張佳佳，李海洋，楊允愛，侯莉偉，桂新景，3，4，5，6，劉瑞新，3，4，5，6，李學林，3，4，5，6，楊國營，3，4，5

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥學部，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450008；3.河南省中藥飲片臨床應用現(xiàn)代化工程研究中心，鄭州 450000；4.河南省中藥臨床藥學中醫(yī)藥重點實驗室，鄭州 450000；5.河南省中藥臨床評價技術工程實驗室，鄭州 450000；6.河南中醫(yī)藥大學呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，鄭州 450008)

2001年7月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》，正式將中藥配方顆粒作為中藥飲片納入管理范疇[1]，實行批準文號管理。全國共有6家制藥企業(yè)獲批準為中藥配方顆粒試點生產(chǎn)企業(yè)[2]，生產(chǎn)企業(yè)較少，且進入市場時間不同，執(zhí)行的均為本企業(yè)的質(zhì)量標準，為了保障患者用藥安全，及時反饋質(zhì)量，醫(yī)療機構只能采用獨家供應模式，即一個配方顆粒藥房的所有品種均由一家企業(yè)提供。但隨之產(chǎn)生的問題則是品種不全，時有斷貨情況，且醫(yī)療機構無法對配方顆粒的產(chǎn)地與質(zhì)量進行選擇。

為了解決配方顆粒獨家供應存在的問題，我院從2016年起對配方顆粒的供應方式進行思考與探索，參照傳統(tǒng)中藥飲片的供應模式，即飲片品種由多家生產(chǎn)企業(yè)混合供應，探索配方顆粒多企業(yè)混合供應與調(diào)配的可行性。筆者通過對我院多劑量中藥配方顆?；旌瞎c調(diào)配方法進行探討，為醫(yī)療機構改變配方顆粒供應與調(diào)配模式提供參考。

1 多劑量中藥配方顆?；旌瞎姆椒?/h2>

2015年12月《中藥配方顆粒管理辦法(征求意見稿)》的發(fā)布，浙江、黑龍江、安徽、廣東、湖北等省先后出臺文件，批準中藥配方顆粒省級試點企業(yè)[3]。2021年2月10日，國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥管理局等四部門聯(lián)合發(fā)布公告[4]，決定結束中藥配方顆粒試點工作，且明確表示中藥配方顆粒不得在醫(yī)療機構以外銷售，鼓勵中藥配方顆粒納入省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進交易公開透明。2021年8月國家醫(yī)保局在答復《關于加快中藥及配方顆粒進入集中采購的建議》中，明確下一步將加快中成藥及配方顆粒納入集中采購。2021年11月1日新標準實施后，原標準品種接近零庫存，新國標品種未經(jīng)各省藥監(jiān)局備案暫無法銷售，導致使用獨家供應配方顆粒的醫(yī)療機構斷藥嚴重，對臨床供應造成較大影響，我院采用混合供應模式，對斷藥品種能夠及時遴選更換藥企，保證臨床供應。

目前獲得中藥及配方顆粒生產(chǎn)資質(zhì)的制藥企業(yè)已經(jīng)超過60家[5]，卻給醫(yī)療機構帶來相應沖擊，如配方顆粒銷售渠道局限，企業(yè)進駐醫(yī)療機構更加激烈；醫(yī)療機構需要匹配更多藥房、藥品庫等設施；相同品種不同制藥企業(yè)的配方顆粒當量、單價、輔料不統(tǒng)一，導致同樣處方重量、價格、味道不一致等。

醫(yī)療機構改變中藥配方顆粒獨家供應模式成為首要解決問題。我院經(jīng)多次討論并與制藥企業(yè)溝通后，確定將配方顆粒的獨家供應模式改為混合供應模式，即一個配方顆粒藥房由一家企業(yè)獨家供應所有品種改為由多家企業(yè)分別供應不同品種。同時成立工作小組，制定《中藥配方顆粒企業(yè)和品種遴選辦法》，遴選企業(yè)優(yōu)勢品種，確保藥品“質(zhì)量優(yōu)質(zhì)、價格適中”。

2 多劑量中藥配方顆?；旌险{(diào)配的方法

隨著醫(yī)療機構混合供應模式的推廣和應用，勢必對配方顆粒的調(diào)配方法提出新的要求。單劑量配方顆粒俗稱袋裝顆粒，實行人工調(diào)配，特點機動靈活，不受調(diào)配設備的限制，混合調(diào)配技術要求較低。多劑量配方顆粒俗稱散裝顆粒，由調(diào)配設備調(diào)配，受設備因素和顆粒的質(zhì)量、密度、大小等因素影響較大，混合調(diào)配技術要求較高。所以，我院對多劑量中藥配方顆粒的調(diào)配進行一系列的探索與考察。

2.1影響多劑量中藥配方顆粒混合調(diào)配的因素分析

2.1.1調(diào)配設備不統(tǒng)一 對多劑量中藥配方顆粒調(diào)配設備調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，目前最常用的智能化配方顆粒調(diào)配系統(tǒng)分兩種，分別是四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司(簡稱：四川新綠色)研發(fā)的智能化配方顆粒調(diào)配系統(tǒng)、北京和利康源醫(yī)療科技有限公司(簡稱：和利康源)研發(fā)的配方顆粒自動調(diào)配系統(tǒng)[6]。四川新綠色使用獨立研發(fā)調(diào)配系統(tǒng)，江陰天江藥業(yè)有限公司(簡稱：江陰天江)、北京康仁堂藥業(yè)有限公司(簡稱：北京康仁堂)、廣東一方制藥有限公司(簡稱：廣東一方)、華潤三九醫(yī)藥股份有限公司(簡稱：華潤三九)主要使用和利康源研發(fā)的智能調(diào)配系統(tǒng)。

2.1.2調(diào)配設備不兼容 對兩種調(diào)配設備的兼容性進行測試，方法：每味藥按飲片量15 g，每次測試3劑，平行測試3次，A調(diào)配設備調(diào)配B企業(yè)藥品，B調(diào)配設備調(diào)配A企業(yè)藥品，調(diào)配機錄入藥品參數(shù)和原藥品參數(shù)保持一致。準確度按應下量±5%計算，測試結果見表1。顯示不同企業(yè)的調(diào)配設備兼容性較差。

表1 兩企業(yè)調(diào)配設備準確度對比

2.1.3不同生產(chǎn)企業(yè)中藥配方顆粒標準不統(tǒng)一 中藥配方顆粒處于試點階段時，6家試點企業(yè)執(zhí)行標準不一，同品種配方顆粒的當量、密度、包裝均不相同。

隨著國家對中藥配方顆粒政策的不斷出臺和試點階段結束，國家正式頒布232個中藥配方顆粒品種的國家標準，但仍有近2/3的品種沒有統(tǒng)一標準，需執(zhí)行各省的地方標準。雖然各個省份都在積極推進中藥配方顆粒省級標準的制定工作，但其執(zhí)行范圍受限[5]，且每個省份發(fā)布的標準也各有差異，這是制約配方顆?；旌险{(diào)配的一大因素。

2.2多劑量配方顆粒混合調(diào)配的方法

2.2.1設備型號與來源相對固定 由于多劑量配方顆粒調(diào)配設備的兼容性問題，本院決定采用和利康源的調(diào)配設備，并對設備的發(fā)藥效率、下藥準確度、占地面積等方面進行考察，結合本院散裝顆粒的處方量及藥房面積情況，最終確定由北京康仁堂提供的調(diào)配設備和利康源MD6120。

2.2.2配方顆粒品種與來源相對固定 每家企業(yè)報送滿足要求的品種資料，包括品名、基源、產(chǎn)地、優(yōu)勢、當量、定量指標、定性指標、出膏率、標準依據(jù)等方面，遴選小組按照品種遴選細則進行對比分析，選擇優(yōu)勢明顯、質(zhì)量穩(wěn)定的品種。最終確定4家制藥企業(yè)和品種354個，其中北京康仁堂238個，江陰天江70個，廣東一方27個，華潤三九19個。

2.2.3及時測試與調(diào)整相關技術參數(shù) 不同企業(yè)配方顆粒的密度、質(zhì)量等指標有所差異，因此多劑量配方顆?；旌瞎?，我院用較長時間做發(fā)藥機的測試及每一個品種的下藥準確度數(shù)據(jù)統(tǒng)計，方法：將每一個入選品種按飲片量15 g進行下藥測試，每次測試3劑，平行測試3次，準確度按應下量±5%計算，對超過調(diào)配誤差標準范圍的，及時排查原因并調(diào)整系數(shù)，直到下藥準確度在標準范圍內(nèi)。所有品種下藥準確度合格后開始啟用。

多劑量配方顆?；旌险{(diào)配試行后，2020年6—11月，我院已調(diào)配處方3.4萬張，并進行下藥準確度監(jiān)測，方法：每天上下午對使用的調(diào)配設備各抽查兩張?zhí)幏?，準確度范圍按應下量±5%計算，下藥準確度(%)=下藥量準確包數(shù)/應下總包數(shù)×100%。2020年6月監(jiān)測門診處方樣本量共計420張，準確度平均值為95.49%，符合《中華人民共和國藥典》2020年版規(guī)定。并根據(jù)監(jiān)測結果及時校正調(diào)配設備密度參數(shù)，以提高下藥準確度。經(jīng)過密度校驗后，2021年6月—11月30日，我院監(jiān)測門診處方樣本量共計2 848張，準確度平均值達到98.84%。

3 進一步改進中藥配方顆粒混合調(diào)配方法的建議

3.1進一步推進和規(guī)范中藥配方顆粒調(diào)配設備的研發(fā) 市場上最常用的多劑量配方顆粒發(fā)藥機由和利康源、四川新綠色兩家企業(yè)生產(chǎn)，在下藥精準度、發(fā)藥效率、防交叉污染、設備防潮、兼容性等方面各有利弊，目前還沒有一種發(fā)藥機能同時具備所有優(yōu)勢。隨著配方顆粒的廣泛應用，將有更多的企業(yè)加入到智能調(diào)配系統(tǒng)的研發(fā)，如廣東一方自主研發(fā)的雙模多位調(diào)配系統(tǒng)，和利康源的全自動調(diào)配系統(tǒng)等，這將促進多劑量配方顆粒混合調(diào)配設備的發(fā)展進步。

3.2進一步提升和規(guī)范中藥配方顆粒相關標準 在中藥配方顆粒生產(chǎn)試點結束后，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布232個中藥配方顆粒品種的國家標準，除此之外的品種暫執(zhí)行省級標準，不同地區(qū)執(zhí)行標準存在差異，對藥品的流通造成影響，亟需國家出臺更多中藥配方顆粒品種的國家標準。

3.3進一步完善和規(guī)范中藥配方顆粒包裝標準 不論是單劑量配方顆粒還是多劑量配方顆粒，不同藥企顆粒包裝不一，對混合供應模式推廣造成困擾。為規(guī)范包裝標準，我院牽頭起草的《中藥配方顆粒包裝規(guī)范》由中華中醫(yī)藥協(xié)會發(fā)布，對配方顆粒包裝材質(zhì)、尺寸、標識等多方面明確統(tǒng)一標準，有效推動混合供應模式的健康發(fā)展。