漆柳

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者大多是處于昏迷狀 態(tài)下，呼吸道中容易聚集大量的分泌物，從而使感染的概率大大提高，如患者出現(xiàn)下呼吸道感染，其住院時(shí)間會(huì)大大延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)加重，甚至危及生命[1]。氣管切開(kāi)術(shù)是一種常見(jiàn)的外科手術(shù)，是在患者的頸部氣管內(nèi)放置一次性的高容量的低壓氣囊管，以輔助患者的呼吸。氣管切開(kāi)手術(shù)后，傷口很有可能會(huì)感染，如果護(hù)理不當(dāng)，很可能會(huì)造成傷口感染。鮑曼氏不動(dòng)桿菌是ICU 氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)、最重要的一種病原菌，它能引起多個(gè)器官的感染，如呼吸道感染，主要見(jiàn)于吸氣、動(dòng)靜脈置管等臨床留置導(dǎo)管，病死率較高[2]。黃慕超等[3]研究顯示，鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)下呼吸道感染的影響最大，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素的耐藥性越高其感染的危險(xiǎn)越高。本研究旨在探討ICU 氣管切開(kāi)患者呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性，為其防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年3 月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院經(jīng)ICU 氣管切開(kāi)患者92 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣操作和氣管切開(kāi)術(shù)的患者；患者病情相對(duì)穩(wěn)定；臨床資料完整；入住ICU 時(shí)間＞48 h；在氣管切開(kāi)48 h 內(nèi)，從氣管切開(kāi)到離開(kāi)ICU 的期間出現(xiàn)呼吸道感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18 歲；在試驗(yàn)期間突然死亡；合并血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。所有患者及家屬均知情同意本研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集是由研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、感染前聯(lián)合使用抗生素情況、休克情況、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、機(jī)械通氣時(shí)間、是否合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂）、白蛋白水平、肺部疾病史、感染前使用激素或免疫制劑情況等資料。

1.2.2 分組方法 根據(jù)文獻(xiàn)[4]《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》中判斷患者是否出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染，將92 例患者分為感染組27 例和未感染組65 例。

1.2.3 菌株鑒定方法 采集標(biāo)本，采用VITEK-2 自動(dòng)微生物鑒定儀（法國(guó)梅里埃）、藥敏卡GN13（法國(guó)梅里埃）進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)和藥敏檢測(cè)，藥敏數(shù)據(jù)如有需要，可選用KB 法和E-test 法。由德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的Microscan Workaway 40 型全自動(dòng)微生物檢測(cè)/藥物敏感性分析儀進(jìn)行驗(yàn)證。所有患者均進(jìn)行三次標(biāo)本培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)所有的病原體均相同，則確定是致病的細(xì)菌。藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)結(jié)果參考美國(guó)臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 本研究選用法國(guó)梅里埃公司VITEK-32 型微生物檢測(cè)儀及配套的試劑，并應(yīng)用K-B 紙擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，抗菌藥物紙片選用頭孢吡肟、頭孢曲松、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、阿卡米星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南。采用英國(guó)Oxoid 公司出品的抗細(xì)菌藥片和水解酪蛋白酶培養(yǎng)液。應(yīng)用Whonet 5、6 軟件進(jìn)行藥物敏感性測(cè)試。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析中年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS 評(píng)分等計(jì)量資料以（x-±s）表述；性別、感染前聯(lián)合使用抗生素、休克情況等計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析ICU 氣管切開(kāi)患者呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染的單因素分析 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS 評(píng)分、有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病、是否感染前使用激素或免疫制劑情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組是否感染前聯(lián)合使用碳青霉烯類(lèi)抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間、白蛋白水平、有無(wú)肺部疾病史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染的單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的多因素分析 以呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染為因變量（感染=1，未感染=0），賦予感染前聯(lián)合使用抗生素（是=1，否=0）、機(jī)械通氣時(shí)間（＞7 d=1，≤7 d=0）、白蛋白水平＜35 g/L（是=1，否=0）、肺部疾病史（是=1，否=0）。多因素分析結(jié)果顯示，感染前聯(lián)合使用碳青霉烯類(lèi)抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及有肺部疾病史是ICU 氣管切開(kāi)患者呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的多因素分析

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的耐藥情況 耐藥分析結(jié)果顯示，27 例呼吸道鮑氏曼不動(dòng)桿菌感染患者對(duì)頭孢曲松的耐藥達(dá)到96.29%，其次是頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、阿卡米星、頭孢哌酮/舒巴坦，鮑氏不動(dòng)桿菌感染對(duì)上述抗生素的耐藥≥50%。見(jiàn)表3。

表3 鮑氏不動(dòng)桿菌感染的耐藥情況[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告不斷增加，成了醫(yī)院感染的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象之一。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種常見(jiàn)于人體皮膚、呼吸道和泌尿道的革蘭陰性不發(fā)酵桿菌，同時(shí)在水，土壤和醫(yī)院中均有分布，是一種主要的致病因素。鮑曼不動(dòng)桿菌的抗藥性特征數(shù)據(jù)顯示，每年全世界大約有100 萬(wàn)例患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染，美國(guó)每年有45 000 例，全球鮑曼不動(dòng)桿菌每年大約7 300 例，約有500 例患者的死亡[6]。ICU 住院患者的病情危重、侵入性操作、免疫功能低下、年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)等，極易導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染。因此，分析鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

本研究分析了ICU 氣管切開(kāi)患者呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性，結(jié)果顯示，感染前聯(lián)合使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間、白蛋白水平以及肺部疾病史與呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染相關(guān)。在診斷鮑曼不動(dòng)桿菌感染之前，應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素的患者，其感染情況比較復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，耐藥細(xì)菌增多，服用抗生素會(huì)破壞人體的正常菌群，殺死有益菌，從而加快細(xì)菌的生長(zhǎng)速度，從而造成感染[7]。另一方面，早期接觸碳青霉烯不但能引起鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性，還會(huì)誘發(fā)或加劇對(duì)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)化合物的影響，以及增加其他抗生素，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥性，給后續(xù)的治療帶來(lái)了難度，提高患者的死亡率[8-9]。有研究顯示，在限制碳青霉烯類(lèi)抗生素的使用后，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染和定殖發(fā)生率大幅下降[10]。機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，機(jī)械通氣超過(guò)兩周，會(huì)增加鮑曼不動(dòng)桿菌感染的概率，機(jī)械通氣可輔助患者呼吸，從而產(chǎn)生依賴(lài)性，呼吸機(jī)管路、濕化器、氣管鏡等都會(huì)加大對(duì)氣道的污染[12]。本研究中呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染組機(jī)械通氣時(shí)間＞7 d 的占比高于未感染組（P＜0.05），證實(shí)了長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)誘發(fā)呼吸道鮑氏不動(dòng)桿菌感染，與卯建等[13]研究相似。血清中的白蛋白含量反映了人體的抵抗力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而白蛋白含量低的患者的抵抗力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)就會(huì)下降[14]。血清中白蛋白水平低于35 g/L 時(shí)，機(jī)體的免疫力會(huì)下降，導(dǎo)致呼吸道黏膜上容易滋生細(xì)菌，當(dāng)菌群紊亂以及內(nèi)部環(huán)境紊亂時(shí)，易引起內(nèi)源性感染[15]。部分患者存在肺部的慢性病，長(zhǎng)期的反復(fù)感染會(huì)使分泌物排泄能力下降，使肺部感染率增大。既往有肺部疾病史的可導(dǎo)致人體的抵抗力下降、氣道防御功能減弱、自我清潔功能低下，從而導(dǎo)致呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生。黃鴻等[16]研究提示，肺功能下降，肺纖維黏液和肺組織的彈性降低，咳嗽的反射能力下降，痰液不能及時(shí)排出，容易引起病原菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)感染組存在肺部疾病史患者發(fā)生率高于未感染組，證實(shí)了肺部疾病是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素，與曹曉光等[17]研究相似。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡量避免抗生素的使用，在有創(chuàng)傷性的手術(shù)中，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)其的免疫力，控制空氣和物體表面的細(xì)菌，并加強(qiáng)通風(fēng)管道的清洗、消毒，并適當(dāng)縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，以降低鮑曼不動(dòng)桿菌的感染概率。

耐藥分析結(jié)果顯示，27 例呼吸道鮑氏曼不動(dòng)桿菌感染患者對(duì)頭孢曲松的耐藥達(dá)到96.29%，對(duì)多種抗生素的耐藥≥50%。本結(jié)果表明，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物具有高度的耐藥性，是醫(yī)院感染的主要因素。原因考慮是，臨床上多憑借經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，導(dǎo)致抗生素濫用和抗藥性菌株的出現(xiàn)，尤其是亞安培南等碳青霉烯類(lèi)抗生素的不規(guī)范使用，是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要危險(xiǎn)因素[18]。

綜上所述，感染前聯(lián)合使用抗生素、器械通氣時(shí)間＞7 d、白蛋白水平＜35 g/L 以及存在肺部疾病史是ICU 氣管切開(kāi)患者呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)立影響因素，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥較高。因此，醫(yī)師應(yīng)在藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用抗生素，并加強(qiáng)醫(yī)院 ICU 的院感管理，防止鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生，降低耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。