尹峰

乳腺結(jié)節(jié)是乳腺良性、惡性病變的共同表現(xiàn)形式，現(xiàn)階段尚無明確的定義，體檢、自查發(fā)現(xiàn)的乳房內(nèi)腫塊，均可以描述為乳腺結(jié)節(jié)。乳腺結(jié)節(jié)的涵蓋范圍相對較廣，其成因相對復(fù)雜，有資料顯示，乳腺結(jié)節(jié)的形成與精神刺激、飲食及作息規(guī)律等相關(guān)[1]。在乳腺結(jié)節(jié)的診治過程中，早期診斷對治療方法的選擇及患者的預(yù)后質(zhì)量有重要影響，而良性、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷難度較大，單純依靠觸診很難準(zhǔn)確判斷乳腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。目前，乳腺結(jié)節(jié)定性診斷的影像學(xué)檢查項(xiàng)目主要有CT檢查、超聲檢查，二者的原理，以及鑒別良性、惡性結(jié)節(jié)的效能不一。超聲檢查是乳腺結(jié)節(jié)診斷的常用方法，其普及率較高，且具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢，借助高頻探頭提供的支持，診斷醫(yī)師能夠更加清晰地觀察結(jié)節(jié)病灶，繼而對結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷。以乳腺良性結(jié)節(jié)與微小乳腺癌的鑒別診斷，有臨床報道顯示，后者的超聲圖像具有形態(tài)不規(guī)則、邊界毛刺狀等特征，前者的超聲圖像多呈圓形或橢圓形，具有相對清晰的邊界[2-3]。但部分惡性結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)無典型特征，完全依靠超聲檢查完成乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷，有一定的誤診、漏診風(fēng)險。CT檢查主要通過觀察掃描圖像中病灶的形態(tài)、密度及邊緣情況，掌握乳腺結(jié)節(jié)定性分析的證據(jù)，必要時可通過增強(qiáng)掃描獲得病灶強(qiáng)化幅值、方式等信息，綜合判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。本文對乳腺良性、惡性結(jié)節(jié)患者的超聲血流參數(shù)及CT診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析，探討CT檢查與超聲診斷聯(lián)合應(yīng)用對乳腺結(jié)節(jié)定性診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年6月泰安市腫瘤防治院收治的100例乳腺結(jié)節(jié)患者，所有患者均經(jīng)病理診斷確定結(jié)節(jié)性質(zhì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷、影像學(xué)檢查資料完整；（2）認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重軀體疾?。唬?）有傳染性疾??；（3）參與其他研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析本組患者的臨床資料，按結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行劃分，將患者分為良性組與惡性組，對比兩個亞組的超聲血流參數(shù)差異及CT參數(shù)。CT檢查與超聲檢查的方法如下。

CT檢查：（1）患者取俯臥位，胸部自然下垂，通過平掃方法探查病灶，掃描范圍為腋窩頂部與雙乳下緣之間；（2）準(zhǔn)確定位后，將模式調(diào)整為“電影掃描”，參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為電流80 mA，電壓120 kV，成像速度1幀/s，F(xiàn)OV 30 cm，矩陣256×256，層厚5 mm×4，掃描時間60 s，常規(guī)進(jìn)行灌注成像檢查；（3）經(jīng)肘前靜脈注入對比劑（碘海醇），延遲5 s后開始掃描；（4）完成所有掃描任務(wù)后，將數(shù)據(jù)上傳至工作站，并采用Perfusion 4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。CT掃描的灌注參數(shù)主要包括血容量（BV）、血流量（BF）、平均通過時間（MTT）、表面通透性（PS）。檢查所用儀器為飛利浦core 128 CT機(jī)。CT診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）不規(guī)則腫塊；（2）大部邊緣不光滑，呈分葉狀；（3）可見分布不均、長短不一的毛刺；（4）增強(qiáng)掃描后明顯不均勻強(qiáng)化；（5）增強(qiáng)掃描前后CT值增加20～30 HU以上[4]。符合三條及以上者，則判斷為惡性結(jié)節(jié)。

超聲檢查：（1）患者取仰臥位，雙臂平舉，充分暴露雙側(cè)乳腺；（2）探頭頻率調(diào)整為7.5 MHz，先沿腋前線至胸骨緣進(jìn)行縱切掃查，后沿第2肋骨至第6肋骨進(jìn)行橫切掃查，最后從乳頭開始做放射狀掃查，明確結(jié)節(jié)部位；（3）對結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、邊界、血流分布、回聲情況等進(jìn)行觀察；（4）常規(guī)掃查腋窩淋巴結(jié)，重點(diǎn)評估是否存在胸大肌受侵等問題。檢查所用儀器為：西門子S2000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。超聲診斷惡性結(jié)節(jié)參考乳腺BI-RADs分級，5級以上即為惡性結(jié)節(jié)，具體如下：（1）0級，評估不完全，需結(jié)合前片比較或其他影像檢查結(jié)果進(jìn)行評估；（2）1級，陰性，無異常發(fā)現(xiàn)；（3）2級，良性發(fā)現(xiàn)，包括鈣化纖維肌瘤、含脂肪病變、血管鈣化等；（4）3級，可能為良性發(fā)現(xiàn)，短期隨訪；（5）4級，可疑異常，包括纖維腺瘤實(shí)質(zhì)性腫塊、復(fù)雜囊腫、細(xì)小多形性鈣化等，考慮活檢；（6）5級，高度懷疑惡性，包括不規(guī)則邊緣的高密度腫塊、段樣分布的分支狀鈣化等；（7）6級，已活檢證實(shí)為惡性[5]。

聯(lián)合診斷判定惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT診斷有3項(xiàng)以上符合惡性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)；（2）BI-RADs分級≥4級。兩項(xiàng)條件均符合，則聯(lián)合診斷的結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）超聲血流參數(shù)，對比良性組、惡性組的搏動指數(shù)（PI）、收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）；（2）CT灌注參數(shù)，對比良性組、惡性組的BV、BF、MTT、PS；（3）CT形態(tài)學(xué)，對比良性組、惡性組的CT形態(tài)學(xué)特征；（4）敏感度與特異度，對比CT檢查、超聲檢查、CT檢查聯(lián)合超聲檢查的敏感度、特異度。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計量資料用（xˉ±s）表示，用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 惡性組37例，良性組63例，兩組年齡、體重指數(shù)（BMI）及結(jié)節(jié)直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比（）

表1 兩組一般資料對比（）

2.2 兩組超聲血流參數(shù)對比 惡性組的PSV、PI、RI均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組超聲血流參數(shù)對比（）

表2 兩組超聲血流參數(shù)對比（）

2.3 兩組CT參數(shù)對比 惡性組的PS、BV、BF均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的CT參數(shù)對比（）

表3 兩組患者的CT參數(shù)對比（）

2.4 兩組CT形態(tài)學(xué)特征對比 惡性組的形態(tài)分葉率、非均勻強(qiáng)化率、邊緣毛刺率均高于良性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組CT形態(tài)學(xué)特征對比[例（%）]

2.5 敏感度與特異度 超聲+CT聯(lián)合檢查的敏感度為91.89%，高于超聲檢查（χ2=20.216，P＜0.001）與CT檢 查（χ2=5.191，P=0.023）；超聲+CT聯(lián)合檢查的特異度為98.41%，高于超聲檢查（χ2=17.482，P＜0.001）與CT檢查（χ2=13.390，P＜0.001）。見表5。

表5 三種檢查方式的敏感度與特異度對比

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分，發(fā)病早期對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并結(jié)合診斷結(jié)果制訂治療方案，是改善患者預(yù)后的重要前提。從乳腺結(jié)節(jié)現(xiàn)有的診斷技術(shù)看，超聲檢查的應(yīng)用頻次較高，部分臨床確診的乳腺結(jié)節(jié)患者是在常規(guī)體檢時經(jīng)觸診、超聲檢查發(fā)現(xiàn)。針對超聲檢查的診斷效能，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了多層次研究，如將常規(guī)超聲與超聲造影進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，提高乳腺BI-RADS 4類小結(jié)節(jié)定性診斷的準(zhǔn)確率，降低結(jié)節(jié)定性診斷對穿刺活檢的依賴度[6]；利用彩色多普勒超聲觀察不同分期患者的血流參數(shù)情況，為病灶的鑒別診斷與分期提供依據(jù)[7]。明確良性結(jié)節(jié)、惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)特征，以及超聲血流參數(shù)與結(jié)節(jié)性質(zhì)、病變程度之間的關(guān)聯(lián)，對超聲檢查在乳腺結(jié)節(jié)診斷中的推廣有重要意義。單小靜等[8-11]圍繞良性、惡性結(jié)節(jié)的超聲影像表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，指出惡性結(jié)節(jié)患者經(jīng)超聲檢查可見血流豐富、邊界不清晰。CT檢查直接應(yīng)用于乳腺結(jié)節(jié)診斷的研究相對較少，潘兆春等[12]指出，在乳腺分葉狀腫瘤的定性診斷中，CT成像與乳腺X線的效能相近。而從臨床實(shí)踐看，CT檢查常作為鉬靶X線的補(bǔ)充，提高乳腺癌診斷的效能。相較于鉬靶X線，CT檢查的密度分辨率較高，能夠排除病灶位置及乳腺致密等因素帶來的影響。上述兩種方法雖然都能夠?yàn)槿橄俳Y(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷提供依據(jù)，但其診斷效能、臨床表現(xiàn)受到多種因素的影響，以提高結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率為導(dǎo)向，探討多種診斷技術(shù)、多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用，成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。

本研究對CT與超聲聯(lián)合診斷的價值進(jìn)行分析，探討其在乳腺結(jié)節(jié)定性診斷中的實(shí)際效能。從已有報道看，不同性質(zhì)的乳腺結(jié)節(jié)在血流成像、血清學(xué)指標(biāo)等方面具有一定的差異性，將超聲血流參數(shù)納入結(jié)節(jié)的定性診斷中，觀察乳腺結(jié)節(jié)患者的血流情況，對良性、惡性結(jié)節(jié)的PSV、PI、RI等指標(biāo)進(jìn)行比較，可為病情的鑒別診斷提供重要依據(jù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，相較于良性結(jié)節(jié)患者，惡性結(jié)節(jié)患者的PSV、PI、RI指標(biāo)均明顯更高。分析其原因，考慮惡性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)在血管分布、血管粗細(xì)及血流速度等方面有顯著差異，受此影響，兩類結(jié)節(jié)的超聲信號也呈現(xiàn)出一定差異。有觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺惡性結(jié)節(jié)存在血管分布雜亂、數(shù)量增加等情況，早期可出現(xiàn)滋養(yǎng)血管[15]。關(guān)于良性、惡性結(jié)節(jié)超聲信號強(qiáng)弱差異的具體由來，現(xiàn)階段尚無確切的證據(jù)。根據(jù)CT灌注成像結(jié)果鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，主要與不同性質(zhì)病灶的血供特點(diǎn)差異有關(guān)[16-17]。沈衛(wèi)忠等[18-20]指出，惡性結(jié)節(jié)患者的CT形態(tài)學(xué)特征與良性結(jié)節(jié)有明顯差異，通過觀察CT圖像邊緣清晰程度及增強(qiáng)掃描結(jié)果，可初步判斷乳腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。本研究從兩個層面分析了不同性質(zhì)乳腺結(jié)節(jié)的CT結(jié)果差異，即CT灌注參數(shù)與形態(tài)學(xué)特征，結(jié)果表明：（1）惡性結(jié)節(jié)的CT形態(tài)學(xué)特征以邊緣毛刺、形態(tài)分葉及非均勻強(qiáng)化為主，若出上述特征，則應(yīng)當(dāng)考慮浸潤性導(dǎo)管癌、髓樣癌等可能性；（2）惡性結(jié)節(jié)的PS、BV、BF指標(biāo)均顯著高于良性結(jié)節(jié)，而兩種結(jié)節(jié)的MTT值并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示可將PS、BV、BF參數(shù)情況納入乳腺結(jié)節(jié)的定性分析中。診斷方式的敏感度及特異度是評估其效能的重要指標(biāo)，本研究顯示，聯(lián)合檢查的敏感度、特異度均高于單獨(dú)使用CT檢查、超聲檢查，將兩種檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高乳腺結(jié)節(jié)定性的準(zhǔn)確率。除CT檢查的聯(lián)用，有學(xué)者對MR動態(tài)增強(qiáng)的診斷效能進(jìn)行了分析，從良性、惡性結(jié)節(jié)的圖像紋理特征出發(fā)，給出了新的診斷思路[21-22]，隨著相關(guān)研究的不斷深入，乳腺結(jié)節(jié)的定性診斷水平有望進(jìn)一步提升。

綜上所述，良性、惡性結(jié)節(jié)的CT參數(shù)、形態(tài)學(xué)特征及超聲血流參數(shù)存在明顯差異，兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高乳腺結(jié)節(jié)定性診斷的準(zhǔn)確率。