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        健康中國背景下日韓國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)鏡鑒
        ——基于福利多元主義理論的分析

        2023-02-14 02:27:04閆彩旭
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2023年2期
        關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)制度福利評(píng)估

        閆彩旭

        (河海大學(xué)公共管理學(xué)院,江蘇 南京 211100)

        1 現(xiàn)實(shí)呼喚:養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)困境呼喚新型養(yǎng)老方式

        近年來,黨和政府一直重視人民健康,并多次從國家層面予以精心謀劃,希冀實(shí)現(xiàn)全民健康生活。2015年,黨和政府提出了“健康中國”的發(fā)展戰(zhàn)略;2016年,國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》標(biāo)志著我國正式實(shí)施健康中國建設(shè);2019年,我國成立了健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)并制定《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》[1];2021年,黨中央再次明確“全面推進(jìn)健康中國建設(shè)”內(nèi)容[2]。至此,健康中國戰(zhàn)略滲透至社會(huì)生活的方方面面。為老年群體予以全方位、全過程的健康服務(wù),是貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略的應(yīng)有之義。截至2020年,我國60歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貫?8.70%,比2000年上升8.4個(gè)百分點(diǎn)[3]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù),我國每6位老年人中就有1位失能老年人[4]。預(yù)計(jì)到2030年,我國失能老年人將達(dá)到6168萬人[5]。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,滿足失能老人長期護(hù)理需求,2006年,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問題的決定》明確提出“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”,并于2016年始在長春、南通、重慶等地開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn),長期護(hù)理保險(xiǎn)制度成為保障失能老年群體的重要政策創(chuàng)新。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度落實(shí),在制度保障、籌資機(jī)制、需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、運(yùn)營主體等方面逐漸顯現(xiàn)問題,如何解決這些問題,成為有效保障老年人失能問題的重大難題。

        同為東亞國家的日本與韓國深受日益嚴(yán)峻的人口老齡化、日益上漲的失能老人護(hù)理需求之困擾,分別于2000年、2008年建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,且歷經(jīng)改革,日臻成熟。我國與日本、韓國同屬儒家文化圈,具有相似社會(huì)結(jié)構(gòu)與養(yǎng)老文化傳統(tǒng),都具有典型政府干預(yù)東亞福利模式特點(diǎn),都面臨老齡化、失能人員長期護(hù)理等問題?;诖?,日本、韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度成熟經(jīng)驗(yàn)可為我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展與完善提供現(xiàn)實(shí)借鑒。

        2 理論視域:福利多元主義理論

        2.1 福利多元主義的理論闡述

        福利多元主義是20世紀(jì)70年代為應(yīng)對(duì)福利國家危機(jī),由西方學(xué)者提出的一種社會(huì)政策分析范式,其強(qiáng)調(diào)多元福利主體之間的分工與合作[6]?!案@嘣币辉~最早出現(xiàn)在1978年英國學(xué)者沃爾芬德的《志愿組織的未來報(bào)告》中,主張?jiān)黾又驹附M織為福利來源之一。羅斯(Rose)明確論述福利多元主義,并提出由國家、市場、家庭構(gòu)成的“福利三角”;約翰遜(Johnson)提出福利“四分法”,認(rèn)為福利供給主體分為政府部門、商業(yè)部門、自愿部門和非正式部門;也有學(xué)者提出福利五邊形,主張將家庭納入福利體系中[7]。但無論是哪種分法,都體現(xiàn)了超越傳統(tǒng)國家、市場二元思維,由多元主體提供福利的重要作用。同時(shí),分權(quán)與參與是多元化實(shí)現(xiàn)福利供給的重要途徑,分權(quán)強(qiáng)調(diào)縱向供給程序的多元組合,參與強(qiáng)調(diào)橫向供給主體的多元合作[8]。

        2.2 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度與福利多元主義的理論耦合

        在健康中國背景下,長期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為一種社會(huì)政策,其穩(wěn)步建立與推進(jìn)可為失能老年群體的護(hù)理服務(wù)提供重要保障。2016年,人社部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(下文簡稱《指導(dǎo)意見》)指出,“引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)服務(wù)參與長期護(hù)理服務(wù)”[9],凸顯了福利多元主義理論的核心思想,即整合社會(huì)力量構(gòu)建護(hù)理體系,以有效應(yīng)對(duì)失能老年群體護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)老年健康生活。因此,可將福利多元主義理論作為分析長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的范式框架,為長期護(hù)理服務(wù)實(shí)踐提供全新的理論指引與改進(jìn)方向。福利多元主義理論摒棄傳統(tǒng)政府居于穹頂、包攬一切的福利角色,主張福利服務(wù)由政府、市場、民間團(tuán)體、家庭等共同承擔(dān)。在福利多元主義理論指引下,可從制度保障、籌資渠道、需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、運(yùn)營主體5個(gè)方面為我國長期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)制度構(gòu)想(見圖1)。鏡鑒日、韓國家成熟經(jīng)驗(yàn),我國應(yīng)推進(jìn)法制建設(shè),以實(shí)現(xiàn)不同主體的法律定性,形成明晰權(quán)利義務(wù)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)規(guī)范制度供給;拓寬籌資渠道,以動(dòng)員社會(huì)力量,發(fā)揮多方主體功能,橫向促進(jìn)多方籌資,縱向明確各級(jí)政府職責(zé);優(yōu)化評(píng)估機(jī)制,依據(jù)社會(huì)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估機(jī)制,設(shè)立等級(jí)化護(hù)理等級(jí),以提供科學(xué)、精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù);完善服務(wù)體系,構(gòu)建多元護(hù)理格局,推動(dòng)多方主體共同參與、分工協(xié)作,根據(jù)失能等級(jí)及變化,設(shè)置護(hù)理服務(wù)類型切換機(jī)制,動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容;提高管理水平,借助現(xiàn)代化技術(shù),明確多方主體、各級(jí)政府管理監(jiān)督職責(zé),推動(dòng)國家治理現(xiàn)代化。

        圖1 福利多元主義視角下長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展框架

        3 經(jīng)驗(yàn)借鑒:福利多元主義視角下日、韓國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)

        3.1 制度保障:法律化

        福利多元主義視角下,長期護(hù)理保險(xiǎn)多元參與主體存在著多重法律關(guān)系及不同權(quán)利義務(wù),有必要推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制建立,實(shí)現(xiàn)其法制化、規(guī)范化、清晰化發(fā)展,對(duì)此,日、韓國家可提供有益經(jīng)驗(yàn)。

        1962年,日本為有效應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與老年人口逐漸增多的現(xiàn)實(shí)情況,整合零散的福利計(jì)劃并創(chuàng)立“訪問介護(hù)”福利事業(yè),1963年,《老人福祉法》的制定標(biāo)志著該事業(yè)制度化[10]。受20世紀(jì)80年代經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響,日本社會(huì)政策傾向于縮小國家財(cái)政責(zé)任,《老人保健法》、“黃金計(jì)劃”的出臺(tái)為實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)制度基礎(chǔ)。20世紀(jì)90年代,在經(jīng)濟(jì)萎縮、老齡化程度高、家庭結(jié)構(gòu)變化等因素影響之下,日本于1997年頒布《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》并于2000年實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,至此,日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)法律化發(fā)展。之后日本對(duì)該法進(jìn)行多次修訂,2005年修訂側(cè)重于預(yù)防服務(wù)體系,2008年修訂強(qiáng)調(diào)監(jiān)督與管理制度,2014年修訂中構(gòu)建了“地域綜合照護(hù)服務(wù)體系”,以期協(xié)調(diào)多方主體,發(fā)揮多元主體功能。2014年2月,日本厚生勞動(dòng)省提出的《醫(yī)療和介護(hù)綜合推進(jìn)法案》進(jìn)一步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展??傊L期護(hù)理保險(xiǎn)制度在不斷發(fā)展與改革中,各主體法律關(guān)系與權(quán)責(zé)關(guān)系逐漸清晰明確,推動(dòng)預(yù)防和緩解失能老年群體護(hù)理問題。

        韓國隨著人口老齡化程度不斷增高,老年人醫(yī)療就診負(fù)擔(dān)不斷加重,政府開始思考老年人護(hù)理中長期規(guī)劃。1999年長期護(hù)理相關(guān)議題經(jīng)由《老年人保健福利中短期發(fā)展計(jì)劃促進(jìn)報(bào)告》正式提出,并組建“長期護(hù)理保護(hù)政策企劃團(tuán)”;2001年,韓國總統(tǒng)在政府祝詞中提出引入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[11];2003年,韓國開始擬定長期護(hù)理保險(xiǎn)法案,并于2006年向國會(huì)提交該法案;2007年國會(huì)通過該法案,并決定于2008年正式實(shí)施《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》[12]。2008年之后,韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)過多次調(diào)整,其內(nèi)容多強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防與護(hù)理相結(jié)合。韓國通過建立長期護(hù)理保險(xiǎn)法律制度,明確政策目標(biāo)、完善籌資機(jī)制、確立適用規(guī)則、調(diào)整組織結(jié)構(gòu),推動(dòng)各級(jí)政府組織、多元利益主體有序、良性、規(guī)范互動(dòng),推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度有條不紊運(yùn)行,是我國推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要啟示。

        3.2 籌資渠道:多元化

        穩(wěn)定的資金來源是維持長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展之關(guān)鍵因素。為應(yīng)對(duì)老年群體失能風(fēng)險(xiǎn),提高全體老年人健康水平,福利多元主義要求整合多元主體資源,合理劃分多元主體籌資責(zé)任,將企業(yè)、社會(huì)等多元主體納入籌資體系。

        日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,其資金來源于服務(wù)使用者承擔(dān)的費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)、政府稅收3個(gè)方面[13]。服務(wù)使用者負(fù)擔(dān)費(fèi)用占總資金的10%,但特殊群體可視情況減免相應(yīng)費(fèi)用,如最低生活保障對(duì)象無需繳納此費(fèi)用。剩余90%的資金由保險(xiǎn)費(fèi)、政府稅收按1∶1比例共同承擔(dān),其中,在被保險(xiǎn)人承擔(dān)的50%保險(xiǎn)費(fèi)中,第一(65歲以上)、第二(40~64歲)被保險(xiǎn)人分別繳納約22%、28%。在50%政府稅收中,中央政府、都道府縣、市町村各自負(fù)擔(dān)25%、12.5%、12.5%的費(fèi)用,同時(shí),中央政府將其資金的5%作為“調(diào)整補(bǔ)助金”,以平衡因各市町村收入差異、老年人年齡結(jié)構(gòu)差異而造成的支付負(fù)擔(dān)。

        韓國同樣實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,堅(jiān)持政府、企業(yè)、個(gè)人構(gòu)成的三方籌資原則,政府財(cái)政投入20%,個(gè)人與企業(yè)共同負(fù)擔(dān)80%構(gòu)成韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)資金[14]。具體而言,個(gè)人與企業(yè)按1∶1比例負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí),韓國享受居家照顧服務(wù)的參保人需自付15%服務(wù)費(fèi)用,享受機(jī)構(gòu)照顧服務(wù)的參保人需自付20%服務(wù)費(fèi)用,以重視個(gè)人責(zé)任之承擔(dān)。不難看出,相較于日本,韓國政府財(cái)政責(zé)任較小,更多注重個(gè)人責(zé)任,隨著老齡化程度加深,老年人繳費(fèi)率增加,可能增加本人支付負(fù)擔(dān)。

        3.3 需求評(píng)估:科學(xué)化

        為節(jié)約資金與人力資本,提供優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù),日本、韓國需求評(píng)估制度均體現(xiàn)出科學(xué)化特點(diǎn)。需求評(píng)估是獲得長期護(hù)理保險(xiǎn)給付的重要依據(jù)。

        基于全國統(tǒng)一的認(rèn)定程序與標(biāo)準(zhǔn),日本對(duì)65歲以上失能老人、40~60歲與年齡有關(guān)疾病導(dǎo)致的失能老人的失能失智狀況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估結(jié)果由長期照護(hù)需求評(píng)估委員會(huì)依據(jù)評(píng)估問卷與相關(guān)法律進(jìn)行確定。為服務(wù)對(duì)象能享受精細(xì)化護(hù)理服務(wù),日本需求等級(jí)可分為需要預(yù)防服務(wù)1~2級(jí)和需要護(hù)理服務(wù)1~5級(jí),若申請者對(duì)第一次評(píng)估結(jié)果與負(fù)擔(dān)費(fèi)用不滿意,可最多向有關(guān)部門申請3次重新評(píng)估,評(píng)估后每半年對(duì)申請者進(jìn)行復(fù)審,以調(diào)整其服務(wù)計(jì)劃、等級(jí)、內(nèi)容。此外,日本在確定及調(diào)整服務(wù)計(jì)劃、提供服務(wù)過程中,會(huì)與本人及家庭成員商討,以充分考慮其尊嚴(yán)與需求[15]。

        韓國對(duì)65歲以上老年人及其他需要長期照顧的群體進(jìn)行需求評(píng)估,評(píng)估結(jié)果由國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)成員依據(jù)相關(guān)法律與醫(yī)生證明確定[16]。合格申請者包括5個(gè)等級(jí),1級(jí)為日常生活基本需要協(xié)助者,2級(jí)為日常生活大部分需要協(xié)助者,3級(jí)為日常生活需要協(xié)助者,4級(jí)為日常生活小部分需要協(xié)助者,5級(jí)為老年性疾病患者,依據(jù)護(hù)理等級(jí),合格申請者可享受全面且細(xì)致的長期護(hù)理服務(wù)[17]。此外,護(hù)理等級(jí)有效期因等級(jí)差異而差異,1級(jí)有效期為3年,其它等級(jí)2年,同時(shí),等級(jí)到期1~3個(gè)月內(nèi),申請者需重新進(jìn)行評(píng)定。

        不難看出,日、韓兩國均建立起完善的評(píng)估機(jī)構(gòu),包括評(píng)估程序、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估依據(jù)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等,且構(gòu)建起全面和精準(zhǔn)的護(hù)理等級(jí)。同時(shí),日本護(hù)理等級(jí)較韓國更為細(xì)致,以便為失能失智群體提供更為精細(xì)化的服務(wù)。

        3.4 護(hù)理服務(wù):多樣化

        借助福利多元主義理論,為滿足護(hù)理對(duì)象多元護(hù)理需求,長期護(hù)理服務(wù)不應(yīng)塑造政府單方供給之一元格局,而應(yīng)塑造多元主體協(xié)同參與長期護(hù)理之多元格局。

        保守主義模式下的日本凸顯中等程度的去商品化與去家庭化[18],為保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度目標(biāo)有效實(shí)施、確保護(hù)理服務(wù)得到合理使用,日本長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行直接護(hù)理服務(wù)給付,很少采取現(xiàn)金給付方式,其護(hù)理服務(wù)分為居家護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)[19]3種類型。其中居家護(hù)理服務(wù)包括上門洗澡、照料、康復(fù)服務(wù);門診康復(fù)、日間照料服務(wù);護(hù)理器材租賃服務(wù)等。社區(qū)護(hù)理服務(wù)涉及夜間上門看護(hù)服務(wù);社區(qū)預(yù)防器材、特定醫(yī)療器材的使用;失智群體的社區(qū)照料、門診照料服務(wù)等。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包括護(hù)理療養(yǎng)院、長期保健機(jī)構(gòu)、政府建立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等提供的長期護(hù)理服務(wù),但預(yù)防等級(jí)的老年群體無法接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。此外,日本還設(shè)立預(yù)防性護(hù)理服務(wù)以豐富長期護(hù)理保險(xiǎn)內(nèi)容。見表1。

        表1 日本、韓國長期護(hù)理服務(wù)

        同樣屬于保守主義模式的韓國,具備較低水平的去商品化與去家庭化,其長期護(hù)理保險(xiǎn)采用服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式,但現(xiàn)金給付具備一定條件:未設(shè)有照護(hù)機(jī)構(gòu)的偏遠(yuǎn)地區(qū)及因身體、精神條件限制無法享受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)但需要服務(wù)的老年人。為整合護(hù)理服務(wù)資源,滿足老年群體個(gè)性化需要,韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)可包括居家護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)2種類型。居家護(hù)理服務(wù)涵蓋上門護(hù)理服務(wù)、洗澡服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、日間照料服務(wù)、短期照料服務(wù)、老年用品購買及借出服務(wù);機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包含老年人之家、老人療養(yǎng)機(jī)構(gòu)為老年人提供的護(hù)理服務(wù)。

        可以看出,日韓國家護(hù)理服務(wù)均注重多元化供給,且通過服務(wù)內(nèi)容差異化實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理服務(wù)可及性。

        3.5 運(yùn)營主體:分權(quán)化

        借助福利多元主義分權(quán)理念,整合社會(huì)力量構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度多元運(yùn)營主體體系,以避免政府包攬一切導(dǎo)致制度缺陷,以推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

        日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度管理與運(yùn)營由各級(jí)政府機(jī)構(gòu)與政府委托的民間機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé),體現(xiàn)福利多元理念。中央政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推動(dòng)工作計(jì)劃,制定護(hù)理評(píng)估方案與標(biāo)準(zhǔn),明確籌資主體的負(fù)擔(dān)比重;市町村政府承擔(dān)提供服務(wù)與監(jiān)督職責(zé)。此外,政府委托的民間機(jī)構(gòu)可為受保人提供多種護(hù)理服務(wù),以充分借助市場機(jī)制優(yōu)勢,為受保人提供更為便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

        韓國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)營主體包括國家及地方自治體、長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)。其中韓國保健福利部負(fù)責(zé)管轄長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,制定相關(guān)政策及護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),其下設(shè)的長期護(hù)理委員會(huì)負(fù)責(zé)審議和決定長期護(hù)理保險(xiǎn)政策;護(hù)理設(shè)施之批準(zhǔn)與監(jiān)管由地方政府負(fù)責(zé),地方政府可依情況對(duì)護(hù)理設(shè)施下達(dá)警告、取消等命令;長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供護(hù)理服務(wù);國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)則負(fù)責(zé)統(tǒng)籌長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn),征收受保人保險(xiǎn)費(fèi),開展護(hù)理等級(jí)評(píng)定工作,制定及調(diào)整長期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃,并對(duì)其服務(wù)進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)[20]。

        4 發(fā)展啟示:我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度高質(zhì)量發(fā)展之路

        目前,我國已于青島、上海、長春等地開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。為推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展,除借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn),亦需結(jié)合中國國情。結(jié)合各地試點(diǎn)實(shí)踐,運(yùn)用福利多元主義理論,為中國式長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展予以如下可行建議:

        4.1 推進(jìn)法制建設(shè)

        法制的發(fā)展可促進(jìn)政治體制、經(jīng)濟(jì)體制的完善。日韓國家均通過立法先行,推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前,我國中央政府與地方試點(diǎn)政府陸續(xù)出臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度“意見”“辦法”等政策性文件[21],然由于其法律位階較低,難以形成普惠型效力,應(yīng)實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度法治化發(fā)展,出臺(tái)《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》,推進(jìn)法制建設(shè)以明晰具體法律關(guān)系及界定權(quán)利義務(wù)。一方面,明確適用對(duì)象?!吨笇?dǎo)意見》指出職工醫(yī)保參保人群為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度保障對(duì)象,也有試點(diǎn)如日照市將城鄉(xiāng)居民納入保障范圍[22]。健康中國背景下,全民健康是推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),可借鑒日照市成功經(jīng)驗(yàn),將城鄉(xiāng)居民納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍,真正實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋。優(yōu)先保障老年人、殘疾人等特殊群體,明確其繳費(fèi)義務(wù)與待遇享受,以體現(xiàn)我國法律的公平性與社會(huì)保險(xiǎn)的共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則。另一方面,明晰主體責(zé)任。明晰多元參與主體權(quán)責(zé)劃分,建立長期護(hù)理保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化格局,國家層面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)劃與管理,地方各級(jí)政府負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)具體落實(shí)工作;鼓勵(lì)民間團(tuán)體參與護(hù)理服務(wù)供給。

        4.2 拓寬籌資渠道

        充足資金支持是我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行之基礎(chǔ)保障。目前,各試點(diǎn)總體依托醫(yī)?;鸹I資,54個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中有72.73%的城市(區(qū))占用了醫(yī)保基金,廣州、秦皇島甚至將醫(yī)?;鹱鳛殚L期護(hù)理保險(xiǎn)唯一籌資渠道,導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)面臨安全性與獨(dú)立性風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此,我國可優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制,拓寬籌資渠道。其一,整合多方資源。日本實(shí)踐表明,政府財(cái)政承擔(dān)過多會(huì)導(dǎo)致“政府依賴”現(xiàn)象。我國應(yīng)堅(jiān)持激勵(lì)與公平原則,整合政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人及單位繳費(fèi)、社會(huì)資金等多方資源,擺脫對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥之依賴。其二,明確籌資責(zé)任。結(jié)合試點(diǎn)實(shí)踐,當(dāng)前我國尚未明確界分縱向分權(quán)中各級(jí)政府財(cái)政責(zé)任。各級(jí)政府應(yīng)明確承擔(dān)比例,具體比例可根據(jù)當(dāng)?shù)乩淆g化程度、失能群體規(guī)模、政府財(cái)政實(shí)力確定。同時(shí),為減輕貧困地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任負(fù)擔(dān),應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)移支付制度。其三,厘定籌資標(biāo)準(zhǔn)。我國尚未形成全國統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),地方試點(diǎn)實(shí)踐中,成都建立起完善的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,依據(jù)人口年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)?;鹄U費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)[24],為長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收支平衡予以重要制度參數(shù)。為此,可借鑒成都經(jīng)驗(yàn),依據(jù)人口結(jié)構(gòu)變化、繳費(fèi)情況、待遇給付水平,科學(xué)制定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),再基于大數(shù)據(jù)與精算原則,動(dòng)態(tài)調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率,實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)自身平衡,從而有效保障護(hù)理服務(wù)水平、質(zhì)量,維持基金收支動(dòng)態(tài)平衡。

        4.3 優(yōu)化評(píng)估機(jī)制

        科學(xué)的需求評(píng)估制度為長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付提供重要依據(jù)。但我國目前缺乏統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),且各試點(diǎn)需求評(píng)估機(jī)構(gòu)不盡相同,如長春、承德、南通、石河子由政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),上饒、廣州為第三方初評(píng)、政府機(jī)構(gòu)終評(píng),青島、上海、寧波、成都由第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估,如此不利于精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)之供給[25]。基于此,我國應(yīng)成立專門長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì),對(duì)申請者身體狀況、心理狀況進(jìn)行評(píng)估,以形成科學(xué)化護(hù)理等級(jí)。其中,護(hù)理等級(jí)可分為5級(jí),保險(xiǎn)人依據(jù)護(hù)理等級(jí)對(duì)合格申請者實(shí)施精準(zhǔn)待遇給付,申請者護(hù)理等級(jí)具備有效期,到期后,申請者護(hù)理等級(jí)重新評(píng)定。同時(shí),我國可建立完善長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估程序,以提高長期護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)定及服務(wù)提供效率。此外,需求評(píng)估工具是受益對(duì)象享受待遇之重要標(biāo)尺,目前我國各試點(diǎn)評(píng)估工具較為簡單,如寧波、長春、重慶、廣州、荊門等城市僅將巴氏量表作為評(píng)估工具,容易將真正需要護(hù)理的失能群體排除在待遇保障范圍之外[26]。為此,我國應(yīng)依據(jù)中國人失智情況、文化素養(yǎng)、生活素養(yǎng)等構(gòu)建本土化評(píng)估指標(biāo)。隨著社會(huì)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步,失能老人可依據(jù)智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)部分任務(wù),應(yīng)盡快建立需求評(píng)估體系動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

        4.4 完善服務(wù)體系

        完善的服務(wù)體系可切實(shí)滿足老年人多元化護(hù)理服務(wù)需求。日、韓國家均建立居家、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù),日本還具備社區(qū)護(hù)理服務(wù),以整合社會(huì)資源。我國《指導(dǎo)意見》明確將居家、社區(qū)護(hù)理服務(wù)置于優(yōu)先位置,多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)政策文件亦秉持居家護(hù)理優(yōu)先原則,如廣州居家護(hù)理費(fèi)用90%的報(bào)銷比例高于機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用75%的報(bào)銷比例[27],然試點(diǎn)實(shí)踐中面臨居家、社區(qū)護(hù)理功能弱化,機(jī)構(gòu)護(hù)理供需不匹配之困境。有鑒于此,我國應(yīng)借助福利多元主義福利社會(huì)化理念,優(yōu)化長期護(hù)理服務(wù)體系,一方面,整合服務(wù)類型。在堅(jiān)持居家護(hù)理服務(wù)優(yōu)先原則基礎(chǔ)上,切實(shí)利用居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)3種類型,細(xì)化不同類型護(hù)理服務(wù)間的過渡階段,設(shè)置具體切換規(guī)則,以滿足老年人多層次護(hù)理服務(wù)需求。另一方面,細(xì)化服務(wù)內(nèi)容。我國目前大部分試點(diǎn)涵蓋醫(yī)療護(hù)理、生活照料服務(wù),但尚未詳細(xì)明確護(hù)理內(nèi)容,服務(wù)形式、渠道較為單一,無法有效滿足失能群體之護(hù)理需求[28]。多樣護(hù)理服務(wù)是保障失能對(duì)象護(hù)理需求之重要內(nèi)容,我國可構(gòu)建長期護(hù)理服務(wù)包,依據(jù)服務(wù)對(duì)象基本需求強(qiáng)度、失能等級(jí)劃分長期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,其中按基本需求強(qiáng)度確立的服務(wù)內(nèi)容可分為基本保障項(xiàng)目與按需項(xiàng)目,基本保障項(xiàng)目可納入基本護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。此外,增加預(yù)防性護(hù)理服務(wù)是完善護(hù)理服務(wù)內(nèi)容之重要舉措,日本設(shè)立預(yù)防性服務(wù),并將其細(xì)分為預(yù)防性長期護(hù)理服務(wù)、預(yù)防性長期護(hù)理支援服務(wù)等內(nèi)容。在健康中國、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略背景下,為實(shí)現(xiàn)全民健康之愿景,應(yīng)堅(jiān)持未雨綢繆的原則,將基本護(hù)理服務(wù)、預(yù)防性護(hù)理服務(wù)并存,通過網(wǎng)絡(luò)與新媒體等現(xiàn)代化平臺(tái),積極進(jìn)行預(yù)防護(hù)理宣傳教育,避免增多失能人群,從而有效促進(jìn)健康中國建設(shè)。

        4.5 提高管理水平

        完善的管理監(jiān)督機(jī)制可推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)有序規(guī)范發(fā)展。我國目前由醫(yī)保部門主導(dǎo)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[29],導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行權(quán)威性不足。應(yīng)借助福利多元主義分權(quán)、參與理念,一方面,加強(qiáng)橫向政府各部門協(xié)同,整合人社部門、衛(wèi)健部門、民政部門、醫(yī)保部門,協(xié)同推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展。另一方面,處理好縱向各級(jí)政府的管理職責(zé),中央政府負(fù)責(zé)制定長期護(hù)理服務(wù)政策、標(biāo)準(zhǔn),管理長期護(hù)理保險(xiǎn)資金;各級(jí)政府負(fù)責(zé)提供服務(wù);可借助第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu),通過委托—代理方式,分離長期護(hù)理保險(xiǎn)制度管理者與監(jiān)督者,充分保持第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)獨(dú)立性,既可提升管理效率,又可保障監(jiān)管效率。通過良好的“政商關(guān)系”形成長期護(hù)理保險(xiǎn)管理運(yùn)營的網(wǎng)絡(luò)化格局。此外,應(yīng)注重信息化建設(shè),通過大數(shù)據(jù)分析、“互聯(lián)網(wǎng)+”在內(nèi)的現(xiàn)代智能技術(shù),提升政府治理能力及效率,實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化。

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