周晶（高級會計師） 李靚（高級會計師） 楊聞妍

（1國潤醫(yī)療供應(yīng)鏈服務(wù)（上海）有限公司 上海 200052 2上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 上海 200135）

一、研究背景及意義

2020年10月，為落實《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，實行以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）為核心的多元復(fù)合式醫(yī)療保險支付方式，國家醫(yī)療保障局辦公室制定了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》 （醫(yī)保辦發(fā)［2020］45號）。這是自2019年30個試點(diǎn)城市推行DRGs按病種收費(fèi)后明確的工作方案通知，明確了未來1—2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合支付方式。上述文件不僅預(yù)示著醫(yī)療服務(wù)支付體系的變革，更意味著降收費(fèi)、降醫(yī)保支出、降醫(yī)療負(fù)擔(dān)的體系性工程建設(shè)即將開始。

與藥品和耗材不同，檢驗試劑不直接向患者收費(fèi)，而是以檢測項目向患者收費(fèi)。收費(fèi)對應(yīng)的成本包括測試使用的檢驗試劑、耗材成本，測試使用的設(shè)備折舊成本，試驗人員成本，為保障試驗質(zhì)量發(fā)生的質(zhì)控、定標(biāo)、性能驗證及設(shè)備維修保養(yǎng)成本，水電及房屋占地成本等。從財務(wù)管理視角來看，檢驗檢測過程是一個生產(chǎn)過程。

以往簡單的控制手段是通過降低醫(yī)院的診斷試劑采購成本，禁止引進(jìn)部分成本率高于一定值的項目等簡單粗暴的方案來降低醫(yī)院檢驗科的耗占比。醫(yī)院開展的檢驗項目眾多，成本差距較大，有的項目試劑成本幾乎為零，如一些純手工開展的項目；有的試劑成本占比可達(dá)到60%或以上，如一些PCR檢測項目。同時，醫(yī)院科室專業(yè)組別的發(fā)展和實力不同，檢驗項目的類別和發(fā)生頻次不同，所對應(yīng)的成本占比也不相同。另外，隨著行業(yè)規(guī)范的要求提升和質(zhì)控工作的深入開展，性能驗證、質(zhì)控評價、實驗室認(rèn)證（ISO 15189、CNAS等）質(zhì)控評價工作開展所需要的質(zhì)控品、校準(zhǔn)品、試劑等投入均會提高檢驗科的試劑成本。

隨著檢驗收費(fèi)的不斷下降，單一的控制手段已經(jīng)不能滿足高質(zhì)量管理的發(fā)展要求。高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)對成本管理提出了更高要求。首先需要對綜合成本進(jìn)行核算統(tǒng)計，要有足夠細(xì)化的顆粒度；其次在核算統(tǒng)計的基礎(chǔ)上，對價（設(shè)備、試劑采購價格，替代產(chǎn)品比較）、量（非測）、人力成本及間接成本等進(jìn)行分析，并推進(jìn)流程再造等優(yōu)化方案。

醫(yī)療檢驗水平的提高、檢驗專業(yè)的發(fā)展與醫(yī)院控費(fèi)、耗占比存在著一定的矛盾，如何找到其中的平衡點(diǎn)以及合理適度的優(yōu)化成本率，降低耗占比，是本文探討論證的意義所在。

二、檢驗科收入、成本組成、成本率及影響因素分析

（一）檢驗科收入。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗科的檢測收入主要來源于兩個部分：醫(yī)院常規(guī)檢驗科收入和體檢項目收入。其中醫(yī)院常規(guī)檢測收入=HIS系統(tǒng)中出具檢測報告數(shù)量×檢驗項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；體檢項目收入=體檢項目套餐檢查數(shù)量×體檢套餐檢驗項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）檢驗科成本組成。檢驗科的成本主要包含：試劑及耗材成本、外送成本、檢驗科設(shè)備成本、人力成本、科室固定資產(chǎn)折舊成本、科室無形資產(chǎn)折舊成本、科室水電費(fèi)、科室其他費(fèi)用。

（三）醫(yī)院科室全成本情況。如下頁圖1所示，根據(jù)中國報告網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，公立三級綜合醫(yī)院2018年的檢驗科收入平均為1億元，科室全成本構(gòu)成中試劑耗材、人工、其他的占比分別為：50∶30∶20。

圖1 醫(yī)院各科室成本構(gòu)成圖

以A醫(yī)院2020年7月至2021年6月的數(shù)據(jù)為例，檢驗試劑成本（主試劑+耗材）占比68.7%，人力成本占比14.5%，外送成本占比7.4%，檢驗設(shè)備成本占比6.3%，非測成本及試劑損耗成本合計占比2.6%，其他成本占比0.5%。A醫(yī)院因為已上線生化免疫及血球流水線，自動化程度較高，故人力成本占比相對較低；因統(tǒng)計期間系疫情期間，外送新冠核酸樣本相對較多，外送成本較高。

（四）檢驗科成本率。完整的會計核算角度的檢驗科成本率=檢驗科成本／檢驗科收入，但從管理會計及重要性角度考量，實操中使用的檢驗科成本率（耗占比）（自測）=試劑耗材成本／檢驗科收入，檢驗科成本率（外送）=外送支出／外送樣本收入。

（五）其他影響因素。檢驗科的試劑運(yùn)行管理中，影響檢驗科總體成本率的因素還包括：（1）設(shè)備、試劑及耗材的采購成本。檢驗設(shè)備與試劑及耗材關(guān)系緊密，且影響質(zhì)控，故需要考慮設(shè)備、試劑及耗材的綜合成本。（2）設(shè)備的質(zhì)控定標(biāo)率。質(zhì)控是指檢測質(zhì)控品是否在控，以保證項目測試的準(zhǔn)確性；定標(biāo)是指制定項目測試的標(biāo)準(zhǔn)曲線，質(zhì)控和定標(biāo)都會用到測試標(biāo)本，醫(yī)院定標(biāo)和質(zhì)控的頻率也會直接影響到檢驗科的成本率。（3）按實驗室管理要求進(jìn)行的標(biāo)本復(fù)檢。（4）因停電、卡杯等原因?qū)е律蠙C(jī)試劑不能完全利用等的試劑損耗。（5）醫(yī)院的內(nèi)部檢測等消耗的試劑耗材成本。（6）部分產(chǎn)品還存在生產(chǎn)廠家理論測試數(shù)與實際可測測試數(shù)之間的差異。上述第2—6項統(tǒng)稱非收費(fèi)測試成本，非測率=1-收費(fèi)報告數(shù)/理論測試數(shù)。（7）自動化流水線購置使用成本與人力成本的比較選擇。通過流程優(yōu)化與再造，在不影響檢測質(zhì)量的前提下，降低人工處理時間（即檢測試劑上機(jī)前后的人工處理時間），設(shè)定非機(jī)器操作標(biāo)準(zhǔn)工時，通過比對分析逐步優(yōu)化降低項目的單測試成本率。（8）庫存資金占用成本。醫(yī)院檢驗科一般都會備半個月至1個月的庫存試劑以維持檢驗業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行，資金成本約占檢驗科總成本的0.4%，此部分成本可忽略不計。

三、項目成本核算模型搭建

（一）模型搭建前的準(zhǔn)備工作及注意事項。為了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗科對成本效益分析的需求，本文開展了針對性的調(diào)研問卷，具體的內(nèi)容、形式及結(jié)果如下：此次調(diào)研一共收到有效問卷42份，其中醫(yī)院分類情況為：三級醫(yī)院占比81%，二級醫(yī)院占比14%，其他占比5%；被調(diào)研人情況為：財務(wù)類崗位占比45%，檢驗類崗位占比55%。

醫(yī)院成本率分析前期，需要先完成主數(shù)據(jù)梳理工作。主數(shù)據(jù)包括各組室設(shè)備明細(xì)、設(shè)備收費(fèi)項目明細(xì)、各收費(fèi)項目所需主試劑、輔助試劑、耗材及定標(biāo)質(zhì)控品明細(xì)。收費(fèi)項目與主試劑可一一對應(yīng)，輔助試劑如與收費(fèi)項目存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)，也可與收費(fèi)項目一一對應(yīng)，其他與收費(fèi)項目不存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)的輔助試劑、耗材及定標(biāo)質(zhì)控品，則可將其先與設(shè)備綁定，根據(jù)其作業(yè)動因進(jìn)行分?jǐn)?。例如，按照設(shè)備上每個項目的實際測試數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅鲾?shù)據(jù)如表1所示，每個檢測項目均有與其對應(yīng)的組室及設(shè)備代碼及名稱。

表1 主數(shù)據(jù)對碼表：項目-設(shè)備對應(yīng)表例

如下頁表2所示，每個檢測項目均有與其對應(yīng)的主試劑、輔助耗材、定標(biāo)品、質(zhì)控品。按照業(yè)務(wù)場景建立了綁定關(guān)系后，才能從各維度提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

表2 主數(shù)據(jù)對碼表：項目/設(shè)備-試劑/耗材/定標(biāo)/質(zhì)控對應(yīng)表例

（二）整體及組室成本率分析模型。主數(shù)據(jù)梳理完成后，可結(jié)合實際數(shù)據(jù)實現(xiàn)多維度的成本率分析，從上述調(diào)研情況及日常分析經(jīng)驗所得，主要關(guān)注的分析維度包括整體及組室成本率、設(shè)備成本率、項目成本率三大內(nèi)容，分析內(nèi)容主要包括本年度各期間對比及上年同期差異率情況分析，其中：2020年10月A醫(yī)院檢驗收入合計1 535萬元，收入基本較上月增長9.34%，其中免疫、生化、血體及微生物增速在8%—12.3%，分生由于項目開展結(jié)構(gòu)原因，收入下降2.86%。2020年10月A醫(yī)院檢驗合計成本率為46.6%，較上月增長0.66%，其中免疫類項目成本率下降2.38%，其他項目成本率增長1.6%—3%不等。如下頁表3所示。

表3 月度收入及成本率分析——組室 單位：萬元

從趨勢分析角度來看，實際工作中需要通過擴(kuò)展至歷史12個月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，因篇幅有限，此處不再贅述。為了解具體變動原因，以下進(jìn)一步細(xì)化穿透到設(shè)備維度進(jìn)行分析。

（三）設(shè)備成本率分析模型。在組室分析的基礎(chǔ)上，可以下鉆，進(jìn)一步分析設(shè)備維度的收入及成本率的變動。本文在組室的基礎(chǔ)上分析了A醫(yī)院不同檢測設(shè)備的收入及成本率。以編號為X00000007的全自動免疫分析儀為例，該分析儀當(dāng)月收入183萬元，較上月收入下降3.29%。成本率由上月的46.14%上升為本月的56.03%，收入和成本率的變動值得關(guān)注分析。如表4所示。

表4 月度收入及成本率分析——設(shè)備 單位：萬元

在實際工作中需要通過擴(kuò)展至歷史12個月的數(shù)據(jù)分析進(jìn)行趨勢分析，因篇幅有限，此處不再贅述。為了解具體變動原因，下文進(jìn)一步闡述了細(xì)化穿透分析此設(shè)備下的具體項目成本率變動原因。

（四）項目成本率分析模型。在設(shè)備分析的基礎(chǔ)上，可以下鉆，進(jìn)一步分析項目維度的收入及成本率的變動。下頁表5展示的是免疫組室中具有代表性的兩臺設(shè)備的項目成本分析表。X00000007和X00000014設(shè)備上可進(jìn)行多種項目的測試，對比本月和上月的測試數(shù)和收入情況后得出二者波動一致。通過穿透至編號為X00000007的全自動免疫分析儀設(shè)備項下具體開展的項目可以看到，該設(shè)備下70546、72630、70396三個項目的成本率上升較大，增加了11%—22%，因收入變動并不大，初步分析是非測率異常導(dǎo)致的成本率波動。X00000014設(shè)備下的檢測項目成本波動率基本維持在5%的范圍內(nèi)。

表5 月度收入及成本率分析——項目

當(dāng)成本分析的維度細(xì)化到設(shè)備后就可以逐一設(shè)備進(jìn)行分析，找到影響成本率波動的具體原因，從而找到提高財務(wù)核算或成本管理水平的方法及途徑。

（五）理論測試數(shù)比對分析模型。項目成本率除開展本年及上年同期對比，還可考慮與理論測試數(shù)對應(yīng)的收入及成本情況進(jìn)行分析比較，理論測試數(shù)為廠家制定的應(yīng)能檢測的樣本數(shù)。實際操作過程中，因無效測試、樣本復(fù)檢、廠家制定的理論測試數(shù)偏差等原因，使得實際測試數(shù)與理論測試數(shù)有所差異，本文通過以下分析可以得出差異率，如下頁表6所示。

表6 測試數(shù)比對（實際vs理論）

順延上述分析，根據(jù)X00000007設(shè)備的出庫情況，對比理論測試數(shù)和檢測次數(shù)，發(fā)現(xiàn)存在較大差異，72630、70396兩個項目的非測率分別為20%和28%，需要進(jìn)一步展開原因分析，以制定管控優(yōu)化方案。部分項目還會出現(xiàn)非測率為負(fù)數(shù)的情形，例如廠家產(chǎn)品的實際可測試數(shù)大于理論測試數(shù)，以及部分測試量較小的項目（例如70395、70386項目月度僅使用了2盒），試劑消耗存在跨月使用（檢測設(shè)備上尚未使用完畢），收入成本配比存在時間性差異。對于消耗量較大的試劑，月底檢測設(shè)備上尚未使用完畢的試劑可忽略不計。

隨著分析的逐層深入，從整體到組室，再細(xì)分到設(shè)備，然后是檢測項目，最后到理論測試與實際測試的分析，一層層細(xì)化分析影響試劑成本率的原因。從整體到細(xì)節(jié)，從財務(wù)到業(yè)務(wù)，探究不同的檢測方法學(xué)及不同項目檢測試劑的使用測試情況，找到影響成本率的原因，從而為成本率優(yōu)化奠定基礎(chǔ)。

（六）模型信息架構(gòu)及展示應(yīng)用。精細(xì)化管理建立在有足夠顆粒度且相對完整數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，而傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方式會導(dǎo)致人力成本激增且無法保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有系統(tǒng)包括HIS和LIS數(shù)據(jù)，系統(tǒng)中包含患者所做的項目、項目收費(fèi)、報告數(shù)量，以及LIS系統(tǒng)及設(shè)備系統(tǒng)中包含的設(shè)備、項目、測試數(shù)、非測信息、上機(jī)數(shù)據(jù)等信息。檢驗科物資系統(tǒng)中包含了試劑耗材的進(jìn)銷存、價格及成本數(shù)據(jù)。

在推進(jìn)完成設(shè)備-項目-試劑的對碼，并增加試劑理論測試數(shù)的主數(shù)據(jù)后，可以通過信息系統(tǒng)接口或搭建數(shù)倉的模式，將數(shù)據(jù)整合，并按分析維度搭建分析表。根據(jù)盈虧平衡及業(yè)務(wù)情況的主要邏輯，可以自動推送部分主要的優(yōu)化建議。如圖2所示。

圖2 信息優(yōu)化架構(gòu)圖

為進(jìn)一步方便科室及醫(yī)院管理者及時了解運(yùn)營數(shù)據(jù)，包括按期調(diào)研結(jié)果顯示的資產(chǎn)、效益及風(fēng)險等信息，可以結(jié)合數(shù)倉搭建及BI端展示，支持管理者在PC端及移動端及時查看相關(guān)數(shù)據(jù)支持決策。如下頁圖3所示。

圖3 BI檢驗科運(yùn)營分析報告圖例

四、管控優(yōu)化方案及優(yōu)化結(jié)果

通過多維度的成本率分析，本文簡述了各維度的成本率情況，挖掘了部分高成本率的項目及其成本率高的原因，并結(jié)合以上分析提出幾項成本率優(yōu)化及管控方案：

第一，對于直接變動成本虧損項目考慮外送。如果標(biāo)準(zhǔn)用量的單位試劑成本高于項目收費(fèi)，即直接變動成本虧損，建議考慮外送給第三方檢測平臺。項目的體量越大，將虧損項目外送，對檢驗科成本率的降低會有較好的效果。

第二，對于總成本（質(zhì)控等+設(shè)備）虧損項目，或固定成本占比較高的項目，應(yīng)加強(qiáng)臨床推廣和報告時間再評估等。如果標(biāo)準(zhǔn)用量的單位試劑成本低于項目收費(fèi)，但加入質(zhì)控定標(biāo)等成本后，高于項目收費(fèi)，或固定成本占比較高，建議考慮通過加強(qiáng)臨床推廣或適當(dāng)延遲報告時間，通過增加每次測試量降低單位定標(biāo)質(zhì)控成本，從而解決總成本虧損的問題。A醫(yī)院針對于總成本中固定成本偏高導(dǎo)致項目成本率較高的項目，推進(jìn)項目臨床推廣工作，降低固定成本占比，降低成本率，部分項目如表7所示。

表7

第三，對于低性價比項目，開展可替代項目及可替代產(chǎn)品評估。隨著國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)的發(fā)展，配套產(chǎn)業(yè)鏈的日驅(qū)成熟，以及醫(yī)改、分級診療、扶持國產(chǎn)設(shè)備等國家政策的推動，我國醫(yī)療器械行業(yè)推出了很多突破性的技術(shù)。國內(nèi)產(chǎn)品和國外產(chǎn)品的技術(shù)差距越來越小，進(jìn)口品牌的不可替代性越來越小，未來十年在器械領(lǐng)域，國產(chǎn)品牌替代進(jìn)口品牌將成為發(fā)展的主旋律。

A醫(yī)院某臺進(jìn)口設(shè)備上開展的免疫類降鈣素、維生素、甲狀腺等項目，成本率較高，經(jīng)綜合評估，選擇引入國產(chǎn)設(shè)備及試劑進(jìn)行替換。替換后項目成本率的下降幅度將在3%—47%不等，月成本節(jié)約合計6.754萬元，模擬年化節(jié)約成本81萬元。如表8所示。

表8 低性價比項目替換

第四，對于非測率高的項目，通過數(shù)據(jù)分析找出問題所在，推進(jìn)優(yōu)化。（1）數(shù)據(jù)分析中關(guān)注各項非測絕對數(shù)及相對比率，同時關(guān)注與歷史數(shù)據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)測試數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，從生產(chǎn)工序角度，可跟進(jìn)分析出庫數(shù)-上機(jī)數(shù)-檢測數(shù)-有效檢測數(shù)，以支持發(fā)現(xiàn)具體問題工序點(diǎn)，分析差異的原因，減少試劑的浪費(fèi)。（2）加強(qiáng)不收費(fèi)檢測量的審批，降低該部分的成本。（3）通過定期設(shè)備維護(hù)，減少因設(shè)備原因而產(chǎn)生的檢測異常情況。（4）生化試劑，分析廠商的理論測試數(shù)與實際測試數(shù)的差異，若發(fā)現(xiàn)差異較大的情況，可與廠商協(xié)調(diào)優(yōu)化。

經(jīng)優(yōu)化，A醫(yī)院科室月度檢驗收入從2020年的月均1 287萬元，增長到2021年的月均1 645萬元，增長率28%。成本率從2020年的46%以上下降至2021年的44%—45%，其中2021年6月的成本率較高，主要是由于ISO 15189三年一次的復(fù)評審，集中購買了質(zhì)控、定標(biāo)液。如圖4所示。

圖4 檢驗收入及成本率統(tǒng)計分析

在檢驗技術(shù)和應(yīng)用快速創(chuàng)新發(fā)展的過程中，創(chuàng)新項目會面臨醫(yī)療水平提升與成本率管控的矛盾。為了不影響醫(yī)院醫(yī)技發(fā)展及醫(yī)療水平的持續(xù)提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮將高值項目單獨(dú)列示，或給予新項目單列運(yùn)行3年期限，3年后轉(zhuǎn)入常規(guī)項目統(tǒng)一考核。

五、總結(jié)及展望

本文以A醫(yī)院檢驗科為例，結(jié)合企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研，推進(jìn)完成科室成本組成及影響因素分析；通過對HIS/LIS以及檢驗科物資系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合設(shè)備-項目-試劑（主、輔助、定標(biāo)、質(zhì)控）的對碼及補(bǔ)充理論測試數(shù)，搭建科室-組室-設(shè)備-項目-試劑的分析模型。

在成本率分析模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合變動成本或總成本分析等維度提出優(yōu)化建議，推進(jìn)理論測試數(shù)及非測率的分析及比對，推進(jìn)試驗管控優(yōu)化；通過比對不同項目效益進(jìn)行優(yōu)化選擇，推進(jìn)制定成本率管控及優(yōu)化方案，進(jìn)一步借助信息化及數(shù)倉 BI支持?jǐn)?shù)據(jù)應(yīng)用及運(yùn)營管理水平的提升。

下一步可以結(jié)合DRG對病種成本核算的精細(xì)化要求，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)成本結(jié)轉(zhuǎn)的研究及應(yīng)用，支持檢測收入與成本匹配結(jié)轉(zhuǎn)；同時關(guān)注成本占比第二的人力成本，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)工時的制定、比對及流程再造優(yōu)化等工作的研討及探索。