劉洋 葉永青 王璐

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,Kpn)作為常見的腸桿菌科細(xì)菌之一，可引起院內(nèi)感染，如尿路感染、肺炎、敗血癥、軟組織感染等[1]。其中碳青霉烯類抗生素在臨床中常用于治療Kpn所引起的感染。近年來由于抗生素的過度使用，CRKP的臨床發(fā)病率不斷上升,提示CRKP的耐藥形勢愈發(fā)嚴(yán)峻[2]。2020年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果提示革蘭陰性桿菌中Kpn的檢出率排名第二，僅次于大腸埃希菌，Kpn對(duì)于碳青霉烯類抗生素耐藥率在全國平均為 10.9%，總體耐藥率呈明顯上升趨勢[3]。老年患者大多有基礎(chǔ)疾病多，自身免疫力低等特征，是醫(yī)院獲得性感染的高危人群，該群體感染CRKP后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，通過分析老年患者感染CRKP的風(fēng)險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，對(duì)于實(shí)施感染控制措施，減少感染的發(fā)生至關(guān)重要。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2020年1月至2021年9月在我院治療的552名感染肺炎克雷伯菌的老年患者病例資料，根據(jù)其對(duì)碳青霉烯類藥物是否耐藥分為耐藥組(n=73)和敏感組(n=479)。該研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021LL016)。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住病房時(shí)間≥48h(2)年齡≥60歲(3)臨床資料完整(4)符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](5)有明確藥敏結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入住病房時(shí)間<48h(2)入院前已感染CRKP患者(3)多次住院患者只記錄首次感染。

三、研究方法

使用Excel表格記錄病人的臨床資料，包括性別、住院期間抗生素使用史(頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、青霉素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、糖肽類)、是否聯(lián)用≥2種抗生素，是否抗生素使用時(shí)間≥7天，侵入性操作[留置導(dǎo)尿管、鼻胃管、中心靜脈置管、動(dòng)脈置管、吸痰、輸血、手術(shù)、氣管切開、氣管插管、血液凈化、支氣管鏡檢查、四大穿刺(胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、以下均簡稱四大穿刺)]、是否入住ICU、是否ICU住院時(shí)間≥7天、是否住院時(shí)間≥14天、伴隨疾病(心血管疾病、糖尿病、呼吸疾病、消化疾病、惡性實(shí)體腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病、血液疾病、神經(jīng)疾病)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)錄入后建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS26.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，通過二元Logistic回歸分析影響因變量的危險(xiǎn)因素,然后根據(jù)Logistic回歸分析納入的變量構(gòu)建預(yù)測模型，最后繪制ROC曲線，通過計(jì)算曲線下面積來評(píng)估預(yù)測模型,采用ROC曲線對(duì)診斷指標(biāo)的靈敏度及特異度進(jìn)行分析,均以P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、來源科室

在納入的552個(gè)病例中，其分別來源于神經(jīng)外科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、心胸外科、心內(nèi)科、腫瘤科、普通外科、腎臟內(nèi)科、急診科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科、全科、其他(將樣本量<10個(gè)的科室列入其他)，其中神經(jīng)外科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科位居前三名(見圖1)。

圖1 標(biāo)本來源科室分布

二、來源標(biāo)本

在納入的552個(gè)病例中，樣本分別來源于痰液、尿液、血液、分泌物、腹水、導(dǎo)管、穿刺液、胸水、組織，其中痰液最多，為449例，尿液、血液分別占據(jù)第二和第三(見圖2)。

圖2 標(biāo)本來源分布

三、單因素分析

在選擇的36種可能的影響因素中,經(jīng)單因素分析后可得到25個(gè)與CRKP感染有關(guān)的因素:使用碳青霉烯類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類、氨基糖苷類藥物、導(dǎo)尿管、鼻胃管、中心靜脈置管、動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管切開、氣管插管、吸痰、輸血、支氣管鏡檢查、四大穿刺、入住ICU、ICU住院時(shí)間≥7天，住院時(shí)間≥14天，血液凈化、聯(lián)用≥2種抗生素、抗生素使用時(shí)間≥7天，消化疾病、呼吸疾病、血液疾病、肝臟疾病(見表1和表2)。

表1 影響老年患者發(fā)生CRKP的單因素分析表(一般情況及應(yīng)用侵入性操作)

表2 影響老年患者發(fā)生 CRKP 的單因素分析表(抗生素使用史及基礎(chǔ)疾病史)

四、多因素Logistic回歸分析

通過將單因素分析得出的25個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明抗生素使用時(shí)間≥7天、入住ICU、ICU入住時(shí)間≥7天、消化疾病、血液凈化、使用喹諾酮類藥物是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3,4)

表3 賦值表

五、預(yù)測模型的ROC曲線

ROC曲線下面積為0.846(P<0.05),約登指數(shù)0.610，靈敏度0.740，特異度0.871。表明該預(yù)測模型對(duì)于預(yù)測老年患者感染CRKP具有良好的預(yù)測能力(見圖3，表5)

表5 ROC曲線下面積

圖3 ROC曲線

討 論

自1997年在蘇格蘭東北部首次報(bào)道了CRKP[5]，由于耐藥機(jī)制的廣泛傳播及治療方案的選擇，CRKP感染已經(jīng)在多國流行[6-7]，成為公共衛(wèi)生部門急需解決的重要問題之一。該菌可在醫(yī)院廣泛傳播，增加了老年患者的住院負(fù)擔(dān)。既往關(guān)于CRKP感染建立預(yù)測模型的研究多基于ICU單個(gè)科室的所有年齡層患者，但在2020-2021年間，我院也在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等科室發(fā)現(xiàn)了多例老年患者的CRKP感染，因此，本研究重點(diǎn)在于關(guān)注本院所有科室老年患者群體。在我們的研究中，血液凈化、使用喹諾酮類藥物、抗生素使用時(shí)間≥7天、入住ICU、ICU入住時(shí)間≥7天、消化疾病均是影響老年患者感染CRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在本研究中，血液凈化是老年患者感染CRKP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，既往也有類似的研究結(jié)果[8]，但與既往研究的區(qū)別在于我們?cè)诓±x擇上并不限制樣本類型，且主要來源于痰液。作為市級(jí)三甲醫(yī)院，我院主要實(shí)施血液透析及血漿置換治療，兩種治療方式需要外界提供與血液進(jìn)行交換的液體，一方面該治療需要先行靜脈置管，侵入性操作破壞固有屏障可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面醫(yī)務(wù)人員在穿刺過程中也有可能造成耐藥菌的直接侵入。采取血液凈化治療方式的老年患者大多具有腎衰竭、急性中毒等疾病，基礎(chǔ)疾病可降低患者的免疫力，老年患者在免疫力低下的情況下可能更容易并發(fā)感染。所以對(duì)于需要短期透析的老年患者來說，及時(shí)有效的治療原發(fā)疾病，縮短血液凈化的時(shí)間，對(duì)于減少CRKP感染及改善患者預(yù)后是有一定意義的。

表4 影響老年患者發(fā)生 CRKP 的 Logistic 回歸分析表

我們發(fā)現(xiàn)使用喹諾酮類藥物是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前的研究結(jié)果一致[9]。有研究指出長期使用碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素會(huì)一定程度上提高CRKP感染可能性[10]。本院部分科室常將喹諾酮類藥物作為老年患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選藥物,這也提醒了我們?cè)谶x擇老年患者抗感染治療方案中，除了結(jié)合患者病情經(jīng)驗(yàn)性用藥外，也需要充分考慮感染CRKP的風(fēng)險(xiǎn)，以此作出最恰當(dāng)?shù)呐R床決策。抗生素使用天數(shù)≥7天在本研究中也被認(rèn)為是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往研究結(jié)果類似[11]。有研究指出抗生素短期使用可有效控制感染，從最大程度上減少其對(duì)耐藥菌的影響[12]，因此，我們需嚴(yán)格把握老年患者抗生素使用時(shí)間，密切關(guān)注其生命體征變化，及時(shí)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是合理選擇抗生素療程的關(guān)鍵所在。

通常來說，ICU老年患者多具備生命體征不平穩(wěn)，無自主活動(dòng)能力等特點(diǎn)，入住時(shí)常接受各種侵入性操作，這可能使得感染的概率增高。既往有研究認(rèn)為入住ICU是CRKP感染的危險(xiǎn)因素，但并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]?？紤]可能存在其他因素的影響。但我們的研究表明入住ICU是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在ICU環(huán)境中CRKP可能通過空氣和醫(yī)護(hù)人員的接觸傳播導(dǎo)致很多入住的老年患者發(fā)生院內(nèi)感染,但考慮本研究樣本量有限，不能完全排除其他因素的干擾。ICU住院時(shí)間≥7天在本研究中也被認(rèn)為是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ICU住院時(shí)間較長的患者更容易出現(xiàn)與呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管等相關(guān)性感染[14]，并且有研究指出合并癥較多的患者入住ICU的時(shí)間會(huì)延長[15]。對(duì)于老年患者來說，在免疫力低下的情況下出現(xiàn)各種合并癥可能導(dǎo)致全身多器官進(jìn)一步衰竭，感染CRKP的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，入住ICU前全面掌握病人病情，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診斷病情，有利于控制ICU老年患者的入住率，并且對(duì)于病房內(nèi)的老年患者，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，根據(jù)患者病情盡早轉(zhuǎn)入普通病房將有助于減少CRKP的感染發(fā)生。

值得關(guān)注的是既往很少有研究指出消化道疾病是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然2020年有研究指出消化道疾病是CRKP血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，但該研究是基于血流感染的基礎(chǔ)上探討兩者之間的關(guān)系。消化道疾病在我們的研究中被認(rèn)為是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Kpn是腸道中的常見菌種[17-18]，對(duì)于有消化道疾病的老年患者來說，一方面其腸道黏膜屏障受到破壞，有可能引起CRKP感染；另一方面部分老年患者可能存在大便失禁表現(xiàn)。有研究認(rèn)為大便失禁與CRKP感染有關(guān)[19],考慮可能是老年患者大便失禁時(shí)處理時(shí)間和方式不恰當(dāng)繼而引起CRKP傳播風(fēng)險(xiǎn)。這也提示我們對(duì)于有消化道疾病的老年患者，在日常護(hù)理中需要十分注重手衛(wèi)生以及患者排泄物的處理，避免耐藥菌的傳播，同樣相關(guān)部門應(yīng)該根據(jù)科室情況制定具體的防范措施，減少感染的發(fā)生。

總之，作為臨床醫(yī)務(wù)人員，我們必須認(rèn)識(shí)到CRKP院內(nèi)感染的常見性及嚴(yán)重性，特別是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者來說，采取精準(zhǔn)的防控措施能有效避免感染的發(fā)生。另外，醫(yī)院管理部門應(yīng)根據(jù)我院重點(diǎn)科室給予規(guī)范的診療指導(dǎo)以及定期進(jìn)行環(huán)境的監(jiān)測和消毒，按期給醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)的培訓(xùn)和考核，同時(shí)，對(duì)于有感染CRKP病例的同病房老年患者，必要時(shí)也應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測培養(yǎng)，避免感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。本研究的預(yù)測模型有較好的預(yù)測價(jià)值，有望用于住院老年患者常規(guī)篩查CRKP感染，及時(shí)從源頭避免CRKP的發(fā)生。不足之處在于本研究的臨床數(shù)據(jù)來源于本院信息系統(tǒng)病例中回顧而來，因此可能存在信息準(zhǔn)確性方面的差異，同時(shí)該研究為單中心研究，未來需要進(jìn)行多中心研究證實(shí)該模型，以利于更好地預(yù)防CRKP的發(fā)生。