郭海波 崔洪星 孫建新 王珊珊

后交叉韌 帶（posterior cruciate ligament，PCL）在下肢高強(qiáng)度復(fù)合運動中約束股骨脛骨后半脫位和限制脛骨軸性旋轉(zhuǎn)，是維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵組成部分[1]。后交叉韌帶重建術(shù)是目前后交叉韌帶損傷最常用的治療方式。術(shù)后康復(fù)治療可促進(jìn)后交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)，但目前康復(fù)手段效果有限[2]，恢復(fù)效果差異較大，甚至不盡人意。后交叉韌帶重建的術(shù)后康復(fù)方案信息缺乏，不同學(xué)者也提出自己的方案，沒有達(dá)成共識[3]。文獻(xiàn)[4-6]表明，傳統(tǒng)康復(fù)治療在膝關(guān)節(jié)運動損傷后的恢復(fù)中有明確療效，傳統(tǒng)康復(fù)治療中推拿對膝關(guān)節(jié)運動損傷術(shù)后的功能恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。一指禪推法是傳統(tǒng)康復(fù)中推拿流派的主要推拿手法之一，且已有多個研究表明其在前交叉韌帶損傷、半月板損傷術(shù)后等膝關(guān)節(jié)運動損傷康復(fù)中發(fā)揮積極作用[7-8]。然而，國內(nèi)鮮有對一指禪推法在后交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用和作用機(jī)制報道。因此，本研究擬將一指禪推法應(yīng)用于后交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)，探究其對膝關(guān)節(jié)綜合運動功能恢復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究，隨機(jī)選取2021 年3 月-2022 年5 月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的60 例后交叉韌帶重建術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用后交叉韌帶重建術(shù)治療，且均明確診斷為單純后交叉韌帶損傷；（2）行單側(cè)后交叉韌帶重建術(shù)；（3）認(rèn)知正常，意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法配合試驗（如腦卒中、冠心病等）。年齡18～45 歲，平均（29.30±5.16）歲，其中男38 例，女22 例；左膝后交叉重建33 例，右膝后交叉重建27 例；全部為閉合性損傷，手術(shù)前行MRI 檢查，均提示后交叉韌帶損傷、斷裂或形態(tài)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組30 例和試驗組30 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)由本院運動醫(yī)學(xué)科操作完成，常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡檢查髕股關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系；關(guān)節(jié)軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板損傷程度；前、后交叉韌帶損傷程度；關(guān)節(jié)鏡下證實后交叉韌帶連續(xù)性斷裂后行后交叉韌帶重建術(shù)。重建后鏡下觀察移植物張力（配合探鉤）良好，無髁間窩撞擊現(xiàn)象，臺上測試后抽屜試驗轉(zhuǎn)陰性，沖洗關(guān)節(jié)腔止血退鏡，無菌敷料包扎?；颊吲_上拍片示移植物位置及關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好，患肢應(yīng)用支具外固定。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。所有患者的術(shù)后康復(fù)治療均由同一治療師完成。對照組術(shù)后康復(fù)治療采用常規(guī)康復(fù)方案，試驗組采用一指禪推法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)方案治療。

常規(guī)康復(fù)治療方法。（1）術(shù)后1～3 周康復(fù)治療以控制炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、減緩肌肉萎縮、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)粘連為主。①冷敷：術(shù)后返回病房后進(jìn)行間歇冰敷，10～15 min/次，2～5 次/d，持續(xù)2 周。②肌肉訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉（股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌等）等長收縮，在股骨遠(yuǎn)端下放置3 cm 左右的軟墊支撐，支具保護(hù)下，患腿用力下壓軟墊，30 min/d，持續(xù)3 周。③髕骨松動訓(xùn)練：20 min/d，持續(xù)3 周。④踝泵訓(xùn)練：患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)做用力跖屈、背伸運動，200 個/d，持續(xù)3 周。⑤步行訓(xùn)練：術(shù)后第3 天開始，佩戴支具，膝關(guān)節(jié)伸直位，使用四點助行器行走。（2）術(shù)后4～8 周康復(fù)治療以逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度和肌力為主，在支具保護(hù)下行走。①持續(xù)被動活動：膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈曲，首次從屈曲0°～20°范圍活動，30 min/d，每周增加15°。②神經(jīng)肌肉電刺激：30 min/d。③肌肉訓(xùn)練：繼續(xù)肌肉力量訓(xùn)練，此時可以等長訓(xùn)練配合等張、等速、輕度抗阻訓(xùn)練，30 min/d。④步行訓(xùn)練：繼續(xù)在支具保護(hù)下，脫離助行器完成室內(nèi)行走訓(xùn)練，30 min/d。（3）術(shù)后9～13 周的康復(fù)治療以加強(qiáng)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動和肌肉力量、增強(qiáng)本體感覺、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的綜合功能為主。①肌肉訓(xùn)練：做屈髖屈膝、支腿抬高抗阻訓(xùn)練，30 min/d。②踩踏醫(yī)用訓(xùn)練自行車：30 min/d。③上下樓梯訓(xùn)練：在治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練，上樓梯健側(cè)先上，下樓梯患側(cè)先下，30 min/d。④膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練：平衡板（墊）訓(xùn)練，患者在支具保護(hù)下進(jìn)行，通過平衡板的不穩(wěn)平面進(jìn)行平衡和本體感覺訓(xùn)練，30 min/d[9]。

一指禪推法治療。選取血海、梁丘、足三里、三陰交、陽陵泉等膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴[8]，操作者一手輕輕抓握固定膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，另一手半握拳拇指指端或指腹發(fā)力于膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴，發(fā)力方式為拳虛指實，輕重交替頻率為120 次/min，有節(jié)律均勻滲透垂直于體表，每個穴位3～5 min，1 次/d，7 d為1 個療程，持續(xù)3 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價試驗組及對照組患者疼痛情況，該方法總分10 分，分值越高代表疼痛越強(qiáng)烈。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)運動功能評估 采用Lysholm 評分評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。該評分表共包括8 個項目：跛行、疼痛、腫脹、支持、上樓、交索、不穩(wěn)定、下蹲，滿分100 分[6]。

1.3.3 步態(tài)分析 用步態(tài)分析（Gaitwatch 步態(tài)分析系統(tǒng)）綜合觀察膝關(guān)節(jié)的運動功能。步頻：在單位時間內(nèi)行走的步數(shù)。患側(cè)支撐相：指患側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的過程時間占步態(tài)周期的百分比。患側(cè)支撐相降低，提示該下肢負(fù)重能力的下降。健側(cè)/患側(cè)支撐相比值：指健側(cè)支撐時間占步態(tài)周期的百分比與患側(cè)支撐時間占步態(tài)周期的百分比的比值，可以提示雙側(cè)下肢步態(tài)周期負(fù)重的協(xié)調(diào)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0，計量資料采用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17 例，女13 例；左膝后交叉韌帶重建16 例，右膝后交叉韌帶重建14 例。試驗組男21 例，女9 例，左膝后交叉韌帶重建17 例，右膝后交叉韌帶重建13 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分及Lysholm 評分比較 治療前，兩組VAS 評分、Lysholm 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 評分、Lysholm 評分均優(yōu)于治療前，且試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分及Lysholm評分比較[分，（）]

表1 兩組VAS評分及Lysholm評分比較[分，（）]

2.3 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較 治療前，兩組步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相（%）、健患側(cè)支撐相比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相（%）、健患側(cè)支撐相比值均優(yōu)于治療前，且試驗組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較（）

表2 兩組步態(tài)分析參數(shù)比較（）

表2 （續(xù)）

3 討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)各種損傷中較為常見且嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)運動損傷之一，多因高強(qiáng)度的暴力運動、交通意外產(chǎn)生的巨大暴力引起，且有研究顯示其發(fā)生率處于升高趨勢[10-11]。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)運動中的作用主要是限制脛骨后移和維持膝關(guān)節(jié)的輕度軸性旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，幫助膝關(guān)節(jié)完成正常的運動[12]。由于后交叉韌帶自身的解剖特性和營養(yǎng)供給特點，致使后交叉韌帶損傷后很難以自己恢復(fù)，若未得到及時有效地治療會使原有的損傷加重和繼發(fā)性的關(guān)節(jié)問題，甚至造成嚴(yán)重的運動功能障礙[13-14]。后交叉韌帶重建手術(shù)是后交叉韌帶損傷最常用的治療[15-16]，手術(shù)后康復(fù)的方案較多，檢索文獻(xiàn)暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？祻?fù)主要解決的問題是控制疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防肌肉萎縮，恢復(fù)本體感覺、靜態(tài)負(fù)重功能、動態(tài)步行運動功能和跑跳等高強(qiáng)度的運動功能[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者在治療后疼痛VAS 評分較對照組下降明顯。交叉韌帶損傷在中醫(yī)辯證是“筋傷”范疇，手術(shù)治療后疼痛是由于不可避免的局部的炎癥反應(yīng)，中醫(yī)上屬于筋脈受損、血瘀氣滯，“不通則痛”。中醫(yī)認(rèn)為，一指禪推法通過局部作用于腧穴，具有舒筋通絡(luò)、行氣活血的作用[19]。通過一指禪推法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的方法，能改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織愈合，行氣活血，舒筋通絡(luò)，從而減低患者手術(shù)后的疼痛的效果。試驗組治療后的Lysholm 評分高于對照組，同時試驗組的步態(tài)分析中的步頻、患側(cè)支撐相、健患側(cè)支撐相比值較對照組改善也更為顯著。后交叉韌帶重建后伴隨的疼痛問題、關(guān)節(jié)活動度丟失、肌肉力量下降、本體感覺減退等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)重、步行、跑跳等高級功能恢復(fù)緩慢的主要原因。一指禪推法通過穴位按摩，改變局部皮下的軟組織的壓力，改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)[20]、淋巴循環(huán)、組織液吸收的阻力，從而減少膝關(guān)節(jié)局部的炎性堆積，促進(jìn)了炎癥的消散[21]。在控制了炎癥反應(yīng)以后，提高了康復(fù)治療的依從性，常規(guī)康復(fù)鍛煉中肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練便可以更早、更有效的介入，使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度[22]和膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量恢復(fù)到較好水平。一指禪推法是操作者使用拇指指端或指腹發(fā)力于膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴，同時也作用于皮膚和肌肉，壓力均勻滲透，緩解了肌肉的緊張程度，很大程度地刺激了膝關(guān)節(jié)周圍壓力感受器，訓(xùn)練了膝關(guān)節(jié)的位置覺，促進(jìn)了手術(shù)后本體感覺的恢復(fù)。故一指禪推法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組膝關(guān)節(jié)綜合運動功能的各項評分好于對照組，有利于后交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)[23]。

一指禪推法作為中醫(yī)學(xué)里唯有的、且起源尚不明確[24]，但其操作要領(lǐng)、學(xué)術(shù)思想、診療思維等是中醫(yī)學(xué)乃至世界醫(yī)學(xué)的寶貴財富?，F(xiàn)一指禪推法在各類疾病中的應(yīng)用基本都有良好的臨床治療效果，但其循證醫(yī)學(xué)和作用機(jī)制報道較少。

綜上所述，一指禪推法聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)有良好的促進(jìn)作用，尤其在控制疼痛、降低炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)方面有積極的臨床作用。