顧文惠 葉艷萍 肖琴

重癥肺炎是肺炎進(jìn)展過程中因肺部炎癥擴散引起的呼吸衰竭和其他系統(tǒng)受累，尋求可靠的指標(biāo)對重癥肺炎進(jìn)行早期診斷、明確疾病現(xiàn)狀，是治療重癥肺炎、改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。核因子κB(nuclear factor kappaB, NF-κB)可參與組織損傷、腫瘤生長和炎癥病理反應(yīng)的信息傳遞過程[2-3]，有研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-10(interleukin-10, IL-10)等細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄依賴于NF-κB的激活，并在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[4]。中性粒細(xì)胞分化抗原64(cluster of differentiation antigen 64, CD64)是臨床上評價早期感染疾病的重要指標(biāo)，其表達(dá)水平在細(xì)菌感染性疾病中呈現(xiàn)顯著升高趨勢[5-6]。本研究檢測了重癥肺炎患者血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10表達(dá)水平，并分析NF-κB、CD64、IL-6、IL-10表達(dá)對其預(yù)后的評估價值。

資料與方法

一、一般資料

以本院2020年1月～2020年12月期間收治的70例重癥肺炎患者作為重癥肺炎組，70例普通肺炎患者作為普通肺炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合重癥肺炎[7]及普通肺炎診斷[8]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)痰培養(yǎng)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查確診；入組前未接受其他治療；患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能不全；合并全身其他組織器官急慢性感染性疾病；合并血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤。兩組年齡、文化程度等一般資料無顯著差異(P>0.05)(見表1)。所有患者均采用電話隨訪和門診復(fù)查方式隨訪到出院后28 d，預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)以患者死亡定為預(yù)后不良，以患者存活定為預(yù)后良好[9]。根據(jù)預(yù)后將本研究納入的70例重癥肺炎患者分為預(yù)后良好組39例和預(yù)后不良組31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過(20201A05)。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

采集入院次日清晨患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司和上海酶研生物科技有限公司提供)檢測NF-κB、IL-6、IL-10水平，采用流式細(xì)胞儀(NovoCyte 1040型，艾森生物公司)檢測CD64水平，采用全血細(xì)胞分析儀(LH750型，Beckman Coulter)檢測白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell, WBC)，采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(E-170型，羅氏Modular)檢測降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平，采用特定蛋白分析儀(Immage800，Beckman Coulter)檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平，采用全自動生化分析儀(AU5800，Beckman Coulter)檢測白蛋白水平。

三、觀察指標(biāo)

比較重癥肺炎組和普通肺炎組血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平；比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組年齡、性別、合并基礎(chǔ)病，包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和冠心病、長期臥床、機械通氣、WBC、白蛋白、院內(nèi)感染、凝血酶原時間、血紅蛋白水平、CRP、PCT水平和CD64、IL-6、IL-10水平。通過電話和短信回訪方式進(jìn)行為期12個月的回訪，隨訪記錄患者復(fù)發(fā)情況、生存時間及隨訪時狀態(tài)(存活、死亡或其他)等。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平比較

重癥肺炎組血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平高于普通肺炎組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平比較

二、影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

重癥肺炎組預(yù)后不良與年齡、合并糖尿病、長期臥床、機械通氣、白蛋白水平和血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平有關(guān)(P<0.05)；與性別、合并高血壓、COPD或冠心病、院內(nèi)感染、凝血酶原時間、血紅蛋白水平和WBC、CRP、PCT水平無關(guān)(P>0.05)(見表3)。

表3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

三、影響重癥肺炎患者預(yù)后的多因素Logistic逐步回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的元素進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，變量賦值如下：年齡<60歲=0，≥60=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；無機械通氣=0，有機械通氣=1；白蛋白水平<30 g/L=0，≥30 g/L=1。非條件Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲(OR=3.300，P=0.022)、合并糖尿病(OR=3.080，P=0.017)、機械通氣(OR=3.184，P=0.006)、白蛋白水平<30 g/L(OR=2.933，P=0.029)為影響重癥肺炎患者預(yù)后的危險因素(見表4)。

表4 影響重癥肺炎患者預(yù)后的多因素Logistic分析

四、血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10表達(dá)對重癥肺炎患者預(yù)后的評估價值

ROC結(jié)果顯示，NF-κB、CD64、IL-6、IL-10表達(dá)預(yù)測重癥肺炎患者不良預(yù)后的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.786、0.759、0.710和0.726，聯(lián)合檢測的AUC為0.891(P<0.05)(見圖1、表5)。

表5 血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的ROC特征

圖1 血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10預(yù)測重癥肺炎預(yù)后的ROC曲線

五、血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平與重癥肺炎患者預(yù)后分析

采用中位數(shù)法，將患者分為NF-κB高表達(dá)組和NF-κB低表達(dá)組各35例、CD64高表達(dá)組和CD64低表達(dá)組各35例、IL-6高表達(dá)組和IL-6低表達(dá)組各35例、IL-10高表達(dá)組和IL-10低表達(dá)組各35例。以兩組重癥肺炎患者12個月生存資料分別建立Kaplan-Meier生存模型，并進(jìn)行Log-rank檢驗。結(jié)果顯示，重癥肺炎NF-κB低表達(dá)患者1年總生存率為88.57%，顯著高于NF-κB高表達(dá)患者的48.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rank χ2=12.450，P<0.001)(見圖2)。低血清CD64水平患者1年總生存率為82.86%，顯著高于CD64高表達(dá)患者的42.85%(Log-rank χ2=12.180，P<0.001)(見圖3)。血清IL-6低表達(dá)患者1年總生存率為88.57%，與IL-6高表達(dá)患者的74.29%無顯著差異(Log-rank χ2=2.281，P=0.131)(見圖4)。血清IL-10低表達(dá)患者1年總生存率為80.00%，與IL-10高表達(dá)患者的68.57%無顯著差異(Log-rank χ2=1.145，P=0.285)(見圖5)。

圖2 NF-κB表達(dá)與患者總生存率的關(guān)系

圖3 CD64表達(dá)與患者總生存率的關(guān)系

圖4 IL-6表達(dá)與患者總生存率的關(guān)系

圖5 IL-10表達(dá)與患者總生存率的關(guān)系

討 論

重癥肺炎是病原體感染引起的肺實質(zhì)炎癥，可出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情兇險、死亡率高的特點[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，機體促炎/抗炎平衡狀態(tài)可反映重癥肺炎嚴(yán)重程度，重癥肺炎預(yù)后與患者肺部炎癥和全身免疫炎癥反應(yīng)程度有關(guān)[11]。NF-κB是存在于B淋巴細(xì)胞核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子，對細(xì)胞凋亡具有明顯的抑制作用[12-13]，CD64是水平值在細(xì)菌感染時顯著升高的一種免疫球蛋白炎癥指標(biāo)[14]。本研究主要探討分析重癥肺炎患者血清CD64、NF-κB、IL-6和IL-10表達(dá)水平及其對患者預(yù)后的評估價值。

本研究中，與普通肺炎組比，重癥肺炎組血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平均明顯升高。免疫系統(tǒng)作用于致炎因子使組織恢復(fù)，通常表現(xiàn)為不同程度IL-6等致炎因子水平和IL-10等抗炎因子水平動態(tài)變化[15]。本研究中重癥肺炎患者IL-6與IL-10均呈現(xiàn)異常增高趨勢，其原因可能與機體炎癥細(xì)胞因子對免疫炎癥反應(yīng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)。免疫炎癥負(fù)反饋調(diào)節(jié)屬于促炎/抑炎失衡，機體重癥感染時，促炎因子啟動炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，釋放大量IL-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)。其中腫瘤壞死因子-α可刺激IL-10mRNA表達(dá)，使IL-10水平顯著升高，形成免疫炎癥反應(yīng)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。NF-κB作為炎癥介質(zhì)基因表達(dá)必需的核轉(zhuǎn)錄因子，可參與急性炎癥反應(yīng)中巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的活化過程，在免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16]。中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)在炎癥細(xì)胞因子刺激顯著上調(diào)，反映了重癥肺炎患者機體炎癥程度[17]。張健[18]等研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者體內(nèi)CD64指數(shù)明顯升高，陳丹[19]等研究發(fā)現(xiàn)小兒重癥肺炎體內(nèi)IL-6、IL-10水平較輕癥肺炎組明顯增高，與本研究結(jié)果基本一致，說明重癥肺炎患者血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平呈現(xiàn)明顯增高趨勢，提示臨床可根據(jù)上述指標(biāo)血清含量變化情況對肺炎患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并及時采取有效干預(yù)措施，以提高患者預(yù)后。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重癥肺炎患者預(yù)后的獨立危險因素為高齡、合并糖尿病、機械通氣、白蛋白水平<30g/L。張娜[20]等研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎患者預(yù)后與年齡、機械通氣有關(guān)，與張娜[20]等研究結(jié)果類似，提示臨床應(yīng)重點關(guān)注合并糖尿病的老年重癥肺炎患者，盡量降低侵襲性操作的次數(shù)。ROC結(jié)果顯示，血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10聯(lián)合檢測預(yù)測重癥肺炎患者不良預(yù)后的AUC為0.891，說明聯(lián)合檢測對患者預(yù)后具有最佳診斷效能，進(jìn)一步證實了血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平在重癥肺炎患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。本研究中，血清NF-κB、CD64低表達(dá)患者1年生存率顯著高于NF-κB、CD64高表達(dá)患者，而血清IL-6、IL-10低表達(dá)患者1年生存率與高表達(dá)患者無顯著差異，提示血清NF-κB、CD64為影響重癥肺炎患者1年生存率的獨立因素，可能是由于NF-κB與炎性介質(zhì)過度釋放有關(guān)，可誘導(dǎo)重癥肺炎患者炎性因子釋放，導(dǎo)致患者炎癥損害程度加重，而免疫球蛋白超家族成員CD64水平增高提示患者感染嚴(yán)重程度顯著升高，預(yù)后較差。

綜上所述，重癥肺炎患者血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10水平升高，其水平變化與患者預(yù)后有關(guān)，血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10聯(lián)合檢測對重癥肺炎患者預(yù)后具有較高的診斷價值。本研究的不足之處在于樣本納入數(shù)量較少，未對NF-κB、CD64、IL-6、IL-10在重癥肺炎患者感染的發(fā)病機制進(jìn)行深入分析，且未對重癥肺炎患者血清NF-κB、CD64、IL-6、IL-10表達(dá)水平的相關(guān)性進(jìn)行深入研究，后續(xù)仍需加大樣本量對相關(guān)指標(biāo)的作用機制進(jìn)一步研究驗證，為重癥肺炎患者的臨床診治和預(yù)后評估提供新的方向。