彭保銘 龐一雄 李雄

支氣管擴(kuò)張是一種慢性呼吸道感染性疾病，頑固性咯血是其常見的癥狀，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)和手術(shù)被認(rèn)為是治療頑固性咯血的一線方法[1-3]。BAE即刻止血率高，但是復(fù)發(fā)率也高，而手術(shù)切除是根治性的治療。目前，有觀點(diǎn)認(rèn)為BAE后進(jìn)行手術(shù)的安全性優(yōu)于單純手術(shù)治療[4]，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為單純手術(shù)的安全性也尚可[5]。隨著影像技術(shù)的提高，有研究發(fā)現(xiàn)CTA檢查有助于責(zé)任血管的規(guī)劃，減少了BAE的漏栓及復(fù)發(fā)[6]。臨床中術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)的責(zé)任血管及病灶范圍，也有助于手術(shù)的規(guī)劃，但是目前未有相關(guān)文章進(jìn)行報(bào)道。本文回顧我院84例的支氣管擴(kuò)張頑固性咯血患者的臨床資料，來探討支氣管動(dòng)脈CTA對支氣管擴(kuò)張頑固性咯血手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用價(jià)值分析。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1 收集孝感市中心醫(yī)院胸心外科2011年1月至2021年9月治療的84例支氣管擴(kuò)張咯血行肺切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)前均行支氣管動(dòng)脈CTA檢查。支氣管動(dòng)脈CTA陽性可見支氣管動(dòng)脈增生、迂曲、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺及側(cè)支血管的形成，而陰性未見支氣管動(dòng)脈異?；虍惓Ｔ錾难?。術(shù)前CTA陰性的44例患者信息中，單純手術(shù)組24例(男性13例，女性11例)，聯(lián)合組20例(男性8例，女性12例)，兩組性別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.878，P>0.05)；單純手術(shù)組的年齡51～84歲，平均(67.6±16.4)歲，聯(lián)合組的年齡44～81歲，平均(62.7±18.6)歲，兩組在年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.929，P>0.05)；在吸煙、BMI、病程、受累部位等方面兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)前CTA陽性的40例患者信息中，同樣在性別、年齡、吸煙、BMI、病程、受累部位等方面兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。患者信息具體資料(見表1、2)。本研究經(jīng)過孝感市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)為：XGLY2021-06-1)，所有患者均簽署書面知情同意書。

表1 單純手術(shù)組與BAE聯(lián)合手術(shù)組在術(shù)前CTA陰性的患者信息

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

CT或者HRCT明確診斷為支氣管擴(kuò)張的患者，規(guī)范內(nèi)科治療無效的頑固性咯血；局限的肺部病變；雙側(cè)肺部病變一側(cè)為主，肺充氣儲(chǔ)備充足；一般情況較好，心、肝、腎等重要器官可耐受手術(shù)。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

難于控制的活動(dòng)性大咯血；囊性纖維化支擴(kuò)；彌漫性病變支擴(kuò)；一般情況差，心、肝、腎等重要器官不可耐受手術(shù)；合并凝血功能障礙或其他血管性疾病。

二、治療方法與評(píng)估

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：病人仰臥位。常規(guī)準(zhǔn)備，消毒鋪巾。局麻下采取Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，將5F-豬尾導(dǎo)管置于胸主動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，后交換5F-Cobra導(dǎo)管、5F-RLG導(dǎo)管及5F-VERT導(dǎo)管，置于雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、雙側(cè)肋間動(dòng)脈、腹腔干及鎖骨下動(dòng)脈造影，找到病變血管，將2.6F-微導(dǎo)管分別超選至病變近心端，選擇 PVA 顆粒完全堵塞毛細(xì)血管床，用明膠海綿顆粒充分填塞小動(dòng)脈。對于較粗的病變血管，選用彈簧圈進(jìn)行封堵。復(fù)查造影，栓塞滿意。術(shù)中病人無明顯不適。術(shù)畢拔管，止血器加壓包扎。

肺切除術(shù)：手術(shù)均由本科室固定兩位高年資主任完成，優(yōu)先選擇電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)，腔鏡下處理風(fēng)險(xiǎn)較大者，果斷轉(zhuǎn)開胸。雙腔管氣管插管全麻，健側(cè)臥位。術(shù)中用電刀、超聲刀和電凝鉤分離粘連。術(shù)后放置胸腔引流管引流?？┭嚓P(guān)病損范圍局限在單一肺葉，則行單一肺葉切除術(shù)?？┭嚓P(guān)病損范圍跨肺葉，在評(píng)估健側(cè)肺功能可承受后，最大限度切除病變肺葉。

引流管拔出指征：(1)患者的生命狀態(tài)穩(wěn)定并且常規(guī)血液檢查處于正常范圍；(2)每天引流量減少到 100 mL或更少，并且顏色呈淡黃；(3)無證據(jù)表明有肺漏氣，并且胸部 X 線片證實(shí)了肺復(fù)張良好。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

支氣管動(dòng)脈CTA結(jié)果為陰性的患者，術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后3天引流兩者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后住院天數(shù)單純手術(shù)組優(yōu)于聯(lián)合組(見表3)；支氣管動(dòng)脈CTA結(jié)果為陽性的患者，BAE術(shù)聯(lián)合手術(shù)組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后引流量優(yōu)于單純手術(shù)組(見表4)。支氣管動(dòng)脈CTA結(jié)果為陰性的患者，單純手術(shù)組有2例肺部感染；聯(lián)合組1例肺部感染，1例患者因術(shù)前有長期COPD病史，肺功能較差，術(shù)后麻醉無法拔管去ICU，第2天返回病房；支氣管動(dòng)脈CTA結(jié)果為陽性的患者，單純手術(shù)組3例術(shù)后肺部感染，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后進(jìn)入ICU，第2天返回病房；聯(lián)合組出現(xiàn)2例肺部感染及1例持續(xù)性漏氣(≥7天)，予以吸痰、負(fù)壓吸引后好轉(zhuǎn)。

表2 單純手術(shù)組與BAE聯(lián)合手術(shù)組在術(shù)前CTA陽性的患者信息

表3 單純手術(shù)組與BAE聯(lián)合手術(shù)組在術(shù)前CTA陰性的對比

表4 單純手術(shù)組與BAE聯(lián)合手術(shù)組在術(shù)前CTA陽性的對比

討 論

支氣管擴(kuò)張是一種慢性氣道炎性疾病，隨著百日咳和麻疹疫苗的接種、預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及抗生素的使用，降低了支氣管擴(kuò)張的患病率，但在發(fā)展中國家仍是一個(gè)嚴(yán)重的問題[7]?？┭侵U(kuò)常見的并發(fā)癥[8-9]。咯血與支擴(kuò)的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，部分患者咯血伴隨著出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，甚至出現(xiàn)大咯血導(dǎo)致休克或者窒息死亡[9]。止血的措施主要包括藥物止血、纖支鏡下止血治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)及手術(shù)。

介入技術(shù)和放射學(xué)技術(shù)的成熟，對于反復(fù)咯血的支擴(kuò)患者，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一線治療方案，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2,4]。但是BAE仍是一種姑息治療咯血的方法[1-3，10-11]，不全栓塞、血管再通、側(cè)支血管的再招募導(dǎo)致復(fù)發(fā)率10%～57%不等[2，10]。手術(shù)徹底切除病灶避免了感染性并發(fā)癥和疾病的復(fù)發(fā)[12]。但支擴(kuò)咯血患者手術(shù)切除存在操作困難、術(shù)中出血多等挑戰(zhàn)。BAE可作為手術(shù)前臨時(shí)的干預(yù)措施，有研究認(rèn)為術(shù)前行BAE治療在圍手術(shù)期的效果優(yōu)于單純手術(shù)的效果[4]，是否所有支擴(kuò)咯血患者術(shù)前均行BAE治療研究尚少。

術(shù)前行纖維支氣管鏡和CTA能明確支擴(kuò)咯血患者的出血部位。纖維支氣管鏡有助于以清除所有分泌物及定位咯血患者的出血部位，確定支氣管內(nèi)病理，識(shí)別和取出異物[10]。90%的咳血是由支氣管循環(huán)引起的，但非支氣管體循環(huán)可能在10%至30%的病例中起作用[10，13]。CTA可以清楚地描繪支氣管或非支氣管系統(tǒng)動(dòng)脈異常擴(kuò)張的起源和軌跡[10]。Fruchter等人[11]文獻(xiàn)報(bào)道CTA對出血部位定位準(zhǔn)確率為91%。據(jù)報(bào)道，急診手術(shù)死亡率高達(dá)34%[14]。CTA顯著增加了肺動(dòng)脈源性咯血的診斷，從而顯著減少了緊急手術(shù)切除的數(shù)量[15]。術(shù)前CTA與BAE中的DSA有較高的一致性，準(zhǔn)確度93.6%(73/78)，可顯示異常支氣管動(dòng)脈的數(shù)目、走形及遠(yuǎn)端異常分支的情況，甚至顯示非支氣管性體循環(huán)動(dòng)脈，有助于BAE快速勾選責(zé)任血管、減少栓塞的劑量及選擇更恰當(dāng)?shù)乃ㄈ牧?，從為降低了漏栓及?fù)發(fā)的可能[6]。術(shù)前行CTA也有助于評(píng)估責(zé)任血管，從而更好地做好手術(shù)前的規(guī)劃。

本文中47.6%(40/84)的患者為CTA可見支氣管動(dòng)脈增生、迂曲、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺及側(cè)支血管的形成等陽性表現(xiàn)，40%(16/40)患者直接行手術(shù)切除，60%患者術(shù)前行BAE術(shù)后兩周內(nèi)聯(lián)合手術(shù)治療，聯(lián)合組在術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后引流量優(yōu)于手術(shù)組。有文獻(xiàn)報(bào)道，銅綠假單胞菌感染、免疫功能受損狀態(tài)被認(rèn)為是對手術(shù)結(jié)果不利的一個(gè)危險(xiǎn)因素[16]。對于術(shù)前CTA陽性的患者，進(jìn)行BAE術(shù)控制患者的咯血癥狀，在兩周內(nèi)的時(shí)間提高患者的免疫狀態(tài)、充分的抗感染并調(diào)控好患者的血壓、血糖等情況，提高了圍手術(shù)期的安全性。另一方面，支氣管擴(kuò)張性殘留灶的范圍是影響手術(shù)結(jié)果的獨(dú)立因素，完全切除受支氣管擴(kuò)張影響的病變并盡可能保留正常肺組織是至關(guān)重要的[16-17]。術(shù)前CTA可顯示肺部不同部位的病灶及側(cè)支血管，確定手術(shù)范圍。術(shù)前行CTA檢查為陽性的患者，通過BAE有效地堵塞了責(zé)任血管，降低了術(shù)中操作時(shí)損傷變異增粗的血管出血的機(jī)會(huì)，也減低了由于術(shù)中對肺部的牽拉導(dǎo)致的支氣管血管的血痂脫落而出現(xiàn)大咯血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也降低術(shù)中麻醉氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)。BAE術(shù)后降低了異常血管的壓力，術(shù)中出血也容易得到控制，特別對于異常的血管可以做好術(shù)前規(guī)劃，從而避免損傷。本文中52.4%(44/84)患者CTA結(jié)果為陰性，54.5%(24/44)患者行手術(shù)切除，其余BAE術(shù)后兩周內(nèi)聯(lián)合手術(shù)切除，兩者在術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后引流量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是術(shù)后住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組少于聯(lián)合組?；颊逤TA結(jié)果為陰性并不代表著沒有增生異常的血管，可能是增生異常血管較小，沒有被發(fā)現(xiàn)，但是術(shù)中操作仍需要仔細(xì)；和腫瘤患者的異常血管相比，支擴(kuò)咯血患者更容易出血，但是總體出血可控。有研究報(bào)道，肺葉切除術(shù)是最常見的切除方式[18]。本文中84.9%(73/84)手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)，其余為肺段切除或者肺段聯(lián)合肺葉切除術(shù)。有文章報(bào)道，胸腔鏡肺切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)，利于患者恢復(fù)，特別是對老年支氣管擴(kuò)張患者[12，17,19]。本文中CTA陰性患者中單純手術(shù)組與聯(lián)合組中在手術(shù)方式上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是不管單純手術(shù)組還是聯(lián)合組胸腔鏡的概率都高于開胸(87.5% vs 12.5%，80% vs 20%)；對于CTA陽性的患者中聯(lián)合組微創(chuàng)化優(yōu)于單純手術(shù)組，是由于CTA陽性患者一般病程長、炎癥重，故存在局部粘連、淋巴結(jié)鈣化腫大以及增生變異血管，通過BAE后上述情況得到改善使得微創(chuàng)成功率大大提高了。

本文也存在一些局限性，支氣管動(dòng)脈CTA依賴放射醫(yī)師對圖像的后處理并具有個(gè)人主觀的判斷性；既往沒有研究報(bào)道支氣管動(dòng)脈CTA對肺切除術(shù)圍手術(shù)期的指導(dǎo)作用，本文是一項(xiàng)臨床的回顧性研究，樣本量小，結(jié)果可能存在一些偏倚，需要前瞻性研究及進(jìn)行大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

綜上，支氣管動(dòng)脈CTA是一項(xiàng)無創(chuàng)的檢查。明確出血部位及手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇對咯血患者十分重要。支氣管動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果為陰性的手術(shù)患者，直接手術(shù)治療節(jié)約了時(shí)間和費(fèi)用。結(jié)果為陽性的手術(shù)患者，BAE聯(lián)合肺切除術(shù)更為安全，且更有助于胸腔鏡下肺切除術(shù)。