陳旭獅 葛小聰 劉啟龍 李秀珍 姚仕奮

腰椎管狹窄癥（LSS）是臨床上常見的骨科脊柱疾病，主要是由于患者椎間管發(fā)生骨性、纖維性狹窄而壓迫局部神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、下肢痛、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。LSS常用治療方法有椎間后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）等，臨床實(shí)踐證明TLIF治療LSS效果確切，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)較為理想，但手術(shù)過程中極易破壞患者的腰椎正常結(jié)構(gòu)組織，術(shù)中需牽拉患者神經(jīng)根及硬膜囊，增加對機(jī)體的損傷，因此，探究更加有效、安全的方法治療LSS患者具有積極意義[2-3]。近年來，斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)（OLIF）逐漸被用于治療LSS，有研究報道OLIF治療LSS可以提高臨床效果，操作更加簡便，降低手術(shù)的風(fēng)險[4]。本研究旨在對比分析OLIF與TLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年6月惠州市中心人民醫(yī)院收治的76例行手術(shù)治療的LSS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于50歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為單節(jié)段LSS；（3）經(jīng)3個月及以上規(guī)范保守治療效果不佳而轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑脫Ⅲ度或Ⅳ度；（2）椎管內(nèi)明顯局部壓迫；（3）既往有腹部或后腹膜臟器手術(shù)史；（4）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）腰椎腫瘤、感染或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；（6）臨床資料不完整。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為OLIF組和TLIF組，各38例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)開展，患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2 方法 TLIF組給予經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)聯(lián)合后路內(nèi)固定治療。氣管插管全身麻醉，俯臥于手術(shù)床上，病變手術(shù)節(jié)段正中位置切開6～8 cm，沿著棘突分離椎旁肌，椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突充分暴露，C型臂透視機(jī)下置入椎弓根螺釘，對病變椎間隙節(jié)段位置上下位相鄰椎體中的部分關(guān)節(jié)突及出現(xiàn)增生肥厚的黃韌帶進(jìn)行切除，以釋放對椎間隙及側(cè)隱窩囊形成的壓力，將突出髓核切除再對上下軟骨終板通過刮匙進(jìn)行清理，把自體碎骨組織制作至顆粒形狀并于椎間隙處填塞，將骨松質(zhì)壓實(shí)后置入椎間融合器，安裝并鎖定脊柱內(nèi)固定裝置連接桿，放置引流管后關(guān)閉切口。OLIF組給予斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)聯(lián)合后路內(nèi)固定治療，氣管插管全身麻醉，取右側(cè)臥位，C型臂透視機(jī)下確定需要手術(shù)的節(jié)段，目標(biāo)椎間隙中心點(diǎn)在體表進(jìn)行標(biāo)記，沿著中心向腹側(cè)4 cm的位置切開4 cm，鈍性分離皮下脂肪到腹壁肌層，將腹外斜肌筋膜切開，首先分離腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌進(jìn)入到腹膜后間隙，再分離腹膜組織與腹膜后脂肪，將腹部臟器、腹膜、血管鞘、輸尿管牽拉至腹側(cè)，腰大肌牽開至背側(cè)，充分暴露后插入克氏針，暴露術(shù)野時應(yīng)當(dāng)注意不要傷及血管、輸尿管及交感神經(jīng)。C型臂透視確認(rèn)克氏針位置滿意后通過擴(kuò)張器撐開，待工作通道建立之后將纖維環(huán)切開，逐一清除上下軟骨終板及椎間盤內(nèi)髓核組織，椎間隙撐開并置入椎間融合器，生理鹽水沖洗后關(guān)閉切口，隨后改為俯臥位，行后路內(nèi)固定。兩組患者術(shù)后給予抗生素抗感染，根據(jù)患者疼痛程度給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用腰骶部護(hù)具下床活動，術(shù)后1、3、6個月門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、椎間融合率。椎間融合率以術(shù)后末次隨訪對融合節(jié)段給予CT掃描+三維重建評估結(jié)果為準(zhǔn)，若患者冠狀位與矢狀位觀察發(fā)現(xiàn)上下終板存在連續(xù)性骨小梁通過，椎間骨橋形成，則認(rèn)為符合椎間骨性融合。（2）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：評估疼痛程度，0～10分，0分為無痛，10分表示患者疼痛達(dá)到所能承受的邊緣[5]。（3）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分：評估腰椎功能，包括疼痛、日常生活能力等10個項目，每個計分由輕至重分別計0～5分，得分越高，表明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重[6]。（4）影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后末次隨訪采用MRI評估手術(shù)節(jié)段椎間隙高度（disc height，DH）及腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。（5）創(chuàng)傷組織定量指標(biāo)：檢測血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）濃度，檢測方法：免疫濁度法，試劑：武漢璟泓科技股份有限公司提供的檢測試劑盒，標(biāo)本：采集患者清晨空腹靜脈血10 mL，離心分離后待測，檢測時間術(shù)前1 d和術(shù)后24、48 h。（6）安全性分析：隨訪6個月，比較兩組切口感染、腰大肌損傷、腸梗阻等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 OLIF組手術(shù)時間長于TLIF組，但術(shù)中出血量少于TLIF組，住院時間短于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS、ODI評分比較 兩組術(shù)前VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪，兩組VAS、ODI評分均低于術(shù)前，且OLIF組VAS、ODI評分均低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、ODI評分比較[分，（）]

表3 兩組VAS、ODI評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組DH和LL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪，兩組DH和LL水平均高于術(shù)前，且OLIF組均高于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組CRP、CK水平比較 術(shù)前1 d，兩組CRP、CK水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、48 h，兩組CRP、CK指標(biāo)水平均顯著上升（P＜0.05）。術(shù)后24、48 h，OLIF組CRP、CK水平均低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組CRP水平比較[mg/L，（）]

表5 兩組CRP水平比較[mg/L，（）]

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.307，P=0.683），見表7。

表6 兩組CK水平比較[U/L，（）]

表6 兩組CK水平比較[U/L，（）]

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LSS在臨床上主要以退行性椎管狹窄癥最為常見，病情較輕的患者通過非手術(shù)治療即可緩解疼痛、麻木、無力等臨床癥狀，但仍有部分患者經(jīng)6個月以上保守治療病情未改善甚至進(jìn)一步惡化[7-8]。通過手術(shù)治療可盡快解除患者神經(jīng)壓迫，并對滑脫的椎體進(jìn)行矯正，以盡快恢復(fù)患者椎間高度和穩(wěn)定性。隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，近年來多種微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)開始被逐漸應(yīng)用于LSS的治療中，其中較為常見的是TLIF、極外側(cè)椎間融合術(shù)、后路及前路椎間融合術(shù)[9]。有研究認(rèn)為前路手術(shù)有可能會提高腹部血管損傷風(fēng)險，極外側(cè)入路手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰大肌乏力或損傷腰骶神經(jīng)叢，后路手術(shù)則會導(dǎo)致患者神經(jīng)根及硬膜囊損傷的概率增加，而且會影響病變節(jié)段后柱的穩(wěn)定性，不利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。因此，積極探究新型的椎間融合術(shù)治療LSS患者提高臨床效果，降低手術(shù)風(fēng)險，成為臨床上關(guān)注的課題。

TLIF手術(shù)主要是在后路正中位置做切口來暴露術(shù)野，手術(shù)過程中需要切除上下關(guān)節(jié)突和椎板，通過椎間孔對椎間盤進(jìn)行摘除減壓、椎間隙植骨及融合器支撐，通過椎管進(jìn)行操作可直視神經(jīng)和硬膜囊，避免損傷神經(jīng)[12-13]。近年來逐漸在臨床上興起的OLIF術(shù)式與TLIF相比存在天然的入路優(yōu)勢，其由腰大肌與腹部血管中的生理間隙進(jìn)入，不需要將椎旁肌肉剝離及打開椎管，不會對脊柱后方結(jié)構(gòu)造成破壞即可對病變椎體進(jìn)行操作，極大地降低了術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究顯示：OLIF組手術(shù)時間長于TLIF組，但術(shù)中出血量少于TLIF組，住院時間短于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療LSS患者可減輕手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與呂飛等[15]研究結(jié)果一致。在對組織的創(chuàng)傷定量研究顯示：術(shù)后24、48 h，OLIF組CRP、CK水平均低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清CRP、CK是臨床上用于評估組織損傷的敏感指標(biāo)，與創(chuàng)傷應(yīng)激水平呈正相關(guān)[16]，本研究結(jié)果表明OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療LSS患者對組織創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小，更有利于術(shù)后的恢復(fù)。

OLIF置入的椎間融合器更大，可以盡可能地恢復(fù)椎間隙與椎間孔高度，提高融合器與骨性終板接觸面，可讓椎管與椎間孔減壓，在一定程度上可以替代后路傳統(tǒng)椎板切除術(shù)[17]。本研究顯示：末次隨訪，兩組VAS、ODI評分均低于術(shù)前，且OLIF組VAS、ODI評分均低于TLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療LSS患者緩解疼痛和改善脊柱功能的效果更優(yōu)。LSS通常伴隨著椎間盤變性、椎間隙高度丟失等影像學(xué)改變，因此，通過手術(shù)方式改善患者影像學(xué)指標(biāo)也是治療LSS的關(guān)鍵。有研究認(rèn)為OLIF手術(shù)使用的椎間融合器高度與寬度較TLIF手術(shù)使用的椎間融合器更高、更寬，因此OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)治療LSS更有利于DH和LL的恢復(fù)[18-19]，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示：OLIF與TLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療LSS患者術(shù)后并發(fā)癥主要集中在切口感染、腰大肌損傷及腸梗阻方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療LSS患者未顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性可以保證。筆者認(rèn)為OLIF治療LSS具有以下優(yōu)勢：（1）通過微創(chuàng)通道進(jìn)行手術(shù)，切口小，減輕對患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，有利于患者的恢復(fù)；（2）借助脊柱的自然間隙進(jìn)入，不需要進(jìn)入椎管，使得硬膜囊后方及腹側(cè)血管結(jié)構(gòu)能夠完整保留，不破壞韌帶，避免了前路與后路手術(shù)所造成的神經(jīng)根、椎管內(nèi)靜脈叢及輸尿管等結(jié)構(gòu)損傷，維持了脊柱后方結(jié)構(gòu)與節(jié)段之間的穩(wěn)定性，提高了手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（3）體型肥胖患者由于腹腔器官形成向下角度，避開了切口路徑，簡化手術(shù)操作步驟。

盡管OLIF相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法具有一定優(yōu)勢，但筆者認(rèn)為在臨床應(yīng)用中仍需注意以下幾個方面：（1）在手術(shù)開始之前需要對MRI檢查結(jié)果仔細(xì)研讀判斷，確認(rèn)腹腔大血管和腰大肌形成的間隙位置，部分患者有可能會因為腰大肌過于發(fā)達(dá)或主動脈分叉位置太高而造成間隙較為狹窄，此時如果盲目手術(shù)有可能會造成腰叢神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險提高[20]；（2）OLIF主要是將體積更大的椎間融合器將椎間隙撐開，同時對黃韌帶及后縱韌帶進(jìn)行拉伸，從而擴(kuò)張椎間孔，以達(dá)到減壓神經(jīng)根的效果，但該手術(shù)不適用于嚴(yán)重LSS或發(fā)育性LSS且存在黃韌帶重度肥厚的患者，對于椎間盤存在鈣化、脫出及合并重度脊柱畸形患者同樣不適用該手術(shù)；（3）對于OLIF手術(shù)是否與后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用目前臨床上尚存在較多爭議，筆者根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為與內(nèi)固定聯(lián)用可以避免Cage移位及下沉，對椎間融合有促進(jìn)作用；（4）機(jī)體中位于右側(cè)的腰大肌與腹腔大血管之間的間隙通常比左側(cè)的狹窄，而且其手術(shù)通道與髂靜脈及腔靜脈毗鄰，所以在進(jìn)行OLIF手術(shù)時建議采取右側(cè)臥位，由左側(cè)進(jìn)行入路手術(shù)[21]。

綜上所述，與TLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定相比，OLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥患者可減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，改善脊柱功能，安全性高，值得應(yīng)用。