb 是2022年主要流行的一組病毒變種[12-13]。系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)見(jiàn)圖1-B。

圖1 猴痘病毒基因組系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)

1.2 病毒形態(tài)結(jié)構(gòu)及理化特性

電子顯微鏡下，猴痘病毒顆粒為橢圓形或圓角磚狀，大小200～250 nm，是有包膜的雙鏈DNA病毒，基因組大小約197 kb，約有190 個(gè)不重復(fù)的ORF，每個(gè)ORF 長(zhǎng)度均超過(guò)180 nt，核苷酸56～120 kb 處的中央編碼區(qū)序列（CRS）高度保守，兩側(cè)包含可變的反向末端重復(fù)序列（ITRs），ITR區(qū)域至少包含4 個(gè)ORF[14-16]。猴痘病毒與所有痘病毒一樣，編碼病毒復(fù)制酶和結(jié)構(gòu)蛋白的基因相對(duì)保守，這些基因大部分位于基因組的中心區(qū)域，編碼病毒DNA 復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、組裝和釋放所需的所有蛋白質(zhì)，成熟的病毒顆粒具有啞鈴狀的核蛋白核心，包含一個(gè)大的雙鏈線(xiàn)性DNA 基因組[17]。猴痘病毒與所有痘病毒相似，細(xì)胞外包膜病毒（EEV）和細(xì)胞裂解過(guò)程中釋放的細(xì)胞內(nèi)成熟病毒（IMV）兩種成熟形式均可感染細(xì)胞（圖2）[14]。猴痘病毒對(duì)宿主細(xì)胞的侵襲主要通過(guò)吸附、膜融合和核侵3 個(gè)步驟完成，在被感染細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中完成復(fù)制的全過(guò)程[18]。猴痘病毒不耐熱，56 ℃處理30 min 可失活；易被甲醛、甲醇、十二烷基磺酸鈉（SDS）、苯酚和氯仿等有機(jī)溶劑滅活；耐干燥和低溫，4 ℃的溫度下能長(zhǎng)期保持活力[4]。

圖2 猴痘病毒粒子結(jié)構(gòu)[14]

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源

猴痘病毒最早于1958年在非洲熱帶雨林中的一組用于研究的獼猴屬食蟹猴身上被分離到[4，19]。目前已發(fā)現(xiàn)松鼠、岡比亞鼠、土撥鼠、不同種類(lèi)的非人類(lèi)靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物以及人類(lèi)均能感染猴痘病毒成為傳染源[20]。1970年，一名兒童成為第一例人類(lèi)猴痘病例[21]，此后多個(gè)國(guó)家多次暴發(fā)人間猴痘疫情。高風(fēng)險(xiǎn)人群包括未接種牛痘的人員、寵物商店工作人員、寵物愛(ài)好者、動(dòng)物飼養(yǎng)人員、醫(yī)院傳染科醫(yī)護(hù)人員等[22]。

2.2 傳播途徑

起初的人類(lèi)猴痘病例主要通過(guò)接觸、被咬傷、食入猴肉或者松鼠而被感染，由此推測(cè)接觸被感染動(dòng)物的皮膚或黏膜傷口、體液、血液等都會(huì)感染猴痘病毒[23]。人間傳播途徑可以是人與人的直接接觸傳播，也可以通過(guò)飛沫、呼吸道分泌物、被感染者污染的用品等傳播，還可以通過(guò)母嬰傳播[24-25]。2022年5 月18 日以來(lái)，多國(guó)的猴痘疫情報(bào)告顯示，人間也可以通過(guò)性傳播，并且性傳播不局限于男男性行為[26]。2022年流行的猴痘疫情主要是通過(guò)性接觸傳播引起的，多在與男性發(fā)生性關(guān)系的男性中被診斷出來(lái)，特別是有多重性行為的男性[27]。另外，英國(guó)的一項(xiàng)新研究表明，感染猴痘病毒的人在出現(xiàn)明顯的疾病癥狀之前，可將病毒傳播給他人，而且這種類(lèi)型的傳播在當(dāng)前國(guó)際疫情中占很大一部分[28]。專(zhuān)家們預(yù)計(jì)，2022年的疫情不會(huì)造成像COVID-19 那種的全球破壞，因?yàn)楹锒徊⒉幌馛OVID-19 可通過(guò)空氣傳播，也不像天花高度傳播，更不像艾滋病在病毒體內(nèi)持久存在。

2.3 全球疫情現(xiàn)狀

2022年5 月，多個(gè)無(wú)猴痘流行的國(guó)家以及有流行的非洲國(guó)家發(fā)現(xiàn)猴痘病例。之后，全球發(fā)現(xiàn)的猴痘病例數(shù)量出現(xiàn)了前所未有的增長(zhǎng)，美國(guó)、英國(guó)、西班牙和加拿大等幾個(gè)過(guò)去無(wú)猴痘流行的國(guó)家也出現(xiàn)了不可控的人際傳播病例[29]。目前，猴痘疫情已蔓延到100 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，報(bào)告的病例超過(guò)8萬(wàn)例[30]。雖然自2022年8 月中旬以來(lái)，美國(guó)和歐洲確認(rèn)的猴痘病例數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（圖3）[31]，但是疫情發(fā)展勢(shì)態(tài)仍然不明，各國(guó)應(yīng)提高警惕，減少猴痘國(guó)際傳播對(duì)人們?cè)斐傻目只拧?/p>

圖3 2022年5—9 月全球猴痘病例發(fā)展趨勢(shì)[31]

3 臨床癥狀

猴痘患者一般都有相關(guān)病毒接觸史。如：發(fā)病前21 d 內(nèi)有境外猴痘病例報(bào)告地區(qū)旅居史；發(fā)病前21 d 內(nèi)與猴痘病例有密切接觸；發(fā)病前21 d內(nèi)接觸過(guò)猴痘病毒感染病例的血液、體液或分泌物等[32]。猴痘的臨床癥狀與天花相似，但是沒(méi)有天花嚴(yán)重。猴痘潛伏期一般為7～14 d，最長(zhǎng)可達(dá)21 d。猴痘病毒的感染過(guò)程主要分為兩個(gè)階段：先是前驅(qū)期（0～2 d），患者表現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、嚴(yán)重頭痛、淋巴結(jié)腫大、肌肉疼痛等癥狀。之后是典型的皮疹期（7～21 d），患者表現(xiàn)為面部（95%）、手掌和腳底（75%）、口腔黏膜（70%）、生殖器（30%）和結(jié)膜（20%）等部位的皮疹[33]；皮疹持續(xù)2～4 周，從斑塊開(kāi)始，由丘疹變成小泡，然后出現(xiàn)膿皰，最后結(jié)痂；嚴(yán)重情況下，病變區(qū)域會(huì)融合，導(dǎo)致大片皮膚脫落[34]。在2022年的猴痘疫情報(bào)告中還出現(xiàn)輕微癥狀或無(wú)癥狀感染者[35]。猴痘的非典型特征包括潛伏期短、臨床表現(xiàn)輕，生殖器和肛周處出現(xiàn)局部有時(shí)疼痛的皮疹和病變[36-38]。值得注意的是，免疫功能低下的猴痘患者，如孕婦和兒童，還有可能繼發(fā)其他疾病。

4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

4.1 核酸檢測(cè)

猴痘的臨床癥狀與天花等痘病毒病臨床癥狀相似，因此確診猴痘還需通過(guò)進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。猴痘的檢測(cè)方法有多種，其中實(shí)時(shí)熒光定量PCR是當(dāng)前核酸檢測(cè)中最常用的方法，主要用于早期檢測(cè)，其靈敏度高，檢測(cè)速度快，適合出入境檢疫工作[39]。通過(guò)采集口鼻咽分泌物以及疑似病例的皮疹、皰液、痂皮等標(biāo)本提取DNA 進(jìn)行PCR 檢測(cè)，確定病毒相關(guān)基因存在與否。必要時(shí)還可以分離病毒進(jìn)行病毒全基因組測(cè)序，確定病毒的種、屬、分支以及基因突變情況[40]。目前還建立了環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增（LAMP）、限制性長(zhǎng)度片段多態(tài)性（RFLP）、重組酶聚合酶擴(kuò)增（RPA）等多種猴痘病毒核酸檢測(cè)方法[41-44]。

4.2 血清學(xué)檢測(cè)

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）可分別檢測(cè)猴痘患者感染5 d 和8 d 后血清中的特異性IgM 和IgG抗體[45]，尤其在急性期和恢復(fù)期血清抗體可增至原來(lái)的4 倍，用ELISA 方法較易診斷猴痘。由于猴痘病毒與其他痘病毒存在抗原交叉反應(yīng)，特異性不足，因此該方法不能準(zhǔn)確識(shí)別猴痘，常用于流行病學(xué)調(diào)查[46]。

4.3 其他檢測(cè)方法

電鏡檢查、免疫化學(xué)分析和多重免疫熒光成像也可用于猴痘病毒的抗原檢測(cè)[47-48]。為了確定診斷，還需要從患者標(biāo)本中分離和培養(yǎng)活病毒并對(duì)病毒基因組進(jìn)行分析[40]。

5 防治措施

應(yīng)對(duì)當(dāng)前的猴痘疫情，WHO 表示應(yīng)從以下3點(diǎn)加強(qiáng)防控：（1）中斷人際傳播，優(yōu)先關(guān)注接觸風(fēng)險(xiǎn)高的社區(qū)；（2）保護(hù)處境危險(xiǎn)的易感人群；（3）盡量控制人和動(dòng)物間的傳播[49]。另外，各國(guó)還應(yīng)建立完善的猴痘病毒檢測(cè)系統(tǒng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，避免猴痘病毒擴(kuò)散。

目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)猴痘的特效疫苗，但天花疫苗可以對(duì)其提供85%的保護(hù)[40]?？墒褂玫奶旎ㄒ呙缬袃煞N：一種是第二代疫苗ACAM2000（減毒活疫苗），另一種是第三代疫苗JYNNEOS（Imvamune、Imvanex、MVA-BN，復(fù)制缺陷型減毒疫苗）[50-51]。但WHO 表示，目前不需要也不建議對(duì)猴痘進(jìn)行大規(guī)模疫苗接種；建議對(duì)高危人群接種初級(jí)預(yù)防（接觸前）疫苗，對(duì)病例接觸者接種預(yù)防性疫苗（PEPV），最好是在首次接觸后4 d 內(nèi)，在沒(méi)有癥狀的情況下最多14 d 內(nèi)接種疫苗[52]。

目前尚無(wú)針對(duì)猴痘的特效抗病毒藥物?？固旎ú《舅幬锟梢云鸬娇购锒徊《镜淖饔?，可以適當(dāng)減輕患者癥狀，控制并發(fā)癥。對(duì)于病癥嚴(yán)重的患者，建議考慮抗病毒療法，通常使用Tecovirimat、西多福韋（cidofovir）或布林西多福韋[53]，但這些治療是非正式的，因?yàn)闆](méi)有確切的指南證實(shí)此療法可緩解癥狀。

6 結(jié)語(yǔ)

猴痘病毒是一種類(lèi)似于天花的病毒，其引起的病死率比天花病毒低，但傳播較快，容易引起人們恐慌。目前猴痘不僅在西非和中非國(guó)家流行，也在全世界流行開(kāi)來(lái)，是一個(gè)值得全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在一些基礎(chǔ)設(shè)施差、高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員缺乏、公共衛(wèi)生體系薄弱、基本醫(yī)療保障不足的發(fā)展中國(guó)家，猴痘更易發(fā)生流行，因此這些國(guó)家更應(yīng)該重視猴痘防控。

目前我國(guó)雖然只報(bào)道了2 例境外輸入猴痘病例，但應(yīng)時(shí)刻保持警惕，首選建立科學(xué)的猴痘防控策略并不斷完善，防止猴痘再次傳入國(guó)內(nèi)；其次仍需繼續(xù)推進(jìn)快速、特異、高效的猴痘病毒檢測(cè)技術(shù)研究和應(yīng)用評(píng)估。