李梅 馬榮 鄭松

肺結(jié)核是臨床常見的肺部感染性疾病，具有傳染性，常累及多個(gè)臟器甚至引起死亡，目前肺結(jié)核已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題[1-3]。肺結(jié)核患者早期若能得到及時(shí)治療，治愈可能性極大，快速可靠的診斷方法對(duì)肺結(jié)核的防治至關(guān)重要[4]。肺結(jié)核診斷方式包括病原學(xué)、影像學(xué)和免疫學(xué)等。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(tuberculous infection of Tcells spot test，T-SPOT.TB)、實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(simultaneous amplification and testing, SAT)、血清結(jié)核抗體(serum tuberculosis antibody，TB-Ab)檢測(cè)等定量診斷技術(shù)可基于分子及免疫學(xué)在肺結(jié)核診斷上發(fā)揮重要作用[5-7]。但各學(xué)者的研究結(jié)果常因年齡不同存在差異，基于此，本研究分析了肺結(jié)核患者外周血T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab檢測(cè)結(jié)果，探討其對(duì)不同年齡段肺結(jié)核患者的診斷效能，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇醫(yī)院2019年1月～2022年4月期間收治的155例初診疑似肺結(jié)核患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、乏力、低熱等，或無(wú)特異性癥狀；(2)均接受T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab輔助檢測(cè)；(3)確診后均接受了標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療；(4)患者知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并任一惡性腫瘤；(2)合并言語(yǔ)、認(rèn)知及精神障礙者；(3)患者臨床資料不完整；(4)艾滋病感染史；(5)免疫抑制劑治療史；(6)妊娠期婦女；(7)復(fù)治患者。155例患者經(jīng)痰、支氣管鏡肺泡灌洗液、肺部穿刺得到檢驗(yàn)樣本，其中103例經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)診斷為肺結(jié)核，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，其余52例為非肺結(jié)核(經(jīng)臨床診斷為肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌)。肺內(nèi)病變程度[9]：肺結(jié)核患者輕度(無(wú)空洞、受累肺葉≤1)46例、中度(有空洞但直徑<4 cm、單側(cè)肺受累肺葉≥2)39例、重度(有多個(gè)空洞、兩側(cè)肺均廣泛受累)18例；非肺結(jié)核患者輕度(無(wú)空洞、受累肺葉≤1)25例、中度(有空洞、單側(cè)肺受累肺葉≥2)19例、重度(有多個(gè)空洞、兩側(cè)肺均廣泛受累)8例。按照不同年齡段將研究對(duì)象分為<60歲組和≥60歲組，<60歲組共119例，肺結(jié)核確診83例，非肺結(jié)核確診36例；≥60歲組36例，肺結(jié)核確診20例，非肺結(jié)核確診16例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K2022-31)。

二、診斷方法

1 外周血T-SPOT.TB檢測(cè)

采集受檢者靜脈血5 mL，檸檬酸鈉抗凝真空采血管抽取，室溫儲(chǔ)存，試劑盒購(gòu)自英國(guó)Oxford Immunotec公司。3 000 r離心20 min，遵循試劑盒說明進(jìn)行操作，統(tǒng)計(jì)斑點(diǎn)數(shù)。斑點(diǎn)計(jì)數(shù)方法：顯微鏡人工計(jì)數(shù)法。

2 SAT檢測(cè)

采集受檢者支氣管鏡肺泡灌洗液，加入相同體積氫氧化鈉液化30 min，試劑盒購(gòu)自上海仁度生物科技公司，遵循試劑盒說明進(jìn)行操作，在cobas z480全自動(dòng)熒光定量PCR分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]上進(jìn)行檢測(cè)。

3 TB-Ab檢測(cè)

采集受檢者靜脈血5 mL，使用真空促凝采血管抽取，3 000 r離心5 min得到血清，-20℃下儲(chǔ)存，試劑盒購(gòu)自南京大淵生物技術(shù)工程有限責(zé)任公司，遵循試劑盒說明進(jìn)行操作，在PBT-X4生物芯片識(shí)別儀(南京大淵生物技術(shù)工程有限責(zé)任公司)上識(shí)別相應(yīng)芯片，記錄檢測(cè)結(jié)果。

三、結(jié)果判讀

1 外周血T-SPOT.TB

陽(yáng)性：A孔或B孔斑點(diǎn)數(shù)≥6；陰性：A孔或B孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)。

2 SAT

以dt(橫坐標(biāo)：樣本曲線和閾值曲線的交叉點(diǎn))為參照；陽(yáng)性：dt<35，陰性：dt>40。當(dāng)35≤dt≤40則需重新檢測(cè)。

3 TB-Ab檢測(cè)

陽(yáng)性：質(zhì)控點(diǎn)呈紅色，反應(yīng)孔中間出現(xiàn)明顯紅色斑點(diǎn)；陰性：質(zhì)控點(diǎn)呈紅色，反應(yīng)孔中間無(wú)紅色斑點(diǎn)。

4 聯(lián)合診斷

陽(yáng)性：任意一種檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；陰性：?jiǎn)为?dú)檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有受檢者檢測(cè)數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性為確診結(jié)果，通過比較敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值來評(píng)價(jià)外周血T-SPOT.TB、SAT及TB-Ab檢測(cè)對(duì)肺結(jié)核的診斷效能，以Kappa值檢驗(yàn)組間一致性，Kappa≤0.40表明兩者診斷一致性較差，0.41

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法臨床診斷效能比較

155例疑似肺結(jié)核患者中，103例檢測(cè)陽(yáng)性，52例檢測(cè)陰性。與臨床診斷相比，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab均具有中度一致性(Kappa=0.570、0.496、0.421)，在3種檢測(cè)方法中T-SPOT.TB診斷效能最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84.47%，73.08%，80.65%(見表1、2)。

表1 肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法臨床診斷結(jié)果比較

表2 肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法診斷效能比較(%)

二、不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法臨床診斷效能比較

與臨床診斷相比，對(duì)于<60歲的肺結(jié)核患者，與臨床診斷相比，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab均具有中度一致性(Kappa=0.575、0.553、0.453)；對(duì)于≥60歲的肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB具有中度一致性(Kappa=0.544)，SAT、TB-Ab診斷一致性較差(Kappa=0.316、0.316)，在3種檢測(cè)方法中T-SPOT.TB對(duì)于<60歲、≥60歲的肺結(jié)核患者診斷效能均最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為84.34%、85.00%，75.00%、68.75%，81.51%、77.78%(見表3、4)。

表3 不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法臨床診斷結(jié)果比較

表4 不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)方法診斷效能比較(%)

三、3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式臨床診斷效能比較

3種檢測(cè)技術(shù)一共有4種聯(lián)合檢測(cè)方式，與臨床診斷相比，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)均具有中度一致性(Kappa=0.601、0.575、0.553、0.683)，但T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷一致性最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為99.03%，63.46%，87.10%(見表5、6)。

表5 3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式臨床診斷結(jié)果比較

表6 3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式對(duì)肺結(jié)核的診斷效能(%)

四、不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式臨床診斷效能比較

與臨床診斷相比，對(duì)于<60歲的肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)均具有中度一致性(Kappa=0.660、0.589、0.595、0.736)；對(duì)于≥60歲的肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB+SAT、T-SPOT.TB+TB-Ab、SAT+TB-Ab、T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)均具有中度一致性(Kappa=0.423、0.532、0.423、0.532)，其中T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab對(duì)于<60歲、≥60歲的肺結(jié)核患者診斷效能均最高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100.00%、95.00%，66.67%、56.25%，89.92%、77.78%(見表7、8)。

表7 不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式對(duì)肺結(jié)核的診斷效能

表8 不同年齡段肺結(jié)核患者3種檢測(cè)技術(shù)不同聯(lián)合檢測(cè)方式對(duì)肺結(jié)核的診斷效能(%)

討 論

我國(guó)是肺結(jié)核高發(fā)國(guó)家之一，發(fā)病率居世界前列，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)肺結(jié)核的防治非常重要。肺結(jié)核早期患者臨床癥狀并不典型，極易誤診為感冒、流感等，錯(cuò)過最佳診療時(shí)機(jī)會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，臨床常借助影像學(xué)對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行檢測(cè)，但往往難以鑒別處于潛伏感染狀態(tài)的肺結(jié)核患者[10]。T-SPOT.TB是一種新型酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測(cè)方法，最初由牛津大學(xué)研發(fā)，借助結(jié)核特異抗原檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，對(duì)結(jié)核分枝桿菌的感染具有高敏感度和高特異性[11]，國(guó)外多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)將其正式列為結(jié)核病診斷方法之一。蘇洋等[12]運(yùn)用外周血T-SPOT.TB檢測(cè)菌陰肺結(jié)核，其敏感度為91.00%，特異度為72.94%，肺結(jié)核陽(yáng)性檢出率得以提高。本研究中T-SPOT.TB診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度分別為84.47%、73.08%，在單項(xiàng)檢測(cè)中診斷效能最佳，與何家花等[13]研究結(jié)果相似，肺結(jié)核患者受到感染后，體內(nèi)的幼稚T細(xì)胞會(huì)發(fā)展成結(jié)核特異性效應(yīng)T細(xì)胞，結(jié)核特異抗原6 kD早期分泌靶向抗原(ESAT-6)和10 kD培養(yǎng)濾過蛋白肽段庫(kù)(CFP-10)刺激結(jié)核特異性效應(yīng)T細(xì)胞，從而分泌干擾素-γ，可被T-SPOT.TB檢測(cè)直接捕獲，因此T-SPOT.TB檢測(cè)敏感度最高。

SAT是在TMA恒溫?cái)U(kuò)增基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，結(jié)合了新一代RNA恒溫?cái)U(kuò)增和實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)的新型核酸檢測(cè)技術(shù)，主要借助帶有熒光標(biāo)記的探針與RNA拷貝特異性地結(jié)合產(chǎn)生熒光來反映結(jié)核分枝桿菌的感染情況，其優(yōu)勢(shì)在于診斷耗時(shí)短，敏感度高，也解決了以往因RNA污染而影響診斷結(jié)果的問題[14]。本研究得出SAT敏感度、特異度分別為82.52%、67.31%，在單項(xiàng)檢測(cè)中診斷效能次于T-SPOT.TB。劉亞芹等[15]報(bào)道的SAT診斷肺結(jié)核特異度為85.6%，高于本研究，可能是因?yàn)槠溲芯繉?duì)象為活動(dòng)性肺結(jié)核患者，活動(dòng)性肺結(jié)核細(xì)菌繁殖活躍，毒力強(qiáng)，熒光反應(yīng)會(huì)更強(qiáng)烈，因此特異度相對(duì)較高。

TB-Ab檢測(cè)是通過檢測(cè)患者血清中是否存在結(jié)核抗體來判斷肺結(jié)核感染情況，本研究發(fā)現(xiàn)TB-Ab檢測(cè)敏感度、特異度分別為77.67%、65.38%，在單項(xiàng)檢測(cè)中診斷效能最低。趙建[16]報(bào)道血清結(jié)核分枝桿菌IgG抗體檢測(cè)可以輔助肺結(jié)核診斷，但敏感度較低，與本研究結(jié)果相似。推測(cè)TB-Ab檢測(cè)敏感度較低可能與假陰性增加有關(guān)，研究對(duì)象中含有各年齡段人群，其中老年及合并慢性疾病的患者免疫功能降低，會(huì)導(dǎo)致抗體水平降低，更易出現(xiàn)假陰性，另外肺結(jié)核早期患者體內(nèi)若來不及產(chǎn)生抗體也會(huì)增加假陰性概率。進(jìn)一步使用3種檢測(cè)方式對(duì)不同年齡段患者進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于<60歲肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB、SAT、TB-Ab與臨床診斷相比均具有中度一致性，對(duì)于≥60歲的肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB與臨床診斷相比具有中度一致性，SAT、TB-Ab與臨床診斷相比一致性較差，其中T-SPOT.TB診斷效能均最高，但這3種檢測(cè)方法診斷價(jià)值并不理想，推測(cè)是老年人抗體水平低，導(dǎo)致假陰性率更高，因此診斷價(jià)值降低。

眾多學(xué)者研究結(jié)果之間的差異或受到研究對(duì)象選擇、樣本質(zhì)量、樣本運(yùn)輸及存放等影響，但這僅會(huì)對(duì)結(jié)果造成極小影響，其根本原因還是檢測(cè)方法本身的差異。多篇報(bào)道表明單項(xiàng)檢測(cè)并不具備較高的診斷價(jià)值，因此往往需要結(jié)合其它診斷方式來提高肺結(jié)核診斷價(jià)值，既往研究報(bào)道聯(lián)合檢測(cè)輔助診斷價(jià)值高于單項(xiàng)檢測(cè)[17-20]。本研究將3種檢測(cè)方式互相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)方式診斷效能最高，原因可能是T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)增加了真陽(yáng)性率，因此提高診斷效能。本研究還發(fā)現(xiàn)4種聯(lián)合檢測(cè)方法都是在降低了特異度的基礎(chǔ)上提高敏感度，究其原因，聯(lián)合檢測(cè)會(huì)增加假陰性率，因此特異度會(huì)降低，但同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)可以更好地保證樣本質(zhì)量，增加真陽(yáng)性，減少誤診、漏診幾率，進(jìn)而提高肺結(jié)核患者的診斷敏感度和準(zhǔn)確度。研究進(jìn)一步探析了聯(lián)合診斷對(duì)不同年齡段患者的肺結(jié)核診斷效能，結(jié)果顯示在4種聯(lián)合檢測(cè)方式中，對(duì)于<60歲肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷效能最好，對(duì)于≥60歲的肺結(jié)核患者，4種聯(lián)合檢測(cè)方式一致性均不高，臨床不推薦其用于≥60歲的肺結(jié)核患者，盡管聯(lián)合檢測(cè)提高了診斷敏感度，但其診斷效能仍欠佳，臨床應(yīng)用有限。臨床不乏對(duì)肺結(jié)核的聯(lián)合研究報(bào)道，但多涉及癥狀明顯的肺結(jié)核患者，本研究還囊括了無(wú)特異性癥狀肺結(jié)核患者，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍。另外，從投入產(chǎn)出比來看，單獨(dú)檢測(cè)對(duì)患者更經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但相對(duì)聯(lián)合檢測(cè)輔助價(jià)值較低，并且患者應(yīng)用單獨(dú)檢測(cè)未及時(shí)得到確切診斷則會(huì)使病情惡化，從而增加后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用，而運(yùn)用聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷準(zhǔn)確率，利于早期遏制患者病情發(fā)展，從而減少患者醫(yī)療費(fèi)用，但具體情況仍需根據(jù)患者的自身選擇。

綜上所述，對(duì)于肺結(jié)核患者，聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)單項(xiàng)檢測(cè)增加了診斷敏感度和準(zhǔn)確度，以T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab診斷一致性最高，尤其對(duì)于<60歲的肺結(jié)核患者，T-SPOT.TB+SAT+TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)診斷一致性更高，而對(duì)于≥60歲的肺結(jié)核患者，單項(xiàng)檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)診斷一致性均不高，根據(jù)患者具體情況選擇合適檢測(cè)方法對(duì)肺結(jié)核患者的早期診療具有重要臨床指導(dǎo)意義。肺結(jié)核免疫診斷有助于改善患者預(yù)后，但本研究?jī)H進(jìn)行免疫學(xué)聯(lián)合診斷，方法較單一，后續(xù)擬擴(kuò)大樣本量并與影像學(xué)或生化檢測(cè)進(jìn)行聯(lián)合，旨在提高肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確性。