周明華，譚 紅，何思長

(1.瀘州市人民醫(yī)院行政辦公室，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)口腔頜面修復(fù)重建與再生實(shí)驗(yàn)室/西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周粘膜病科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院信息與統(tǒng)計(jì)部，四川 瀘州 646000)

合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用效率，是衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃的重要目標(biāo)[1]。床位資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分[2]，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位利用情況能夠從側(cè)面反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況[3]，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置及利用情況進(jìn)行分析，提升床位利用效能，對(duì)優(yōu)化床位配置、促進(jìn)床位資源高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義。本研究運(yùn)用效率指數(shù)模型和床位利用模型對(duì)四川省公立醫(yī)院床位利用效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，為優(yōu)化四川省公立醫(yī)院床位管理提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

四川省公立醫(yī)院床位相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2016年《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2017-2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，從中提取床位數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率等數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。公立醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)類型為國有和集體的醫(yī)院，公立醫(yī)院按行政級(jí)別分類分為省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)和其他，按資源配置分類分為一類地區(qū)(成都市、攀枝花市)、三類地區(qū)(甘孜州、阿壩州和涼山州)、二類地區(qū)為除一類和三類地區(qū)的其他市。

1.2 研究方法

采用描述性分析法、床位效率指數(shù)模型和床位利用模型評(píng)價(jià)四川省公立醫(yī)院床位的利用效率情況。

床位效率指數(shù)模型=(病床實(shí)際周轉(zhuǎn)次數(shù)/病床標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù))×病床使用率。病床標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù)是指四川省所有公立醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的平均值。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)床位效率指數(shù)小于1時(shí)為低效率運(yùn)行，大于1時(shí)為高效率運(yùn)行，等于1時(shí)為等效率狀態(tài)[4]。

床位利用模型以標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率和周轉(zhuǎn)率100%為界，標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率為橫坐標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率為縱坐標(biāo)，分別表示床位利用的4種模型[5](見圖1)。第一區(qū)域的床位使用率高、周轉(zhuǎn)快，為床位效率型醫(yī)院；第二區(qū)域的床位使用率低、周轉(zhuǎn)快，為床位周轉(zhuǎn)型醫(yī)院；第三區(qū)域的床位使用率低、周轉(zhuǎn)慢，為床位閑置型醫(yī)院；第四區(qū)域的床位使用率高、周轉(zhuǎn)慢，為壓床型醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率=實(shí)際床位使用率/床位標(biāo)準(zhǔn)使用率×100%，標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率=實(shí)際床位周轉(zhuǎn)次數(shù)/床位標(biāo)準(zhǔn)周轉(zhuǎn)次數(shù)×100%，標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率和標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)次數(shù)是指四川省所有公立醫(yī)院床位使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)的平均值。

圖1 床位利用模型

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院床位配置基本情況

2016-2020年，四川省公立醫(yī)院的床位數(shù)增加了53,121張，每千人口床位數(shù)增加了0.59張，2020年四川省公立醫(yī)院每千人口床位數(shù)為3.79張。四川省公立醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和病床使用率呈現(xiàn)先上升后下降，再上升再下降的特點(diǎn)，2020年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和病床使用率分別為29.79次和86.42%。見表1。

表1 四川省公立醫(yī)院床位配置基本情況

2.2 公立醫(yī)院床位的床位效率指數(shù)模型

四川省公立醫(yī)院從按行政級(jí)別分類來看，省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院和其他醫(yī)院的床位效率指數(shù)均小于1，為低效率運(yùn)行；縣級(jí)醫(yī)院2016-2019年的床位效率指數(shù)大于1，為高效率運(yùn)行，但2020年床位效率指數(shù)小于1，為低效率運(yùn)行。從按資源配置分類來看，一類地區(qū)2016-2019年的床位效率指數(shù)大于1，為高效率運(yùn)行，但2020年床位效率指數(shù)小于1，為低效率運(yùn)行。二類地區(qū)和三類地區(qū)除2017年分別為等效率運(yùn)行和高效率運(yùn)行外，其余的床位效率指數(shù)均小于1，為低效率運(yùn)行。見表2。

表2 四川省公立醫(yī)院床位的床位效率指數(shù)模型

2.3 公立醫(yī)院床位按行政級(jí)別分類的床位利用模型

四川省公立醫(yī)院從按行政級(jí)別分類來看，省級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率和使用率均小于100%，為床位閑置型醫(yī)院。市級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率小于100%、標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率大于100%，為壓床型醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率大于100%，標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率在2016-2019年小于100%，為床位周轉(zhuǎn)型醫(yī)院，但是在2020年大于100%，為床位效率型醫(yī)院。其他醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率和使用率在2016-2017年均小于100%，為床位閑置型醫(yī)院，在2018-2020年標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率大于100%、使用率小于100%，為床位周轉(zhuǎn)型醫(yī)院。見表3。

表3 四川省公立醫(yī)院床位按行政級(jí)別分類的床位利用模型

2.4 公立醫(yī)院床位按資源配置分類的床位利用模型

四川省公立醫(yī)院從按資源配置分類來看，一類地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率和使用率在2016年和2019年均大于100%，為床位效率型醫(yī)院；在2017年和2018年為周轉(zhuǎn)率大于100%、使用率小于100%，為床位周轉(zhuǎn)型醫(yī)院；在2020年均小于100%，為床位閑置型醫(yī)院。二類地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率小于100%、標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率大于100%，為壓床型醫(yī)院。三類地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化床位周轉(zhuǎn)率大于100%、標(biāo)準(zhǔn)化床位使用率小于100%，為床位周轉(zhuǎn)型醫(yī)院。見表4。

表4 四川省公立醫(yī)院床位按資源配置分類的床位利用模型

3 討論

3.1 四川省公立醫(yī)院床位效率指數(shù)整體偏低

2020年四川省公立醫(yī)院每千人口床位數(shù)為3.79張，已經(jīng)超過了《關(guān)于印發(fā)<四川省“十三五”醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2016-2020年)>的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕383號(hào))所設(shè)定的2020年公立醫(yī)院床位數(shù)目標(biāo)值3.30張，這與近年來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中加大政府衛(wèi)生投入、擴(kuò)大公立醫(yī)院財(cái)政自主權(quán)等舉措密切相關(guān)[6]。值得重視的是，病床使用率整體有所下降，提示床位增長后診療能力和醫(yī)療市場(chǎng)并沒有同步增長，導(dǎo)致病床閑置，從而使病床使用率有所下降。從床位效率指數(shù)模型來看，四川省公立醫(yī)院的床位效率指數(shù)整體偏低，省級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院、二類地區(qū)和三類地區(qū)整體的床位效率指數(shù)均小于1，為低效率運(yùn)行。究其原因，一方面是四川省醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭激烈，省級(jí)和市級(jí)醫(yī)院多診治疑難危重病人一定程度上導(dǎo)致病床周轉(zhuǎn)較慢；二類地區(qū)和三類地區(qū)受到一類地區(qū)更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平和更便利的交通條件影響，導(dǎo)致病床使用相對(duì)不足，特別是2020年受到新冠疫情的影響，所有醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)和使用均不足，呈低效率運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。另一方面是縣級(jí)醫(yī)院和一類地區(qū)整體運(yùn)行效率較高。四川省明確要求所有縣級(jí)綜合醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等水平[7]，各級(jí)政府逐步加大對(duì)縣級(jí)綜合醫(yī)院的財(cái)政投入，醫(yī)療設(shè)備配置和診療能力得到了提升；加上分級(jí)診療、“大病不出縣”等政策的實(shí)施，縣級(jí)醫(yī)院的床位使用效率較高。一類地區(qū)是醫(yī)療資源配置最豐富、診療能力和水平最高的地區(qū)，輻射了全省甚至省外的部分地區(qū)，為了滿足大量患者的就醫(yī)需求，一類地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了床位周轉(zhuǎn)率、病床使用率，使整體效率提高。因此，四川省公立醫(yī)院床位數(shù)整體增長應(yīng)該得到優(yōu)化，逐步調(diào)整床位在不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)院的分布情況，提升公立醫(yī)院床位的運(yùn)行效率。

3.2 不同行政級(jí)別的公立醫(yī)院床位利用差別較大

從床位利用模型來看，省級(jí)醫(yī)院為閑置型，市級(jí)醫(yī)院為壓床型，縣級(jí)醫(yī)院主要為周轉(zhuǎn)型，不同行政級(jí)別的公立醫(yī)院床位利用差別較大，需要有針對(duì)性地提升床位的利用效率。一是省級(jí)醫(yī)院以收治區(qū)域內(nèi)的疑難危重病人為主，所需治療時(shí)間較長，雖然醫(yī)院在縮短平均住院日上不斷努力，但是病床周轉(zhuǎn)次數(shù)相對(duì)較少；省級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診體系較為完善，能夠?qū)崿F(xiàn)有序轉(zhuǎn)診導(dǎo)致床位使用率相對(duì)較低，但部分新增床位沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際使用的床位，影響了省級(jí)醫(yī)院的床位利用效率。二是市級(jí)醫(yī)院作為地區(qū)的龍頭醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高、設(shè)施設(shè)備配備較為齊全、居民信任度較高導(dǎo)致患者較多，病床使用率相對(duì)較高；但是床位周轉(zhuǎn)次數(shù)相對(duì)不足，這可能是部分疑難危重患者住院時(shí)間較長、雙向轉(zhuǎn)診渠道不暢通導(dǎo)致病人周轉(zhuǎn)不出去、醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)疾病的復(fù)雜程度不足造成的。三是縣級(jí)醫(yī)院可開展的診療范圍較廣，常見病、多發(fā)病和一般疑難疾病基本能在縣域內(nèi)得到診治[8]，患者相對(duì)充足且疾病診治難度較低，床位周轉(zhuǎn)率較快。隨著縣級(jí)醫(yī)院資源配置加強(qiáng)，城市居民可以選擇縣級(jí)醫(yī)院替代市級(jí)醫(yī)院、農(nóng)村居民疑難疾病也可以選擇縣級(jí)醫(yī)院就診[9]，縣級(jí)醫(yī)院要提升醫(yī)療技術(shù)水平來吸引更多患者，從而穩(wěn)定床位的使用率情況。因此，要有針對(duì)性地提升床位的利用效率，省級(jí)醫(yī)院側(cè)重于控制床位規(guī)模提升使用情況，市級(jí)醫(yī)院側(cè)重于暢通雙向轉(zhuǎn)診途徑、提升疑難疾病的診治水平，縣級(jí)醫(yī)院側(cè)重于促進(jìn)新技術(shù)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)[10]。

3.3 不同資源配置地區(qū)的公立醫(yī)院床位管理需各有側(cè)重

從不同資源配置地區(qū)的床位利用模型來看，一類地區(qū)整體為效率型和周轉(zhuǎn)型，二類地區(qū)為壓床型，三類地區(qū)為周轉(zhuǎn)型，不同資源配置地區(qū)的床位利用效率各不相同，需要進(jìn)一步整合資源配置和優(yōu)化床位利用效率。一類地區(qū)床位利用效率整體較高，成都市和攀枝花市整體醫(yī)療衛(wèi)生資源更為豐富，衛(wèi)生人力資源集聚度相對(duì)人口和地理因素都較為充足[11]，再加上社會(huì)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，居民健康保健意識(shí)較強(qiáng)，床位的周轉(zhuǎn)和使用相對(duì)都是較高的。三類地區(qū)為少數(shù)民族地區(qū)，這些地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)較為缺乏，衛(wèi)生人力資源密度指數(shù)較小，需要量、缺乏量及缺乏比例均較大[12]，診療技術(shù)水平相對(duì)較低，病員住院時(shí)間較短，導(dǎo)致病床周轉(zhuǎn)較快。這些地區(qū)與一、二類地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、交通條件、衛(wèi)生資源配置水平存在巨大差異[13]，居民健康保健意識(shí)和支付能力相對(duì)較低，導(dǎo)致病床使用率不高。二類地區(qū)處于一類地區(qū)和三類地區(qū)的中間層，整體上病床使用率較高，但是病床周轉(zhuǎn)偏低，這可能是病人轉(zhuǎn)診流動(dòng)不暢、老年病人住院時(shí)間長等因素造成的。因此，不同資源配置地區(qū)的公立醫(yī)院床位管理需各有側(cè)重，一類地區(qū)和二類地區(qū)可以加強(qiáng)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源和病員的流動(dòng)[14]；三類地區(qū)要加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的配置，與一類、二類地區(qū)資源相對(duì)豐富的地區(qū)落實(shí)對(duì)口支援，逐步提升醫(yī)療技術(shù)水平。