白夢(mèng)茹 張成鑫 尤青海

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是來(lái)自遠(yuǎn)端的栓子、空氣、腫瘤、脂肪等對(duì)肺血流的機(jī)械性阻塞，臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到猝死，其發(fā)病率、致殘率、致死率高，是繼心肌梗塞和中風(fēng)之后的第三常見急性心血管綜合征[1]。根據(jù)有無(wú)循環(huán)衰竭、右心室功能障礙、心肌損傷生物標(biāo)志物升高進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)PE患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要[2]。大面積PE尤其是伴有右心衰竭的體征或癥狀時(shí)，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，并且這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá) 30 天[1]，因此，對(duì)于急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，尤其是非低危肺栓塞，早期診斷及有效治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要[3]。既往肺栓塞外科治療死亡率較高，常作為高危肺栓塞有溶栓禁忌或中危肺栓塞出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)的后備治療手段[1]，但隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)治療死亡率已顯著降低，因此，手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)適當(dāng)放寬，探討其手術(shù)時(shí)機(jī)與治療效果迫在眉睫。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2016年1月到2021年10月確診為APE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像肺動(dòng)脈造影、磁共振肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診為APE的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病程大于2周的肺栓塞患者；2)復(fù)發(fā)或者再發(fā)肺栓塞患者；3)慢性肺動(dòng)脈高壓患者；4)既往有肺栓塞病史，此次因其他疾病住院患者；5)臨床診斷肺栓塞患者。APE行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療納入外科治療組，行抗凝、溶栓等治療納入內(nèi)科治療組。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(Quick-PJ2022-09-15)。

二、研究方法

采用excel表格統(tǒng)一記錄患者基本信息，包括患者一般資料、臨床癥狀、生命體征、相關(guān)檢查、既往史、治療方案、轉(zhuǎn)歸等，收集肺栓塞診治過程中生物標(biāo)志物指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

本次共納入確診為APE患者269例，包括經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像肺動(dòng)脈造影確診267例、磁共振肺動(dòng)脈造影確診1例、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診1例。其中，男性141例(52.41%)，女性128例(47.58%)，平均年齡為(60.51±11.39)歲，出現(xiàn)低血壓或休克患者24例(8.92%)，右心功能不全及心肌損傷患者61例(22.68%)。57例(21.19%)行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(肺動(dòng)脈取栓術(shù))治療APE患者納入外科治療組，212例(78.48%)選擇抗凝、溶栓等治療APE患者納入內(nèi)科治療組。完善cTnI及DD 212例(78.81%)，缺失cTnI 55例(20.45%)，缺失DD 2例(0.74%)。

二、患者臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素

APE臨床表現(xiàn)多樣，包括胸悶(78.81%)、胸痛(37.17%)、咳嗽(35.32%)、呼吸困難(34.94%)、眩暈及暈厥(23.42%)、氣喘(19.33%)、單側(cè)肢體腫脹疼痛(10.04%)、雙側(cè)肢體腫脹(4.09%)、惡心嘔吐(4.09%)等。APE危險(xiǎn)因素如下：下肢深靜脈血栓106例(39.40%)、臥床86例(31.97%)、吸煙45例(16.73%)、癌癥43例(15.99%)、近期手術(shù)36例(13.38%)、飲酒26例(9.67%)、高脂血癥20例(7.43%)、慢性腎臟病14例(5.20%)、3月內(nèi)出現(xiàn)心衰或房顫11例(4.09%)、化療9例(3.35%)、下肢骨科手術(shù)8例(2.97%)、產(chǎn)后5例(1.86%)、3月內(nèi)新發(fā)心?；蚰X梗3例(1.11%)、中心靜脈導(dǎo)管1例(0.37%)等。常見的合并癥有肺部感染120例(44.61%)、高血壓82例(30.48%)、糖尿病31例(11.52%)、呼吸系統(tǒng)慢性疾病29例(10.78%)、下肢骨折或韌帶損傷24例(8.92%)、卒中癱瘓10例(3.71%)。

三、外科治療組與內(nèi)科治療組危險(xiǎn)因素分析

兩組在肺部感染、長(zhǎng)期臥床、下肢骨折方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表1)。

表1 外科治療組和內(nèi)科治療組危險(xiǎn)因素及合并癥分析

四、外科治療組與內(nèi)科治療組臨床資料比較

外科治療組14例出現(xiàn)低血壓、休克，26例有右心功能衰竭和心肌損傷，24例僅有右心功能衰竭或心肌損傷(包括8例出現(xiàn)低血壓、休克)，7例無(wú)右心功能衰竭及心肌損傷，12例同時(shí)行下腔靜脈濾器置入術(shù)，2例同時(shí)行卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)，1例同時(shí)行卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)及心房腫瘤切除術(shù)，1例同時(shí)行右心房血栓切除術(shù)，5例同時(shí)行瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)。其中16例有右心衰竭或心肌損傷患者和6例無(wú)右心功能衰竭及心肌損傷患者，完善CTPA均提示有肺動(dòng)脈主干栓塞，部分伴有分支多發(fā)栓塞。兩組在性別、近期手術(shù)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，外科治療組與內(nèi)科治療組在年齡、急診入院、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、出現(xiàn)低血壓或休克、循環(huán)中血栓、藥物治療失敗、嚴(yán)重右心功能不全、嚴(yán)重右心功能不全合并近期手術(shù)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 外科治療組與內(nèi)科治療組臨床資料比較

五、外科治療組與內(nèi)科治療組生物標(biāo)志物比較

212例完善cTnI及DD患者比較生物標(biāo)記物，外科治療組48例，內(nèi)科治療組164例，兩組生物標(biāo)記物差異(見圖1)：外科治療組DD、cTnI顯著高于內(nèi)科治療組，而外科治療組DD/cTnI顯著低于內(nèi)科治療組(P<0.05)(見表3)。

表3 外科治療組與內(nèi)科治療組生物標(biāo)記物比較

圖1 外科治療組和內(nèi)科治療組生物標(biāo)志物比較

六、ROC曲線分析

212例完善cTnI及DD患者進(jìn)行 ROC 曲線分析肺栓塞外科治療的生物標(biāo)志物的最佳截?cái)嘀岛颓€下面積(AUC)：DD的最佳截?cái)嘀禐?14.79ug/L(AUC=0.60，敏感性 41.67%，特異性77.44%)，cTnI 的最佳截?cái)嘀禐?0.04ng/mL(AUC=0.66，敏感性 68.75%，特異性 63.41%)，以及 DD/cTnI 比值最佳截?cái)嘀凳?33×103(AUC=0.65，敏感性 60.42%，特異性 70.73%)(見圖 2)。

七、外科治療組預(yù)后

57例外科治療組患者，術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例(5.26%)、出血3例(5.26%)、意識(shí)障礙3例(5.26%)、房顫1例(1.75%)、癲癇1例(1.75%)，術(shù)后行氣管切開3例(5.26%)、血液透析2例(3.50%)、ECMO 1例(1.75%)，出院好轉(zhuǎn)55例(96.49%)，圍術(shù)期死亡2例(3.50%)。

討 論

PE是一種易漏診和誤診的復(fù)雜疾病，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，PE的診斷、治療和管理具有挑戰(zhàn)性，及時(shí)診斷中、高危肺栓塞，并早期行溶栓、手術(shù)治療，對(duì)患者預(yù)后極為重要[3-4]。目前APE的治療手段包括抗凝、溶栓、導(dǎo)管定向治療或手術(shù)治療。全身性溶栓可緩解急性中高危肺栓塞患者右心室阻塞，但大出血是主要禁忌證之一，de Winter等[5]研究顯示與全身性溶栓相關(guān)的大出血(顱內(nèi)出血、需要輸血和/或干預(yù)的顱外出血)的發(fā)生率高達(dá) 20%，發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為 2% 至 3%，與單獨(dú)使用抗凝劑相比增加了四倍，尤其是 65 歲以上PE患者[6]。既往外科取栓術(shù)因較高的死亡率被認(rèn)為肺栓塞最后的治療手段，但隨著時(shí)間的推移，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)得到改善，能最大限度地降低圍手術(shù)期死亡率[3]。20世紀(jì)90年代肺栓塞手術(shù)治療的死亡率為 23% 到 46% 不等，最近一項(xiàng)研究[7]顯示在接受外科取栓術(shù)的急性高危肺栓塞患者中，住院死亡率低至 11.7%；其他小型單中心研究進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了亞大塊肺栓塞手術(shù)取栓的安全性，其中一項(xiàng)研究顯示死亡率為零[8]。本研究的57例手術(shù)患者2例死亡，死亡率為3.5%。事實(shí)上，APE血栓切除術(shù)的死亡率已被證明與溶栓術(shù)相當(dāng)，Lee等[9]研究結(jié)果顯示在因肺栓塞住院的174322 例患者中，血栓切除術(shù)和溶栓術(shù)的短期死亡率無(wú)差異。此外，接受外科手術(shù)治療肺栓塞的患者中風(fēng)、肺栓塞復(fù)發(fā)和再次干預(yù)的發(fā)生率較低[9]。因此，肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)既安全又有效，但外科治療沒有明確的生物標(biāo)記物和判斷標(biāo)準(zhǔn)。

既往研究表明DD/cTnI可用于致命性胸痛(如急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞)的病因鑒別，且DD/cTnI比DD、cTnI具有更高的敏感性及特異性[10-12]，有助于早期診斷，指導(dǎo)治療，搶救生命。DD、肌鈣蛋白均與肺栓塞的發(fā)生密切相關(guān)，本研究表明DD用于預(yù)測(cè)肺栓塞外科治療的最佳截?cái)嘀凳?4.79ug/mL，當(dāng)DD>14.79ug/mL選擇外科治療，敏感性41.67%，特異性77.44%。cTnI的最佳截?cái)嘀禐?0.04 ng/mL，當(dāng)cTnI>0.04 ng/mL選擇外科治療，敏感性 68.75%，特異性 63.41%。DD/cTnI 比值最佳截?cái)嘀凳?33×103，當(dāng) DD/cTnI<133×103選擇外科治療，敏感性60.42%，特異性70.73%。cTnI及DD/cTnI用于預(yù)測(cè)肺栓塞外科治療顯示出比DD更高的敏感性，可作為肺栓塞外科治療的參考指標(biāo)。

外科肺栓塞切除術(shù)僅適用于無(wú)法接受纖溶或給藥后仍不穩(wěn)定的大面積肺栓塞患者，或用于溶栓失敗或有絕對(duì)禁忌證的中高風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者[1,13]。此外，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)血栓的患者，例如合并右心血栓或跨越卵圓孔未閉的血栓，也可行外科治療[4,13-14]。本研究表明，當(dāng)患者DD>14.79ug/mL、cTnI>0.04 ng/mL、DD/cTnI<133×103，且出現(xiàn)以下情況：循環(huán)衰竭出現(xiàn)低血壓或休克、循環(huán)中有血栓如右心房血栓、藥物治療失敗如溶栓失敗或?qū)Ч芏ㄏ蛑委熓?、有溶栓或介入治療禁忌、?yán)重右心功能不全有病情加重風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重右心功能不全合并近期手術(shù)、高危血栓如合并卵圓孔未閉時(shí)，多學(xué)科會(huì)診后可選擇外科手術(shù)治療，與既往研究相符[1,4,13-14]。同時(shí)，本研究表明年輕患者若出現(xiàn)肺動(dòng)脈主干栓塞或伴有分支多發(fā)栓塞，盡管未出現(xiàn)低血壓、休克、嚴(yán)重右心衰竭，選擇手術(shù)治療也能取得較好的效果。對(duì)于高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，有效的醫(yī)患溝通對(duì)肺栓塞治療手段的選擇至關(guān)重要。

肺栓塞手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和隨后的結(jié)果表明，手術(shù)治療肺栓塞既安全又有效，但肺栓塞外科治療是一項(xiàng)費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)，明確的生物標(biāo)志物及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有助于肺栓塞治療方式選擇，對(duì)患者的預(yù)后及家庭生活尤其重要。