王冬冬 羅薇 彭明創(chuàng) 黃小龍 曾鋼

精神分裂癥（schizophrenia，SCH）的病因未明，依靠藥物治療可使病情處于穩(wěn)定期，然而抗精神病藥的長期使用可引發(fā)患者的脂代謝異常[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，長期住院的SCH患者并發(fā)高脂血癥（hyperlipoidemia，HLP）的概率在30%～50%[2]。臨床除應(yīng)用抗精神病藥物、調(diào)脂藥物外，還針對(duì)住院患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，然而據(jù)報(bào)道顯示，約有77.3%的SCH患者自我效能處于中低等水平[3]，患者在接受護(hù)理干預(yù)時(shí)的依從性不高，在改善患者的精神癥狀、生活質(zhì)量方面的效果甚微[4]。量化康復(fù)訓(xùn)練模式是根據(jù)患者接受康復(fù)訓(xùn)練能力的基礎(chǔ)上制定的循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括了心理干預(yù)療法和運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法，這種干預(yù)模式目前在文獻(xiàn)[5]腦卒中患者康復(fù)中、文獻(xiàn)[6]髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)中已取得了一定干預(yù)效果，而這種康復(fù)模式在SCH患者中鮮有報(bào)道。本研究嘗試建立一套適用于穩(wěn)定期住院SCH合并HLP患者，且適合病房開展的量化康復(fù)訓(xùn)練模式，并探討對(duì)患者自我效能、精神癥狀、血脂水平等指標(biāo)的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院2019年1月-2021年6月120例長期住院且病情處于穩(wěn)定期的SCH合并HLP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期；（2）符合高脂血癥的診斷；（3）年齡25～65歲；（4）能完成相應(yīng)量表的評(píng)估；（5）長期住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月內(nèi)做無抽搐電休克治療；（2）藥物濫用史、酗酒史；（3）伴有嚴(yán)重焦慮癥、抑郁癥；（4）運(yùn)動(dòng)功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）干預(yù)期間精神分裂病情加重；（2）失訪；（3）中途因?yàn)楦鞣N原因退出干預(yù)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（C組）和試驗(yàn)組（E組），每組60例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者均接受抗精神病藥物、調(diào)脂藥物治療。

C組：實(shí)施常規(guī)干預(yù)。（1）護(hù)理內(nèi)容：給予飲食指導(dǎo)、睡眠護(hù)理、用藥指導(dǎo)等；日常住院護(hù)理中還需多鼓勵(lì)、肯定患者，消除患者的警覺、抵觸情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系；密切關(guān)注患者的精神變化、生理改變，針對(duì)性給予護(hù)理措施；囑咐家屬、親屬多關(guān)愛患者。（2）康復(fù)干預(yù)：患者在住院期間根據(jù)個(gè)人愛好選擇八段錦、太極拳、拍籃球、音樂療法、正念療法等訓(xùn)練。共干預(yù)12周。

E組：在C組基礎(chǔ)上實(shí)施量化康復(fù)訓(xùn)練，為期12周。具體操作方法：（1）患者入組后，由研究員評(píng)估其基本情況和運(yùn)動(dòng)功能等內(nèi)容，在第1周內(nèi)完成。（2）根據(jù)患者的個(gè)人愛好、既往工作經(jīng)歷、學(xué)習(xí)能力，適應(yīng)性制定個(gè)性化的量化康復(fù)計(jì)劃手冊(cè)，在入住后第2周內(nèi)完成。（3）給予奧爾夫音樂療法及日常生活技能訓(xùn)練，3次/d，0.5 h/次，每周訓(xùn)練5 d。通過觀看視頻、現(xiàn)身指導(dǎo)、問題回答及布置作業(yè)的方式讓患者學(xué)習(xí)音樂療法的原理、益處、方法；日常生活技能訓(xùn)練包括按時(shí)起床、更換衣服、洗漱、整理床鋪、洗澡、使用電話等，改善不良生活習(xí)慣，于入組3～4周完成。（4）正念療法：2次/d，0.5 h/次，每周訓(xùn)練5 d。訓(xùn)練內(nèi)容包括學(xué)習(xí)正念療法的益處、正念療法訓(xùn)練的具體方法，于入組5～6周完成。（5）八段錦、太極拳、雙擊手及踏步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：觀看視頻學(xué)習(xí)上述運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行方法、益處，雙擊手及踏步運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)需在有節(jié)奏規(guī)律的背景音樂下進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者的個(gè)人能力制定訓(xùn)練的頻次、量和每周訓(xùn)練的天數(shù)。（6）注意事項(xiàng)：在訓(xùn)練過程中，根據(jù)個(gè)體化評(píng)估，從小量、少頻次適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式在各時(shí)間段逐步遞增訓(xùn)練，并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，調(diào)整患者的運(yùn)動(dòng)量和頻次，在基礎(chǔ)康復(fù)的同時(shí)，融入開展量化運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）血脂水平：于入組時(shí)、干預(yù)12周后，采集患者的外周靜脈血，采用生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-280）檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。（2）精神癥狀：于入組時(shí)、干預(yù)12周后，采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)價(jià)，該量表共30個(gè)項(xiàng)目，由三個(gè)分量表組成，7項(xiàng)陽性癥狀群量表，7項(xiàng)陰性癥狀群量表，16項(xiàng)一般精神病理學(xué)量表，每個(gè)項(xiàng)目按照病理水平遞增7級(jí)評(píng)分，得分越高表示精神癥狀越重[8]。（3）自我效能：于入組時(shí)、干預(yù)12周后，采用一般自我效能感量表（GSES）評(píng)價(jià)，量表共有10個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分，總分10～40分，得分越高，自我效能水平越高[9]。（4）生活質(zhì)量：于入組時(shí)、干預(yù)12周后，采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（SQLS）評(píng)價(jià)，包含心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)和精力、癥狀和副反應(yīng)三個(gè)分量表，標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，分?jǐn)?shù)越低表明主觀生活質(zhì)量越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 C組男40例，女20例；年齡25～65歲，平均（45.31±8.63）歲；住院時(shí)間1～4年，平均（2.68±0.70）年；文化程度：文盲10例，小學(xué)及以下20例，初中或高中20例，大專及以上10例。E組男35例，女25例；年齡25～65歲，平均（44.50±9.22）歲；住院時(shí)間：1.5～4年，平均（2.74±0.62）年；文化程度：文盲8例，小學(xué)及以下23例，初中或高中17例，大專及以上12例。兩組基線資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后血脂水平對(duì)比 入組時(shí)，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，E組的TC、TG、LDL-C水平均低于C組，HDL-C水平高于C組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后血脂水平對(duì)比[mmol/L，（）]

表1 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后血脂水平對(duì)比[mmol/L，（）]

*與同組入組時(shí)比較，P＜0.05。

2.3 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后精神癥狀對(duì)比 入組時(shí)，兩組PANSS量表評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，兩組PANSS量表中的陽性癥狀評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），E組的PANSS量表其余維度及總分均低于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后精神癥狀對(duì)比[分，（）]

表2 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后精神癥狀對(duì)比[分，（）]

*與同組入組時(shí)比較，P＜0.05。

2.4 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后自我效能、生活質(zhì)量對(duì)比 入組時(shí)，兩組GSES評(píng)分、SQLS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，E組的GSES評(píng)分高于C組，SQLS評(píng)分各維度得分及總分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后自我效能對(duì)比[分，（）]

表3 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后自我效能對(duì)比[分，（）]

*與同組入組時(shí)比較，P＜0.05。

表4 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表4 兩組入組時(shí)、干預(yù)12周后生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

*與同組入組時(shí)比較，P＜0.05。

3 討論

SCH的住院治療周期長，能依靠服藥維持病情穩(wěn)定，脂代謝紊亂是長期應(yīng)用抗精神病藥物的一個(gè)并發(fā)癥，可增加精神病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。目前臨床通常在給予藥物治療的基礎(chǔ)上針對(duì)患者實(shí)施飲食指導(dǎo)、體育鍛煉等護(hù)理康復(fù)措施，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于SCH患者普遍存在自我效能低下的情況，在接受上述干預(yù)措施的主動(dòng)性較差，干預(yù)效果不佳[13]。量化康復(fù)訓(xùn)練模式為新型康復(fù)治療方案，訓(xùn)練治療內(nèi)容具有系統(tǒng)性、規(guī)范性，以期能滿足穩(wěn)定期SCH患者的康復(fù)需求，改善其精神癥狀和生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)量化康復(fù)訓(xùn)練模式對(duì)穩(wěn)定期SCH伴HLP患者的血脂代謝起到了積極的改善作用。筆者分析，量化康復(fù)訓(xùn)練模式系統(tǒng)評(píng)估患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的能力、依從性，早期、小量、逐漸遞增的量化康復(fù)方法指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性和主觀能動(dòng)性，改變患者過去被動(dòng)接受護(hù)理康復(fù)內(nèi)容的現(xiàn)狀，且康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，可行性高。低中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可預(yù)防和改善高脂血癥[14-15]，本研究選擇的有氧訓(xùn)練有八段錦、太極拳，現(xiàn)代研究表明，人體在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量消耗主要來源于糖和脂肪，初期肌肉活動(dòng)時(shí)能源來自糖，持續(xù)運(yùn)動(dòng)一定時(shí)間后主要由游離脂肪酸供能，脂肪細(xì)胞釋放大量的游離脂肪酸，同時(shí)消耗體內(nèi)多余的葡萄糖，減少體內(nèi)脂肪[16-17]；另外，運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加，提高脂蛋白酶的活性，加速富含甘油三酯的乳糜和低密度脂蛋白的分解，降低血脂；以及有氧運(yùn)動(dòng)還可提高胰島素受體的敏感性，減少胰島素對(duì)脂肪分解的抑制作用。因此患者在量化康復(fù)訓(xùn)練模式下持續(xù)接受有氧康復(fù)訓(xùn)練能調(diào)節(jié)血脂代謝。

人類的自我效能與其情緒和生理狀態(tài)等因素有關(guān)，SCH患者的日常生活、社會(huì)活動(dòng)受到極大的影響，同時(shí)缺少社會(huì)支持，患者孤獨(dú)、無助、自尊心不足，對(duì)自我評(píng)價(jià)和自我價(jià)值的定位低。既往報(bào)道證實(shí)了量化康復(fù)訓(xùn)練模式能有效改善患者的SCH癥狀，減輕其社會(huì)功能障礙[18]。本研究進(jìn)一步證實(shí)了這種康復(fù)模式有助于減輕穩(wěn)定期SCH伴HLP患者的精神癥狀，不僅如此，還發(fā)現(xiàn)可提升其自我效能感，改善生活質(zhì)量，說明量化康復(fù)訓(xùn)練模式在SCH患者中的應(yīng)用有效性，臨床價(jià)值佳。究其原因，這種干預(yù)模式充分評(píng)估患者的康復(fù)訓(xùn)練能力、參與度，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃和內(nèi)容；以及在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練之前先通過視頻、現(xiàn)場等方式讓患者學(xué)習(xí)這種康復(fù)模式的益處，提升其康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知，減少患者對(duì)接受康復(fù)訓(xùn)練的抗拒，主動(dòng)積極配合訓(xùn)練；然后依據(jù)從少到多、循序漸進(jìn)的量化康復(fù)原則，便于提升康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量。其中奧爾夫音樂療法已被證實(shí)改善SCH患者的陰性癥狀[19]，音樂對(duì)患者的觸覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)覺等均有一定的刺激作用，激發(fā)其思維活動(dòng)，緩解抽象思維困難，從而改善患者的情感遲鈍、退縮、情感淡漠等SCH癥狀[20]；另外音樂的韻律運(yùn)動(dòng)可喚醒患者的情感和意志，調(diào)動(dòng)患者的積極性[21]，改善SCH患者自我效能低下的情況，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，量化康復(fù)訓(xùn)練模式有助于改善穩(wěn)定期SCH合并HLP患者的精神癥狀，提高自我效能感，還對(duì)血脂代謝的改善具有積極意義，能提升患者的生活質(zhì)量。