梁晨曜 彭小寧 成世高

踝關節(jié)是人體負重的主要關節(jié)之一，因此踝關節(jié) 易因外傷導致其骨折，成為創(chuàng)傷骨科常見的臨床疾病。踝關節(jié)骨折患者的發(fā)生率約為187/100 000人[1]，預計到2030年，踝關節(jié)損傷的發(fā)生率將增加三倍[2]。仔細研究這些骨折，會發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)骨折并不是單純的骨折，而是一種混合損傷，常常合并周圍軟組織受損，其治療不僅包括對骨折的切開復位內(nèi)固定，術中還需要探查踝關節(jié)周圍軟組織，尤其是三角韌帶是否受損，因為該韌帶是穩(wěn)定內(nèi)踝結構和維持踝穴中脛距關節(jié)正常解剖位置的重要組織，其結構相對復雜，損傷后容易漏診。三角韌帶的作用可以防止距骨外移、外翻、外旋，一旦其損傷，內(nèi)踝的穩(wěn)定性會變差，出現(xiàn)脛距關節(jié)的受力面積減少的改變，致使距骨外翻傾斜、移位，甚者出現(xiàn)踝關節(jié)半脫位，從而導致踝穴局部受力增加，造成踝關節(jié)力線發(fā)生改變，關節(jié)軟骨磨損加劇，長此以往易引起內(nèi)踝疼痛、踝關節(jié)穩(wěn)定性變差，進一步出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、扁平足等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量[3-5]。長期以來，對于是否進行三角韌帶修復，醫(yī)生們有較大分歧，早期研究中，Rammelt等[6]通過門診進行研究調查，發(fā)現(xiàn)有很大部分患者合并三角韌帶損傷，但并未在手術中修復三角韌帶，在術后沒有出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛或功能明顯障礙等情況。文獻[3，5，7]研究表明，術中距骨有移位未進行三角韌帶修復的患者，其中有3/4出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的并發(fā)癥。文獻[8]通過一系列試驗，對于踝關節(jié)的生物力學進行深入研究，得出結論表明正常脛距關系的重要性，1 mm的脛骨移位，脛距關節(jié)間壓力會增加40%等，有可能導致軟骨異常磨損和退行性變化。總的來說，對于踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的患者，在進行骨折解剖復位后，同時要保證距骨無移位或傾斜等情況。

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，由高能量創(chuàng)傷導致的踝關節(jié)骨折愈發(fā)增加，踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷率也隨之增高，三角韌帶的受損是否修復引起了骨科醫(yī)生的關注，目前臨床醫(yī)生對是否修復三角韌帶并無準確的結論，文獻中也無明確定義。這篇綜主要描述有關三角韌帶損傷的解剖生物力學、診斷方法、治療方式。并探討修復三角韌帶對踝關節(jié)骨折愈合是否更有利，能否減少踝關節(jié)骨折術后并發(fā)癥。

1 踝關節(jié)與三角韌帶的解剖和生物力學

踝關節(jié)的結構包括脛骨遠端、腓骨遠端和距骨，是人體主要的負重關節(jié)，其屈伸活動是人進行生活、運動等的基礎。人體通過踝關節(jié)，可以將自身的重力轉化為水平面上足的3個受力點，從而實現(xiàn)承擔受力。三角韌帶又稱內(nèi)側副韌帶，由于三角韌帶結構較多并十分重要，多項研究已經(jīng)研究了它的結構。三角韌帶在踝關節(jié)的穩(wěn)定中起重要作用，抑制踝的外翻傾斜和距骨的前后平移。三角韌帶呈扇形結構，分為深、淺兩層[3-5，9-10]，在踝關節(jié)的生物力學中分別起不同的作用。三角韌帶近端連接內(nèi)踝，遠端發(fā)出分支連接跟骨、距骨和足舟骨。大部分的研究者及文獻三角韌帶可分為6束，4束分布在淺層，跨越踝關節(jié)和距下關節(jié)，近端附著在內(nèi)踝前丘部，遠端位于舟骨、跟骨，由脛舟韌帶、脛距后淺韌帶、脛跟韌帶及脛彈簧韌帶組成；功能上，這些纖維束幫助維持踝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性、限制距骨外展、傾斜方面起著重要作用，其成分的具體作用通過研究進一步認知，脛舟韌帶和脛彈簧韌帶的損傷可以導致外翻/旋前增加，但不會出現(xiàn)距骨傾斜或距下間隙增寬，而脛跟韌帶特別限制了距骨旋前。

深層由2束組成，包括了脛距前深韌帶和脛距后深韌帶，這種纖維束的定位主要是通過對距骨過度旋前和移位進行限制，從而維持關節(jié)穩(wěn)定性[10-11]。其中脛舟韌帶最長、深層脛距后韌帶最短，脛舟韌帶最薄[12]?？偟膩碚f，三角韌帶中的每條韌帶均為維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性做出了其特殊的貢獻，總的來說，具有完整的三角韌帶的粉碎性踝關節(jié)骨折，很少出現(xiàn)距骨半脫位[12-13]。了解踝關節(jié)骨及韌帶的解剖學和力學，骨科醫(yī)生能夠更好地認識三角韌帶的重要性，也能更好地設計治療方案。

2 三角韌帶損傷機制

在Lauge-Hansen[14]描述的踝關節(jié)骨折分類中，三角韌帶（DL）損傷或內(nèi)踝骨折發(fā)生在踝關節(jié)周圍以圓形方式持續(xù)的損傷模式。DL損傷的三種最具特征性的機制發(fā)生在足部的旋前外展、旋前外旋（PER）和旋后外旋（SER）[14-15]。SER損傷是最常見的骨折類型[16]。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 通過對病史的詢問，可以發(fā)現(xiàn)大部分患者是外傷造成，出現(xiàn)以下幾點，需要考慮三角韌帶損傷可能，（1）內(nèi)踝局部腫脹、淤斑、壓痛明顯；（2）外翻試驗、前/后抽屜試驗（+）可認為三角韌帶損傷[17-19]。

3.2 輔助檢查 隨著科學技術的發(fā)展，醫(yī)學影像檢查被廣泛應用到臨床上來，這有利于診斷三角韌帶損傷。X線、CT、MRI、關節(jié)鏡及彩超為常見檢查手段。

其中B超檢查較為簡單，且費用低廉可被患者接受，普及較廣，但其結果的精準性與操作者的經(jīng)驗及技術有關，不同操作者對于同一患者的診斷可能不同。目前的研究顯示，超聲診斷準確度方面的結果令人振奮，Henari等[20]發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度極高。然而，這項研究的方法學質量是值得懷疑的，因為研究人群相對較少，不具有普及性，盡管如此，B超檢查有其優(yōu)點，目前關于超聲檢查的薈萃分析結果結合了相對易用性和不暴露于電離輻射的優(yōu)點，表明超聲檢查是診斷三角狀韌帶斷裂的準確和有用的方法[21]。

X線是檢查踝關節(jié)骨折的最常用的手段，對于由外傷引起的疑似骨折的診斷有著不可或缺的作用。寬踝關節(jié)內(nèi)側間隙（MCS）定義為在無應力踝穴視圖上超過4 mm，并且比上脛距間隙至少大1 mm[22]。因此踝關節(jié)應力位X線片下MCS增寬成為大多數(shù)學者及臨床醫(yī)師作為考慮三角韌帶損傷的有力證據(jù)之一[23-25]，當MCS≥5 mm，可診斷踝關節(jié)三角韌帶出現(xiàn)斷裂[26]。重力應力試驗：通過觀察內(nèi)側的踝穴間隙，如內(nèi)側踝穴間隙＞4 mm、內(nèi)踝間隙增寬超過2 mm，則該試驗為陽性。但是重力應力試驗需要特殊體位，患者受傷時因疼痛而難以做出特殊體位，因此在急診患者中并不建議在臨床上使用。

通過踝關CT平掃也可以發(fā)現(xiàn)三角韌帶受損，與X線片不同，CT所顯示的三角韌帶起止點細小撕脫骨塊及內(nèi)踝間隙增寬是韌帶損傷診斷的較可靠標準，Nwosu等[17]描述了“內(nèi)踝斑點征”，被認為代表踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷骨折中內(nèi)踝骨的小撕脫。但CT不能顯示軟組織損傷情況，因此價值不是特別高，常用于觀察關節(jié)面損傷情況，但CT能夠為踝關節(jié)骨折的分型及治療提供重要的支撐[27]。MRI可以用來診斷踝關節(jié)三角韌帶的損傷，費用較高，并且受基層醫(yī)院影像學醫(yī)師臨床經(jīng)驗主觀意見影響[28-29]。目前的Meta分析顯示，關于MRI診斷準確性的結果相互矛盾，這與文獻[30-31]的研究一致。Koval等[30]首先研究了MRI的診斷準確性，他們得出結論，在90%的患者中，進行MRI可以正確診斷三角韌帶部分或完全斷裂。Nortunen等[31]不推薦MRI來評估三角韌帶的完整性，因為根據(jù)MRI似乎有三角韌帶斷裂的患者中只有54.1%實際上有斷裂。Jeong等[32]得出結論，僅使用MRI不足以評估三角韌帶斷裂。

4 三角韌帶損傷的手術治療

踝關節(jié)骨折治療的最終目的不僅要達到骨折的解剖復位，也要保證踝關節(jié)的穩(wěn)定和保證踝關節(jié)無活動障礙[33]。早期康復鍛煉對于術后踝關節(jié)的功能恢復是十分重要的，因為長期的不運動會導致滑膜粘連、肌肉萎縮和軟骨退變。

目前，骨科醫(yī)師對于踝關節(jié)骨折治療是否必須修復三角韌帶進行過相關研究，但一直有爭議。有部分研究證明，手術中僅僅行骨折切開復位內(nèi)固定，不修復韌帶，術后予以石膏外固定或支具固定，三角韌帶可自行恢復，對照組（不修復韌帶）同試驗組（修復韌帶）療效指標相比無統(tǒng)計學意義[34]。Baird等[35]對24例患者相關指標進行研究對比后，認為對踝關節(jié)骨折不建議修復三角韌帶，只要求行骨折切開復位內(nèi)固定術。

張清林等[36]通過回顧性分析82個病例，41個手術修補、41個不修補，通過測量采用完全負重活動時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、美國骨科足 踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFA）踝-后足評分，以及踝背伸-跖屈活動度（range of motion，ROM）和踝足內(nèi)翻-外翻ROM、外翻試驗評價臨床效果等指標，得出采用三角韌帶加強修復術治療，有利于改善踝部骨折伴三角韌帶損傷的臨床效果。Woo等[5]通過臨床研究檢查了78例SER、PER踝關節(jié)骨折伴DL損傷的連續(xù)病例發(fā)現(xiàn)，使用足功能指數(shù)、AOFAS后足評分和VAS評分對患者進行評估。與非修復組相比，修復組顯示出更小的MCS和改善的結果評分。術中由于修復三角韌帶會導致出血量和手術時間增加，但其能夠縮短患者住院和骨折愈合時間。哪種手術方法對修復三角韌帶更有利醫(yī)學界尚無共識。

不可吸收縫線修復術和經(jīng)骨道鋼絲是最早應用于修復三角韌帶的手術方式，但經(jīng)骨道鋼絲術對軟組織創(chuàng)傷較大，療效一般。隨著醫(yī)療技術的不斷革新和生物材料技術的發(fā)展，帶線錨釘修復被逐步推廣。常小波等[37]通過對21例患者的回顧性分析，縫合錨治療三角韌帶損傷的患者，通過對比術前和術后的內(nèi)踝間隙，以及術后隨訪中定期復查和術后18個月AOFAS評分、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、內(nèi)踝間隙等評價指標。AOFAS評分中20例患者為優(yōu)良，內(nèi)踝間隙明顯較術前減少，取得相對令人滿意的結果，修復三角韌帶能患者改善踝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定，避免出現(xiàn)不良后遺癥，取得良好的臨床療效。

三角韌帶修復術：采用腰硬聯(lián)合麻醉，內(nèi)側標準入路的皮膚切口在內(nèi)踝尖端近端2～3 cm處開始，向舟骨結節(jié)方向稍微向遠端彎曲做一長5～6 cm的弧形切口，將大隱靜脈及伴行隱神經(jīng)保護起來。探查三角韌帶淺層、深層，應縫合三角韌帶復合體的淺表部分。根據(jù)內(nèi)踝撕脫骨塊的大小，使用螺釘或克氏針接骨術來穩(wěn)定骨性撕脫。如果骨撕脫太小，則通過插入骨錨或使用經(jīng)骨縫合線將三角韌帶重新連接到內(nèi)踝。對于韌帶深層斷裂，術中發(fā)現(xiàn)斷端靠近內(nèi)踝尖，于內(nèi)踝斷裂止點處打入錨釘縫合韌帶斷端或經(jīng)骨縫合線固定韌帶。

踝三角韌帶受傷嚴重時，手術中可以看到只有起、止點少部分韌帶殘留，其余韌帶全部斷裂，縫合十分困難，因此須行重建修復術。三角韌帶重建術：Kitaoka法、Hintermann法、Wihberger法是使用自體肌腱重建脛舟韌帶，可以限制距骨外旋活動。文獻[18，38-40]研究了自體半腱肌肌腱替代三角韌帶的方法。但此種方法是建立在損傷自身肌腱上，可能導致脛后肌腱功能不全，導致踝關節(jié)功能的不穩(wěn)定及扁平足形成[41]。在此基礎上，Brodell等[42]選取同種異體半腱肌肌腱，重建三角韌帶這一手術具有優(yōu)勢：微創(chuàng)、手術時間短、對肌腱功能影響小等。

5 小結

總之，三角韌帶維持踝關節(jié)穩(wěn)定是不可或缺的，在創(chuàng)傷骨科中，單獨的內(nèi)踝結構損傷少見，一般伴隨踝部骨折，臨床上對三角韌帶損傷認知不深，出現(xiàn)漏診，沒有行韌帶修復，可能術后出現(xiàn)內(nèi)踝疼痛，最終導致相關并發(fā)癥，如踝關節(jié)活動受限、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。對于踝關節(jié)骨折受損程度高或踝關節(jié)明顯不穩(wěn)定者，應在術中探查并修復三角韌帶，可以盡早康復鍛煉，有利于患者更好的恢復。