王娜 陳宇強(qiáng) 張琳 翟莉 徐聞

重癥肺炎可累及多個(gè)器官，病死風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差[1]。研究指出，重癥肺炎病死率高達(dá)30%～50%[2]。臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是評估重癥肺炎病情程度和預(yù)后的常用方法，也可作為預(yù)測患者調(diào)整或停止抗生素用藥的評分系統(tǒng)，指導(dǎo)患者后續(xù)治療[3]。但CPIS的評估環(huán)節(jié)復(fù)雜繁瑣、人為主觀因素影響大等，存在一定的局限性[4]。因此，仍需積極探尋與重癥肺炎患者臨床預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)。血清活化蛋白C(Activated protein C，APC)可調(diào)控炎癥因子、細(xì)胞因子等釋放，在炎癥疾病中表達(dá)異常[5]。白介素(Interleukin，IL)-18具有抗微生物感染、抗腫瘤免疫等作用，在重癥感染的病理過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[6]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)分析APC、IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

研究實(shí)施已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意(WJZD2017233)。選取武警北京總隊(duì)醫(yī)院2018年1月-2021年1月收治的80例重癥肺炎患者作為觀察組，并同期選取醫(yī)院收治的80例非重癥肺炎患者作為對照組，全部患者及家屬對研究知情，且簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)血液檢查、影像學(xué)檢查等確診；③患者意識水平正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他感染性疾病者；②伴有血液系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤者；④呼吸衰竭難以控制者；⑤近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者；⑥伴有肝、腎等臟器功能不全者；⑦合并凝血功能障礙、活動性出血等患者。觀察組中男45例，女35例；年齡49～72歲，平均年齡(63.41±4.20)歲；BMI：17.90～23.50kg/m2，中位BMI 21.30(20.60，22.05)kg/m2；體溫35.60℃～39.70℃，平均體溫(37.75±1.00)℃。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料(P>0.05)，有可比性。

二、研究方法

1 重癥肺炎患者的臨床預(yù)后評估及分組方法

全部患者均接受相應(yīng)治療，并進(jìn)行為期28d的隨訪，記錄患者隨訪期間的生存情況，以病死作為評估臨床預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。于隨訪結(jié)束時(shí)，將病死的患者納入病死組，剩余患者納入存活組。

2 基線資料調(diào)查方法

由研究人員自制一般資料問卷，調(diào)查、記錄患者一般資料，內(nèi)容包括：(1)性別(男，女)；(2)年齡；(3)吸煙史：吸煙指數(shù)≥400，吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)；(4)飲酒史：飲酒時(shí)間>5年，每日飲酒量：男性≥40g，女性≥20g；(5)BMI：BMI=體重(kg)÷身高2(m2)；(6)合并高血壓：參照指南進(jìn)行判定[8]；(7)合并糖尿?。簠⒄罩改线M(jìn)行判定[9]；(8)體溫；(9)CPIS[10]：共包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X胸片浸潤影及氣管吸取物培養(yǎng)等6個(gè)條目，采用0～2分計(jì)分制，總分12分，分值越高肺部感染越重；(10)機(jī)械通氣。

3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法

全部患者均于治療前采集空腹靜脈血6mL，分為3支試管(使用抗凝管置備血漿，并進(jìn)行混合、靜置等相應(yīng)處理)。(1)血常規(guī)：取1支試管，使經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3000r/min，10min，15cm)，離心后使用日本希森美康XS-800i血細(xì)胞分析儀測定血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White blood cell，WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Red blood cell count，RBC)及血小板(Blood platelet，PLT)。正常值范圍：Hb：男性120～160 g/L，女性110～150g/L。RBC：男性(4.0～5.5)×1012/L，女性(3.5～5.0)×1012/L。WBC：成人(4.0～10.0)×109/L。PLT：(100～300)×109/L。(2)空腹血糖(Fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)：取1支試管，經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3000r/min，10min，15cm)，離心完畢后取血漿待檢。使用成都斯馬特科技有限公司的SD1全自動干式生化分析儀測量患者FBG水平。(3)血清APC、IL-18和降鈣素原(Procalcitonin，PCT)：取1支試管，經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理(3000r/min，12min，15cm)，離心后取血清待檢。使用美國Thermo K3(30000)全自動多功能酶標(biāo)儀測定APC水平；使用上海紀(jì)寧生物的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定IL-18、PCT水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、血清APC、IL-18在重癥肺炎患者中的表達(dá)情況

觀察組的血清APC水平低于對照組，且IL-18水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 血清APC、IL-18在重癥肺炎患者中的表達(dá)情況

二、重癥肺炎患者的預(yù)后情況

本研究納入的80例重癥肺炎患者中，經(jīng)28d的隨訪，有25例患者病死，病死率為31.25%(25/80)。全部患者生存時(shí)間1～28d，中位生存時(shí)間28.00(21.25，28.00)d。整體生存函數(shù)(見圖1)。

圖1 重癥肺炎患者整體生存時(shí)間

三、不同預(yù)后情況的重癥肺炎患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

病死組的機(jī)械通氣占比高于存活組，CPIS、IL-18、PCT水平均高于存活組，APC水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 不同預(yù)后情況的重癥肺炎患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

四、各指標(biāo)與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的COX回歸分析

以重癥肺炎患者臨床預(yù)后作為因變量(1=病死，0=存活，將上述結(jié)果有差異的指標(biāo)作為自變量[機(jī)械通氣(1=有，0=無)，CPIS、APC、IL-18、PCT均為計(jì)量資料]，建立COX回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣、CPIS、血清IL-18、APC和PCT水平與重癥肺炎患者臨床預(yù)后有關(guān)(P<0.05)(見表3)。

表3 各指標(biāo)與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的COX回歸分析結(jié)果

五、血清APC、IL-18對重癥肺炎患者臨床預(yù)后的預(yù)測效能

以重癥肺炎患者臨床預(yù)后作為因變量(1=病死，0=存活)，將血清APC、IL-18作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖顯示，單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎患者臨床預(yù)后的AUC分別為0.761、0.754、0.873，均有一定預(yù)測價(jià)值，且以聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值最好(見表4，圖2)。

表4 血清APC、IL-18對重癥肺炎患者臨床預(yù)后的預(yù)測效能

圖2 血清APC、IL-18預(yù)測重癥肺炎患者臨床預(yù)后的ROC曲線

六、血清APC、IL-18預(yù)測重癥肺炎患者臨床預(yù)后的劑量反應(yīng)關(guān)系

以血清APC、IL-18最佳截?cái)嘀?6.16(pmol/L)、18.74(ng/L)為參考值，采用樣條函數(shù)與Logistics回歸相結(jié)合的限制性立方樣條法分析血清APC、IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的劑量反應(yīng)關(guān)系。(如圖3圖4)所示，橫坐標(biāo)為血清APC、IL-18連續(xù)變化，縱坐標(biāo)為相對應(yīng)的預(yù)測值(OR)，由圖可見，血清APC、IL-18連續(xù)變化與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度成線性劑量反應(yīng)關(guān)系(P<0.05)；血清APC與重癥肺炎患者臨床預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)，血清IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后呈顯著正相關(guān)，當(dāng)血清APC<26.16(pmol/L)、IL-18>18.74(ng/L)時(shí)，重癥肺炎患者臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)隨血清APC水平降低、IL-18水平升高而升高。

圖3 血清APC與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的劑量反應(yīng)關(guān)系

圖4 血清IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后的劑量反應(yīng)關(guān)系

討 論

重癥肺炎常伴有多種并發(fā)癥，極易引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多臟器功能衰竭，導(dǎo)致患者病死，雖近年來，臨床對于重癥肺炎的治療已獲得較大進(jìn)步，但重癥肺炎的發(fā)病率和病死率仍居高不下[11]。梁歡等[12]研究表明，重癥肺炎患者的28d病死率約為38.32%。而本研究結(jié)果顯示，80例重癥肺炎患者28d病死率為31.25%，與上述研究相近，表明重癥肺炎患者的預(yù)后較差，早期預(yù)估患者預(yù)后尤為重要。CPIS是結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等方面的綜合性評分，對診斷、治療和評估肺炎患者有一定的意義，可協(xié)助評估肺部感染情況，指導(dǎo)合理使用抗生素治療[13]。但有研究指出，CPIS評分中的胸部X線表現(xiàn)無法區(qū)分急性肺損傷或外傷引起的肺部浸潤，且該評分中的多個(gè)變量可能存在過度診斷，準(zhǔn)確性和特異度欠佳，不利于對患者病情和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷[14]。此外，另有研究表明，機(jī)械通氣是重癥肺炎患者病死的獨(dú)立預(yù)測因子，分析原因可能與治療過程中的多種侵入性操作及大量應(yīng)用抗生素治療等有關(guān)[15]。PCT在判斷重癥肺炎病情和預(yù)后評估中的價(jià)值已得到臨床共識，故本研究并未作重點(diǎn)和詳細(xì)分析?？梢姡x擇合適的指標(biāo)判斷重癥肺炎患者病情和預(yù)估預(yù)后，不僅有助于降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)，還可為后續(xù)治療提供新的思路與方向。

重癥肺炎可由不同病原菌感染引發(fā)，患者機(jī)體常存在炎癥因子過度表達(dá)情況，進(jìn)而導(dǎo)致促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)發(fā)生失衡，過度激活肺部炎癥反應(yīng)或造成機(jī)體出現(xiàn)免疫功能過度抑制情況，是重癥肺炎發(fā)病及發(fā)展的主要原因[16]。血清APC是一種由12個(gè)氨基酸構(gòu)成的活性多肽，可由各種因素刺激蛋白C形成，在細(xì)胞內(nèi)信號傳遞、活化內(nèi)皮細(xì)胞屏障及抑制炎癥細(xì)胞浸潤等過程中發(fā)揮重要作用[17]。相關(guān)研究也指出，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中可見APC出現(xiàn)明顯的表達(dá)失調(diào)，其可能在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥過程中發(fā)揮一定的作用[18]。IL-18是一種前炎性細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6等多種細(xì)胞因子的合成與分泌，可參與炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等過程中，與多種炎性反應(yīng)性疾病、免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[19]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清APC、IL-18在重癥肺炎患者中呈異常表達(dá)，當(dāng)血清APC水平降低和(或)IL-18水平升高時(shí)，或可能提示患者病情加重。而本研究經(jīng)進(jìn)一步的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清APC水平在重癥肺炎病死患者中明顯降低，IL-18水平明顯升高，且建立Logistics分析結(jié)果也表明，血清APC和IL-18水平與重癥肺炎患者臨床預(yù)后有關(guān)，證實(shí)了血清APC、IL-18與重癥肺炎患者的臨床預(yù)后存在相關(guān)性。究其原因可能為：血清APC可抑制核因子-κB(Nuclear factor-kappa B，NF-κB)基因的表達(dá)，減少黏附分子的表達(dá)，且可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性，抑制血管通透性升高，從而減輕炎癥反應(yīng)[20]。并且，APC可促進(jìn)p38促分裂原活化的蛋白激酶磷酸化，激活p38促分裂原活化的蛋白激酶途徑，促使單核細(xì)胞合成、釋放IL-10，而IL-10可抑制多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)[21]。因此，由上述內(nèi)容可知，當(dāng)血清APC水平降低時(shí)，APC對于重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的抑制作用減弱，病情極易進(jìn)一步進(jìn)展，病死風(fēng)險(xiǎn)增加，影響預(yù)后。高水平的IL-18可促進(jìn)大量的TNF-α產(chǎn)生，進(jìn)而引起或加重局部炎癥反應(yīng)和器官損害，促使重癥肺炎患者機(jī)體多系統(tǒng)受損，進(jìn)一步提高患者病死風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[22]。

最后，本研究通過繪制ROC曲線圖顯示，血清APC、IL-18對重癥肺炎患者臨床預(yù)后的預(yù)測價(jià)值良好，且以聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值最好，表明未來或可通過檢測血清APC、IL-18水平預(yù)測重癥肺炎患者的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。并且，未來也可將血清APC、IL-18作為重癥肺炎患者的治療靶點(diǎn)之一，通過抗炎、補(bǔ)充APC等措施，改善重癥肺炎患者的臨床預(yù)后，降低病死率。在本研究最后還發(fā)現(xiàn)，血清APC、IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后呈線性劑量反應(yīng)關(guān)系，表明不同水平血清APC、IL-18均有對應(yīng)的患者病死風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步證實(shí)血清APC、IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后有關(guān)。未來可以血清APC、IL-18閾值為標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)實(shí)施治療措施，促進(jìn)患者良性預(yù)后。

綜上所述，血清APC、IL-18與重癥肺炎患者臨床預(yù)后具有相關(guān)性，二者與重癥肺炎患者臨床預(yù)后存在線性劑量反應(yīng)關(guān)系，聯(lián)合檢測血清APC、IL-18可預(yù)測患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。