陳麗君 瞿嶸

膿毒癥是一種常見而嚴重的疾病，導(dǎo)致高死亡率和發(fā)病率，也導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。在膿毒癥患者中生物標(biāo)記物的應(yīng)用效果已得到證實，包括診斷、預(yù)后評估和治療指導(dǎo)等[2]。膿毒癥生物標(biāo)志物可以提供其他指標(biāo)無法提供的信息，因此可以幫助臨床決策，如果生物標(biāo)記物能夠早期準(zhǔn)確診斷膿毒癥，則可以進行及時和適當(dāng)?shù)目股刂委焄3]。許多潛在的膿毒癥生物標(biāo)志物已經(jīng)被提出，降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）是最常研究的。目前，血小板/淋巴細胞比值（PLR）已經(jīng)在臨床中得到較多應(yīng)用，取得滿意效果，如楊原等[4]的研究顯示，PLR是維持性血液透析患者全因死亡的強預(yù)測因子；華科雷等[5]研究亦指出，PLR與新輔助化療胃癌患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究分析了PCT聯(lián)合PLR對膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法，回顧性分析2020年1月-2021年6月惠州市中心人民醫(yī)院收治的130例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲及以上；（2）臨床資料齊整；（3）均符合文獻[6]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h內(nèi)死亡；（2）放棄治療；（3）伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者28 d預(yù)后情況分為存活組（n=94）和死亡組（n=36）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法（1）一般資料收集。由專人通過自制一般資料收集問卷詳細收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、平均動脈壓、感染部位、基礎(chǔ)疾病、序貫器官衰竭（SOFA）評分、急性生理與慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分及28 d預(yù)后情況等。（2）實驗室指標(biāo)?；颊呷朐?4 h內(nèi)完成實驗室指標(biāo)檢測，包括血小板計數(shù)、淋巴細胞絕對值、PCT、白細胞計數(shù)等，并計算血小板與淋巴細胞絕對值的比值，即PLR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS 22.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；通過logistic回歸進行多因素分析；通過ROC曲線進行預(yù)測價值分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組一般資料比較 死亡組患者PCT、PLR、APACHEⅡ評分及SOFA評分均高于存活組（P＜0.05）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、平均動脈壓、白細胞計數(shù)、糖尿病、冠心病及感染部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 存活組和死亡組一般資料比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 影響膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析 將PCT（實際值）、PLR（實際值）、APACHEⅡ評分（實際值）、SOFA評分（實際值）作為自變量，將28 d預(yù)后情況（存活=1，死亡=0）作為應(yīng)變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、PLR、APACHEⅡ評分及SOFA評分是膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響膿毒癥預(yù)后的多因素分析

2.3 PCT聯(lián)合PLR對膿毒癥患者死亡的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT聯(lián)合PLR對膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于PCT、PLR單獨應(yīng)用，曲線下面積（AUC）為0.862，95%CI（0.772，0.951），見表3、圖1。

圖1 PCT、PLR、PCT聯(lián)合PLR早期預(yù)測膿毒癥患者死亡的ROC曲線

表3 PCT聯(lián)合PLR對膿毒癥患者死亡的預(yù)測價值

3 討論

膿毒癥是一種威脅生命的器官功能障礙綜合征，由宿主對感染反應(yīng)的失調(diào)引起。膿毒癥的主要病因是細菌、真菌和病毒感染，過去幾十年的臨床和臨床前研究有助于更好地理解膿毒癥的病理生理。由于其異質(zhì)性，膿毒癥的臨床診斷、治療及預(yù)后評估等工作仍然具有挑戰(zhàn)性，并且仍然缺乏針對膿毒癥的治療選擇[7-8]。但目前依靠某一種生物標(biāo)記物難以協(xié)助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的病情評估，迫切需要尋找新的生物標(biāo)記物，單獨或聯(lián)合應(yīng)用來提高評估膿毒癥病情的準(zhǔn)確性，為治療提供幫助，最終降低膿毒癥患者的死亡率[9]。

研究指出，炎癥反應(yīng)在膿毒癥的病理生理過程中起著關(guān)鍵作用，這與死亡率的增加密切相關(guān)[10-11]。PCT是評價炎癥反應(yīng)常用的生物標(biāo)記物，敏感度高，其血清PCT水平與炎癥反應(yīng)程度及器官功能障礙程度存在密切關(guān)系[12]。在膿毒癥患者中，炎癥介質(zhì)可促進PCT大量合成及釋放，使得血清PCT水平在膿毒癥發(fā)病早期持續(xù)升高[13]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的血清PCT水平高于存活組（P＜0.05）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，PCT是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），說明PCT與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。

膿毒癥患者存在免疫抑制特征，例如會出現(xiàn)遲發(fā)型高敏反應(yīng)降低等。同時，機體內(nèi)環(huán)境也是膿毒癥患者抗炎治療無效的重要原因，在膿毒癥發(fā)病早期患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)會明顯增多，而在發(fā)病晚期會出現(xiàn)免疫抑制情況[15]。在膿毒癥發(fā)病期間，血小板功能障礙是導(dǎo)致患者器官功能障礙的重要因素。研究顯示，血小板在機體炎癥變化及免疫調(diào)節(jié)中起到了重要作用，可以通過促使炎性細胞因子釋放及與巨噬細胞、淋巴細胞等免疫細胞相互作用，從而發(fā)揮促炎作用[16]。有研究顯示，當(dāng)機體血液中的淋巴細胞水平明顯降低時，反映了炎癥反應(yīng)亢進[17]。近年來，越來越多的研究結(jié)果顯示，PLR與全身炎癥存在密切關(guān)系，PLR可能對多種疾病發(fā)展及預(yù)后存在影響，如糖尿病和動脈粥樣硬化等[18-19]。

盡管膿毒癥的病理生理學(xué)和治療策略取得了重大進展，但死亡率仍然很高。因此，在膿毒癥的早期階段，確定預(yù)后差的高危患者對于及時、充分的干預(yù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，死亡組PLR高于存活組（P＜0.05）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，PLR是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），說明PLR不僅能夠在一定程度上反映膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)程度，而且與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)。王平等[20]研究中發(fā)現(xiàn)，PLR與膿毒癥患者的病情程度相關(guān)，PLR越高則患者的病情程度越嚴重。Shen等[21]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，入院時高PLR與膿毒癥患者的死亡率增加相關(guān)。本研究中通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PCT聯(lián)合PLR對膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于PCT、PLR單獨應(yīng)用，AUC為0.862，95%CI（0.772，0.951），說明PCT、PLR二者聯(lián)合可進一步提高膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測效果。既往研究證實，APACHEⅡ評分、SOFA評分與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分及SOFA評分是膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），這與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致。因此，還需要加強膿毒癥患者入院時整體情況評估，以更好地改善患者預(yù)后。

PCT、PLR是影響膿毒癥患者28 d預(yù)后重要因素，在患者死亡預(yù)測中具有重要應(yīng)用價值，且二者聯(lián)合可進一步提高預(yù)測效果，值得臨床重視。不過本研究屬于橫斷面形式的研究，樣本量不足，可能對研究結(jié)果造成偏倚，隨后可開展前瞻性、大樣本及多中心研究，進一步闡釋膿毒癥患者28 d死亡與PCT、PLR之間的明確關(guān)系，為臨床針對性干預(yù)提供準(zhǔn)確參考。