李思靈 顏沃志 廖夏萍

慢性阻 塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是氣流受限制特征的疾病，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣短和喘息，重者呼吸困難，甚至呼吸衰竭[1]。據(jù)統(tǒng)計顯示，中國每年有350萬COPD患者，20%～30%有呼吸衰竭[2]。若不及時治療，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，增加死亡率。有研究指出，COPD并發(fā)呼吸衰竭的死亡率可增加3～5倍[3]。臨床常采用常規(guī)對癥治療，但不能徹底清除氣道炎性分泌物，效果不佳，因此清除氣道炎性分泌物，保持呼吸道通暢至關(guān)重要[4]。近年來，纖維支氣管鏡下肺泡灌洗應(yīng)用于COPD并發(fā)呼吸衰竭中，其是在纖維支氣管鏡下對肺部病變反復(fù)灌洗，以清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物，保持氣道通暢，緩解痰堵和肺不張，增加肺通氣和換氣。此外，還可用抗生素沖洗液注入病變部位，提高治療效果[5]。而鹽酸氨溴索注射液是黏液溶解劑，近年來研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索注射液可促進肺泡表面活性劑的合成，抑制炎癥，增加抗生素濃度[6]?；诖?，本研究將纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗用于治療COPD合并呼吸衰竭患者，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2022年2月臺山市人民醫(yī)院收治的60例COPD合并呼吸衰竭患者。納入標準：（1）COPD符合文獻[7]《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中診斷；呼吸衰竭符合文獻[8]《內(nèi)科學(xué)》中診斷：動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥55 mmHg。（2）年齡45～80歲。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）惡性腫瘤；（3）意識障礙；（4）對本研究藥物過敏；（5）自身免疫系統(tǒng)疾??；（6）長期應(yīng)用抗生素治療。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)抗感染、祛痰、解痙、平喘、吸氧等治療，并控制基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，然后實施無創(chuàng)呼吸機治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗治療。術(shù)前準備麻醉，監(jiān)測生命體征，無人工通氣者經(jīng)鼻或口放入纖維支氣管鏡，人工通氣者經(jīng)人工氣道放入纖維支氣管鏡，吸引氣管內(nèi)分泌物，再灌入鹽酸氨溴索注射液（生產(chǎn)廠家：天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20041473，規(guī)格：2 mL∶15 mg）90 mg加入37 ℃滅菌生理鹽水100 mL中，每次灌入10～20 mL后再吸引，可反復(fù)，待吸引干凈后觀察支氣管，對感染明顯部位灌入抗生素。2次/周，4次為一個療程。

1.3 觀察指標與判定標準（1）治療14 d后評估臨床療效。顯效：治療后24 h內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、呼吸頻率降低甚至恢復(fù)正常水平，動脈血氣分析正常，X線顯示炎癥反應(yīng)減少明顯；有效：治療后24～48 h癥狀好轉(zhuǎn)，心率、呼吸頻率降低，動脈血氣分析正常，X線顯示炎癥反應(yīng)有所減少，無效：治療48 h后癥狀無改善甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[9]。（2）治療前和治療14 d后采用肺功能測定儀（日本CHESTAC-8800型）測定第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）。（3）血氣指標：治療前和治療14 d后抽取2 mL動脈血，采用血氣分析儀（瑞士-955）檢測PaO2、PaCO2、酸堿值（pH）。（4）炎癥因子水平：治療前和治療14 d后抽取外周靜脈血4 mL，待血液凝固后離心5 min（3 000 r/min），采用全自動生化分析儀檢測白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、降鈣素原（PCT）水平。（5）應(yīng)激狀態(tài)指標：治療前和治療14 d后采用ELISA法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素-Ⅰ（Ang-Ⅰ）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女13例；年齡45～78歲，平均（60.25±7.11）歲；COPD病程2～15年，平均（8.19±2.04）年。觀察組男20例，女10例；年齡45～80歲，平均（61.30±7.18）歲；COPD病程2～14年，平均（8.34±2.09）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.33%，高于對 照組的73.33%（χ2=4.320，P=0.038），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組肺功能比較 治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC%均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺功能比較（）

表2 兩組肺功能比較（）

2.4 兩組血氣指標比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、pH值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d，觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05）。治療14 d兩組pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血氣指標比較（）

表3 兩組血氣指標比較（）

2.5 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清IL-10、IL-6、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d，觀察組血清IL-6、PCT水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

2.6 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標比較 治療前，兩組Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治 療14 d，觀察組Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標比較[ng/mL，（）]

表5 兩組應(yīng)激狀態(tài)指標比較[ng/mL，（）]

3 討論

有研究表明，COPD可能與蛋白酶-抗蛋白酶失衡、吸煙和化學(xué)物質(zhì)有關(guān)[10]。隨著環(huán)境惡化和老齡化推進，COPD發(fā)病率和死亡率逐漸升高，已成為我國公共衛(wèi)生問題之一。由于病情反復(fù)，在呼吸道急性感染誘因下，可致COPD急性發(fā)作，致使呼吸衰竭，其是COPD最常見的死亡原因[11]。因此及時有效的治療至關(guān)重要。

目前臨床主要以對癥治療為主，并給予無創(chuàng)呼吸機通氣治療，其療效公認，操作簡便，可根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)呼氣、吸氣正壓，改善缺氧癥狀，緩解病情，但正常的咳嗽反射咳痰量有限，可致痰不能排出，加重病情，導(dǎo)致脫機困難[12]。研究表明，改善缺氧可緩解呼吸肌疲勞，促進痰液排出，改善血液黏稠度，進而糾正呼吸衰竭，該病治療的關(guān)鍵是保持氣道通暢、保護肺功能[13]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，纖維支氣管鏡逐漸應(yīng)用于臨床治療中，其直徑小、彎曲度高，可插入小支氣管內(nèi)，纖維支氣管鏡下肺泡灌洗可觀察氣管腔阻塞情況，將炎性分泌物吸出，且清除效果徹底，而抗生素可直接作用于局部病變，提高灌洗治療效果，有效控制氣道感染癥狀。同時可采集標本進行細菌培養(yǎng)，有利于準確選用抗生素，提高治療效果[14]。肺泡灌洗是用溫熱生理鹽水反復(fù)沖洗氣道，以達到排痰，改善通氣功能的目的[15]。而鹽酸氨溴索注射液是呼吸道潤滑祛痰劑，可作用于氣道分泌細胞，增加纖毛黏液痰的溶膠層，增加纖毛運動，促進痰液排出，且可刺激肺泡細胞分泌活性物質(zhì)，避免肺泡萎縮，降低肺泡表面張力和黏液黏附力，改善痰液輸送，并可抑制炎癥釋放，松弛氣道平滑肌[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（93.33% vs 73.33%），提示纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗治療COPD合并呼吸衰竭患者效果顯著，其機制考慮與改善肺功能、血氧指標和降低炎癥因子和應(yīng)激指標有關(guān)。王俊等[17]研究顯示，纖維支氣管鏡下肺泡灌洗可提高重癥肺炎患者肺功能。而本研究顯示，治療14 d觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC%均高于對照組，與上述研究結(jié)果一致，說明纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗可提高患者肺功能，分析原因：纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗可清除呼吸道的炎性分泌物，而不損傷呼吸道黏膜組織，進而避免對肺功能的影響；而肺泡灌洗可將管腔內(nèi)分泌物吸出，并可清除氣道內(nèi)潴留的黏稠分泌物及壞死組織、病原微生物等有害物質(zhì)，進而促進纖毛功能，清除及凈化氣道，改善通氣狀態(tài)及肺通氣功能。同時研究發(fā)現(xiàn)，治療14 d觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，提示纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗可改善患者血氣指標，考慮與改善肺功能有關(guān)。

COPD患者炎癥因子分泌異常，而大量炎癥因子可引起組織損傷，增加治療難度，而PCT可加劇炎癥反應(yīng)，損傷組織；IL-6可誘導(dǎo)B淋巴細胞產(chǎn)生抗體并激活補體，進而加重免疫損害；IL-10可抑制炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d觀察組IL-6、PCT水平均低于對照組，IL-10水平高于對照組，提示纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗可降低炎癥因子水平，分析其原因可能為纖維支氣管鏡下肺泡灌洗能夠?qū)⒀仔苑置谖镏苯映槲?，達到徹底清除的效果，并可將抗生素作用于病灶部位，有效控制氣道感染癥狀，同時灌入鹽酸氨溴索注射液可進一步抑制炎癥因子的釋放，進而降低炎癥因子水平。感染、炎癥刺激可出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，Cor是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮可分泌皮質(zhì)醇，釋放Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ應(yīng)激激素。本研究結(jié)果顯示，治療14 d觀察組血清Cor、Ang-Ⅰ、Ang-Ⅱ水平均低于對照組，提示纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗可降低應(yīng)激反應(yīng)，考慮與降低炎癥因子有關(guān)。

綜上所述，對COPD合并呼吸衰竭患者采取纖維支氣管鏡下鹽酸氨溴索注射液肺泡灌洗進行治療，可改善呼吸功能和血氣指標，減輕機體炎癥反應(yīng)與應(yīng)激狀態(tài)，療效顯著，值得臨床推廣。