張雨婷，羅 秀，譚 梅，劉 芳，陳 煜

(1.成都醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學院大健康與智能工程學院，四川 成都 610500)

2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口已有2.64億，占總人口18.7%，其中，65歲及以上人口達1.9億，占總人口的13.5%；未來我國老年人口將超過總人口的1/3[1]。2021年11月中共中央、國務院印發(fā)《關于加強新時代老齡工作的意見》[2]，文件要求進一步深入推進醫(yī)養(yǎng)結合，規(guī)范發(fā)展機構養(yǎng)老，構建居家養(yǎng)老與社區(qū)機構養(yǎng)老相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系和健康支撐體系。近年來，由于國家及地方政府的重視和政策引導，我國醫(yī)養(yǎng)結合體系發(fā)展迅速，但同時醫(yī)養(yǎng)結合服務的供需失衡也日益凸顯。2022年1月成都市民政局等15部門聯(lián)合印發(fā)《成都市關愛居家和社區(qū)老年人工作實施方案》[3]中明確提出要推動醫(yī)養(yǎng)結合服務向社區(qū)延伸，推動社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設施同址，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量，重點滿足老年人社區(qū)居家養(yǎng)老需求。當前，我國醫(yī)養(yǎng)結合服務正處于從側重數(shù)量向側重結構轉型的階段，為實現(xiàn)供需匹配創(chuàng)造了現(xiàn)實條件，應以此為契機加強設計，推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務轉型升級[4]。

DGale[5]等人于20世紀80年代首次運用供需匹配模型探討了兩性的婚姻匹配問題；王進富[6]等人運用該模型引入調(diào)節(jié)變量“科技創(chuàng)新政策”研究了科研院所、企業(yè)與政策供給主體的匹配度；翁列恩[7]等人運用該模型研究了社區(qū)公共文化服務供需匹配問題。在醫(yī)養(yǎng)結合領域，現(xiàn)有研究基本是在國內(nèi)外相關研究文獻的基礎上結合我國醫(yī)養(yǎng)結合供需實際情況進行的探索，但多以定性討論為主，鮮有利用模型建模對醫(yī)養(yǎng)結合機構與老年人供需雙方進行供需匹配的分析文獻。鑒于此，本研究以供需匹配為導向，在分析成都市現(xiàn)有基層醫(yī)療機構醫(yī)養(yǎng)服務供給優(yōu)勢基礎上，細化基層醫(yī)養(yǎng)資源調(diào)配方向，結合居民需求嘗試構建一套新型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取回顧性調(diào)查，以成都市錦江區(qū)、武侯區(qū)、青白江區(qū)、天府新區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務且具有代表性的4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務、養(yǎng)護人員為供方調(diào)查對象，以使用過社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務的60歲以上老年人為需方調(diào)查對象。對主要的調(diào)查人群進行初步的篩選，需方納入標準如下：①年齡≥60歲；②居住時間≥6個月；③認知及反應能力正常；④知情同意本次調(diào)查。排除標準：①有精神或智力障礙；②經(jīng)機構醫(yī)務人員判斷調(diào)查對象健康狀況不適宜開展調(diào)查；③因其他原因無法開展調(diào)查。供方納入標準：所調(diào)查機構內(nèi)醫(yī)務、養(yǎng)護人員。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法

本研究借助中外文數(shù)據(jù)庫進行全面的搜索和整理，梳理國內(nèi)外關于“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的相關理念和學術研究成果，以及中央和地方政府關于推進“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的政策文件，了解當前政府針對“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的相關政策建議，為本研究提供參考或依據(jù)。

1.2.2 調(diào)查工具

采用問卷調(diào)查的方式調(diào)研基層醫(yī)療機構的醫(yī)、養(yǎng)、護人員及接受過社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務項目的老年居民。調(diào)查內(nèi)容包括：人口學資料以及供需方的醫(yī)養(yǎng)服務供需情況(健康管理服務、醫(yī)療服務、護理服務、心理關懷服務、智慧化服務5個維度25個條目)。本次調(diào)查共發(fā)放需方問卷112份，回收問卷108份，有效回收率為96.4%；發(fā)放供方問卷22份，回收問卷21份(因同一機構提供服務內(nèi)容趨同，故供方問卷在4個機構中各發(fā)放5～6份問卷)，有效回收率為95.4%。經(jīng)檢驗：Cronbachα值為0.836，說明其可靠性較高。在進行效度檢驗時，結構效度為0.812，表明問卷具有很好的結構效度。通過訪談法深入了解被調(diào)查機構的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式、運營情況、特色經(jīng)驗與當前困境等。

1.2.3 醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配模型

總結以往研究發(fā)現(xiàn)，分析醫(yī)養(yǎng)結合服務供給與需求的匹配程度，描述性統(tǒng)計、卡方檢驗、方差分析是目前已有研究常用方法，但難以給出精確的匹配度量，僅能作為簡單的定量分析的依據(jù)。因此，本研究擬在結合成都市老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務供需現(xiàn)狀，在徐德英[8]研究所用供需匹配模型的基礎上進行改良，引入醫(yī)養(yǎng)結合服務作為中間變量，通過構建供需匹配模型對不同維度進行供需匹配分析。

醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配度λij，指老年人所享受到的醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給與實際需求之間的滿足程度。當匹配度低于0.9為較低匹配度，高于0.9為較高匹配度，當匹配度等于1時為完美匹配度。計算公式如下：

λij=cos(θij-45°)， 其中θij∈[0°，90°]

匹配環(huán)境φij的取值為{1，-1}。當醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給大于醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求時，匹配環(huán)境變量記為-1，此時表明老年人認為需求得到過多滿足，供給出現(xiàn)冗余現(xiàn)象，應尋找出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因。若確實存在供大于求，則要削減此項服務事項的開支，轉移此項醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給力度；反之應考慮是否為老年人經(jīng)濟能力不足導致無法消費該服務，從而造成供給冗余。當醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給小于或者等于需求時，匹配環(huán)境變量記為1，此時應該加大此項醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給力度。公式如下：

醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配(λij，φij)表示醫(yī)養(yǎng)結合服務的實際供給與需求之間的差異情況，用醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配度與環(huán)境變量的二維向量表示。見圖1。

圖1 供需匹配模型圖

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在被調(diào)查的21名社區(qū)醫(yī)護人員中，女性19人(90.48%)，男性2人(9.52%)；學歷為本科/大專19人(90.48%)，高中和初中及以下各1人(4.76%)；專業(yè)為護理的15人(71.43%)，臨床醫(yī)學4人(19.05%)，中西醫(yī)學和康復治療各1人(4.76%)。在被調(diào)查的108位老年人中，女性69人(63.89%)；男性39人(36.11%)；60～75歲75人(69.44%)，>75歲33人(30.56%)；月收入≤2500元52人(48.14%)，月收入2501～5500元41人(37.96%)，月收入≥5501元15人(13.88%)。在服務供給方面，護理服務供給比例最高，共19人(90.48%)；在服務需求方面，醫(yī)療服務需求比例最高，共61人(56.48%)，見表1。

表1 供需雙方基本情況

2.2 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務項目供需匹配分析

運用醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配模型分析老年人群對各類醫(yī)養(yǎng)結合服務的供需匹配程度，見表2。調(diào)查顯示，健康管理服務、醫(yī)療服務、心理關懷服務和智慧化服務為代表的醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配度在0.9以下。護理服務的供需匹配度較高，達到0.9131，各項二級條目匹配度均高于0.9，整體呈現(xiàn)較高水平匹配度，其中安全照顧匹配度為0.9174；心理關懷服務匹配度最低，匹配度為0.8516，其中心理健康教育匹配度為0.8525，呈現(xiàn)相對的低供給、低需求；健康管理服務匹配度為0.8937，其中二級條目風險評估匹配度最高，達到0.8978；醫(yī)療服務匹配度為0.8834，其中二級條目危重癥轉診匹配度最高，達到0.8890；智慧化服務匹配度為0.8696，其中二級條目教育與通知匹配度最高，達到0.8727。根據(jù)匹配環(huán)境原理可知，在成都市醫(yī)養(yǎng)結合服務中，健康管理服務、醫(yī)療服務、護理服務、心理關懷服務和智慧化服務匹配環(huán)境均為1，表明在這5類服務中醫(yī)養(yǎng)結合機構所提供的服務小于老年人需求。醫(yī)養(yǎng)結合服務供給側缺口較大、供給結構比例失調(diào)、導致供需匹配度低，說明醫(yī)養(yǎng)結合服務供給速度遠跟不上老年人養(yǎng)老需求增長的速度，供給側對老人養(yǎng)老服務“需求響應不足”導致供需錯配問題的產(chǎn)生。

表2 二級醫(yī)養(yǎng)結合服務要素匹配情況

2.3 不同人口學特征老年人供需匹配分析

不同人口學特征老年人養(yǎng)老需求呈現(xiàn)多樣性的特點，不同特征的老年群體供需匹配度不同。如表3所示，各年齡組老年人護理服務供需匹配度最高，分別為0.9162、0.9066，心理關懷服務供需匹配度最低，分別為0.8577、0.8400，>75歲的老年人醫(yī)養(yǎng)結合供需匹配度低于60～75歲老年人；各收入等級的老年人獲得的各項服務供需匹配度排序相同，由高到低依次為護理服務、健康管理服務、醫(yī)療服務、智慧化服務、心理關懷服務，在護理服務、心理關懷服務和智慧化服務方面，不同月收入等級老年人供需匹配度由高到低依次排序為2501～5500元、≤2500元和≥5501元，表明收入情況越好，供需匹配度越高；自理能力為完全自理、部分自理、完全不能自理老年人各項服務供需匹配度排序相同，由高到低依次排序為護理服務、健康管理服務、心理關懷服務、醫(yī)療服務和智慧化服務。在護理服務、心理關懷服務、醫(yī)療服務和智慧化服務方面，自理能力越差，其供需匹配度越高；購買長期照顧險的老年人與購買其他險種老年人相比，在健康管理服務、醫(yī)療服務和智慧化服務方面供需匹配度最高，分別為0.8995、0.8868和0.8718，購買城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)合的老年人匹配度相對次之；患1種慢病的老年人在護理服務、醫(yī)療服務和健康管理服務方面醫(yī)養(yǎng)結合服務供需匹配度最高，分別為0.9140、0.8853、0.8956，患0種、2種慢病的老年人醫(yī)養(yǎng)結合供需匹配度次之。綜上所述，成都市老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務個性化需求潛力巨大，但實際提供的服務內(nèi)容比較單一，往往供不應求，養(yǎng)老服務需求與供給之間存在較大差距。

表3 一級醫(yī)養(yǎng)結合服務要素匹配情況

2.4 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務優(yōu)化路徑

通過構建醫(yī)養(yǎng)結合供需匹配模型(見圖1)，綜合以上結果可以看出，現(xiàn)階段的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)養(yǎng)結合服務供給與老年人群實際需求匹配錯位。社區(qū)滿足老年人需求的能力弱，只是依據(jù)相關的政策辦法來解決表面的問題，形式大于內(nèi)容。因此只有以老年人實際養(yǎng)老需求為導向，提升供給主體多元化服務能力才能真正地推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的建設，將社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務建設逐步完善。

在當前醫(yī)養(yǎng)結合供需錯位背景下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務應堅持“與群眾需求相適應”“與供給能力相對稱”“與經(jīng)濟能力相匹配”的原則。以評估老年人養(yǎng)老需求、轉變老年人傳統(tǒng)觀念，提升老年人消費能力為需方切入點。以提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力、優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務內(nèi)容、創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式為供方突破口。充分發(fā)揮政府統(tǒng)領全局的作用，通過拓寬融資渠道、完善醫(yī)保制度、兜底社會保障等手段，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)結合服務供給側與需求側之間的平衡。其次，從政府、機構、個人3個層面做實做細醫(yī)療服務、護理服務、健康管理服務、心理關懷服務和智慧化服務五維服務體系，推進醫(yī)養(yǎng)結合服務工作形成合力，提高醫(yī)養(yǎng)結合服務工作效率和質(zhì)量，打造滿足不同需求的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，見圖2。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結合服務優(yōu)化路徑圖

3 討論與建議

3.1 醫(yī)養(yǎng)結合服務供需錯位，難以滿足多元化需求

目前老年人的數(shù)量不斷增加且老年人群體之間的差異開始顯現(xiàn)。因此，在供給側提供準確、個性化、多元化服務顯得十分必要。Bookman A[9]等人認為，僅從“整群”視角對服務需求予以統(tǒng)一性安排，而忽視多樣性與異質(zhì)性的影響，將會造成老年人服務獲取機會的不公平問題。本研究結果顯示，不同人口學特征老年人對各項服務供需匹配度不同，故在提供養(yǎng)老服務時要充分考慮不同老年群體的需求。徐麗丹[10]等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同階段的老年人對“醫(yī)”和“養(yǎng)”的需求程度不同，呈動態(tài)變化。例如對于失能失智老年人需要對他們提供生命體征監(jiān)測、專業(yè)護理及臥床護理服務等；健康老年人大部分能夠生活自理、精神自娛，對長期照料服務的需求不多，因而可選擇家庭養(yǎng)老的方式；關于空巢老人則可設置空巢老人養(yǎng)老公寓、提供社區(qū)定期上門日常生活觀照服務、定期心理關懷以及聊天等；對于未購買醫(yī)保的老年人群則可提供商業(yè)保險，補充醫(yī)保報銷空缺。目前醫(yī)養(yǎng)結合機構對于老年人的需求挖掘不夠深入，不能滿足不同老年人多樣化養(yǎng)老需求，難以形成多樣化供給格局[11]。因此，醫(yī)養(yǎng)結合機構應基于老年人的自理情況、健康情況、經(jīng)濟水平、家庭因素等實際情況，制定滿足老年人多元化需求的科學化養(yǎng)護等級評價標準與評估體系，完善社會化養(yǎng)老產(chǎn)品供應機制、提升服務準確性，縮小服務供需差距。

3.2 服務項目發(fā)展兩極分化，新興服務發(fā)展緩慢

隨著老齡化程度的加深和老年人口數(shù)量的不斷增多，老年人對各項醫(yī)養(yǎng)結合服務的需求也不斷增加，但服務供給失衡。本研究結果顯示，護理服務供需匹配度較好，其他服務匹配度較低，服務項目結構比例失調(diào)，尤其是心理服務處于較低水平的供需匹配。該結果與鄧貴芳[12]、程陽[13]等人研究結果一致。目前大部分政策多關注于老年護理，使得護理服務在一定程度上供給高于其他服務，導致服務內(nèi)容發(fā)展不均衡。反之，健康管理、心理關懷、智慧化服務屬于新興服務，發(fā)展成熟度遠低于護理服務。一方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務供給能力不足，故供需匹配度低。另一方面，在健康管理、心理關懷和智慧化服務方面市場需求調(diào)研度不夠，供給方不清楚應該提供哪些服務，政策導向不足，消費者實際需求無法滿足，故造成市場供需的不匹配[14]。因此，應合理調(diào)研老年人各類需求及實際狀況，科學整合和分配醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，并據(jù)此精準謀劃、定位、設置不同類別和具備不同業(yè)務功能側重點的基層醫(yī)養(yǎng)服務機構。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結合服務供給總量不足，服務發(fā)展偏離群眾實際需求

隨著年齡的增長與社會角色的變化，老年人日常生活單一，精神層面的溝通較為缺乏。Manaf MR[15]等和Cao W[16]等發(fā)現(xiàn)，有超過20%的老年人患有焦慮、抑郁和認知障礙等常見的精神疾病。本研究結果顯示，心理關懷服務匹配度為0.8516，在各類服務中匹配度最低。分析原因：部分基層醫(yī)養(yǎng)結合機構對心理關懷服務幾乎處于缺失狀態(tài)，僅包含一些簡單服務項目。其次，機構重點關注“醫(yī)”和“養(yǎng)”方面的服務，缺乏專業(yè)的心理健康服務基礎設施和服務人員，如在調(diào)查的4家基層醫(yī)院中均未配備專業(yè)的心理醫(yī)生。此外，隨著我國科技實力的逐步提升，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老模式”得到長足發(fā)展，重點開展了穿戴設備、智能床墊、智能監(jiān)測儀器、診斷與治療支持等服務。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有智慧化服務存在服務項目發(fā)展偏離群眾、一味追求高精尖的情況，脫離老年人實際需求，該結果與趙靜[17]等人研究結果一致。以診斷與治療支持服務為例，該服務主要運用于遠程會診，但其對使用人群、使用場景有限制，僅在特殊情況下啟動遠程會診。因此，應從老年人實際需求出發(fā)，一方面，可構建以家庭參與為主，社會和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構參與為輔的心理關懷服務。通過三方的共同參與為社區(qū)老人搭建心理援助平臺，加強對老年人心理和心態(tài)的調(diào)適與疏導，彌補服務供給總量不足等問題。另一方面，醫(yī)養(yǎng)機構需提供普惠型智慧化服務，降低服務價格、提高服務精度，引入適用于廣大老年群體需求的簡便化、人性化智慧醫(yī)養(yǎng)服務，相關企業(yè)應重點開發(fā)生理健康信號檢測、急救呼叫和防跌倒等功能[18]，實現(xiàn)養(yǎng)老需求與供給的精準對接。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結合需要難以轉化為需求，社會保障兜底供給不足

根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學基本原理可以得出，醫(yī)養(yǎng)結合需要主要取決于老年人的自身健康狀況，是依據(jù)老年人的“實際健康情況”與“理想健康狀況”之間存在差距而提出的對養(yǎng)老服務的客觀要求，包括老年人覺察到的需要和由醫(yī)務人員判定的需要；醫(yī)養(yǎng)結合需求是從經(jīng)濟和價值觀念出發(fā)，在一定時期內(nèi)、一定價格水平上老年人愿意而且有能力消費的醫(yī)養(yǎng)結合服務量[19]。當前老年人的醫(yī)養(yǎng)結合需求由于支付能力低下，醫(yī)養(yǎng)結合需要難以轉化為需求。本研究結果顯示，從老年人收入層面而言，被調(diào)研的老年人月收入≤2500元的人數(shù)所占比例最多，只有極少數(shù)人月收入≥5501元，整體收入處于較低水平。從老年人消費層面來講，以所調(diào)研的機構入住費用為例，生活自理老人入住機構最低消費為3500元/月，半自理或完全不能自理老人消費則至少4000～5000元/月，老年人基本養(yǎng)老金收入難以支撐其購買醫(yī)養(yǎng)結合服務，如果沒有其他儲蓄資金或子女贍養(yǎng)費則顯然難以為繼。其次，雖然成都市長期照顧險已經(jīng)在各個社區(qū)進行了試點工作并且初見成效，但樣本數(shù)據(jù)顯示，僅有15.74%的老年人購買了長期照顧險，要大規(guī)模推廣還存在與現(xiàn)行社會保障體系制度銜接困難、實際操作不便以及籌資風險過高等現(xiàn)實困境。由此可見，當前社會保障兜底供給不足。因此，一方面要結合長期護理保險需求大、時間長、跨醫(yī)療和養(yǎng)老服務的特點，對于機構內(nèi)老年人符合基本醫(yī)療保險報銷條件的醫(yī)療保健項目，列入醫(yī)保范疇進行報銷，以減輕老人的經(jīng)濟負擔[20]。另一方面，應形成較為集中、統(tǒng)籌和獨立的基層養(yǎng)老服務支付機構，并整合政府各職能部門的有關資金，如衛(wèi)生部門用于社區(qū)的防治健康費用等[21]，并對開展醫(yī)養(yǎng)結合的基層醫(yī)院予以整體的投資支持，從而健全社會保障體系。