國家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟、中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病精準醫(yī)學分會“中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023”專家組

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）可能是第一個基于病因與發(fā)病機制進行精準治療的心血管病，越來越受到心血管?？漆t(yī)師的重視。2017 年《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》（2017 指南）發(fā)表后[1]，有力地推動了我國HCM 臨床診療工作的規(guī)范化開展。近年來，隨著HCM 在病因、發(fā)病機制、診療手段、危險分層、康復管理等方面的知識與技術(shù)創(chuàng)新，迫切需要把這些科學技術(shù)與臨床研究的成就，介紹給臨床醫(yī)師以及需要的患者。國家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟、中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病精準醫(yī)學分會組織國內(nèi)本領(lǐng)域長期從事HCM 以及相關(guān)疾病工作的專家，更新了《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》。和2017 指南比較，本指南更新要點如下：

更新要點

（1）更新了HCM 的定義，“擬表型”疾病不再包括在HCM 之中，減少臨床混淆

（2）完善了HCM 的臨床分型，有利于指導臨床對HCM 的認知和診療

（3）增加了對HCM 病程特點的論述，有利于對疾病危險分層和預后評估的理解

（4）在診斷方法部分，結(jié)合近年的進展，更詳盡、全面、深入地介紹了超聲心動圖、心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）、放射性核素顯像、病理檢查等方法，有助于HCM 的精準診斷和精準干預

（5）作為HCM 的重要診斷方法，基因診斷部分，針對HCM 定義的更新，簡化了致病基因列表，便于掌握；加入了本領(lǐng)域新的循證證據(jù)，并給出了具體推薦；同時列出了基因診斷流程，便于臨床醫(yī)師執(zhí)行

（6）增加了HCM 診治流程的總體框架，便于臨床醫(yī)師實施

（7）將心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）危險分層與防治單列為一節(jié)，以方便臨床應(yīng)用和評估

（8）治療方面，結(jié)合近年來藥物、介入、外科手術(shù)治療的新理念、新方法進展，做了相關(guān)介紹和推薦

（9）隨著對HCM 治療和康復理念認識水平的提高，將生活方式管理和隨訪單列一章，有助于臨床醫(yī)師和患者把握

（10）根據(jù)對HCM 患者個體化管理的要求，新設(shè)多學科合作章節(jié)，有利于對HCM 患者更加精準的分級診療和防控等策略的實施

本指南的相關(guān)建議僅供專業(yè)人員臨床決策時參考，在臨床的具體診療工作中還需要遵循“個體化”的原則。

為便于讀者了解某一項診斷或治療的價值，本指南對推薦類別/證據(jù)水平的表述沿用國際通用的方式。

推薦類別/證據(jù)水平的分級及定義

1 定義和分型

HCM 主要是由于編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導致的、或病因不明的以心肌肥厚為特征的心肌病，左心室壁受累常見，需排除其他的心血管疾病或全身性、代謝性疾病引起的心室壁增厚。超聲心動圖或者磁共振檢查左心室舒張末期任意部位室壁厚度≥15 mm 可確診，致病基因檢測陽性者或者遺傳受累家系成員檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度≥13 mm也可確診[2]。

HCM 可根據(jù)血流動力學、遺傳學特點或者肥厚累及的部位進行分型。

1.1 根據(jù)血流動力學特點

這種分型有利于指導患者治療方案的選擇，是目前臨床最常用的分型方法。

（1）梗阻性HCM:異常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方產(chǎn)生左心室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）。根據(jù)LVOTG 的變化情況分為靜息梗阻性和隱匿梗阻性，前者指靜息時LVOTG 峰值≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后者指靜息時LVOTG 峰值＜30 mmHg 而激發(fā)后LVOTG 峰值≥30 mmHg[3]。心肌肥厚累及右心室時，靜息時右心室流出道壓力階差峰值≥16 mmHg 診斷為右心室流出道梗阻[4]。

（2）非梗阻性HCM：靜息時或激發(fā)后LVOTG峰值均＜30 mmHg。

1.2 根據(jù)遺傳學特點

分為家族性HCM 和散發(fā)性HCM。家族性HCM是指除先證者外，三代直系親屬中有一個或以上成員被確診為HCM，或存在與先證者相同的基因變異，伴或不伴有心電圖及超聲心動圖異常。否則為散發(fā)性HCM。

1.3 根據(jù)心肌肥厚部位

（1）心室間隔肥厚：臨床最常見，主要累及室間隔基底部。部分累及室間隔中部，表現(xiàn)為左心室中部乳頭肌水平的室間隔肥厚。

（2）心尖部肥厚：主要累及左心室乳頭肌水平以下心尖部，通常不伴LVOTG 升高。

（3）左心室壁彌漫性肥厚：少數(shù)患者表現(xiàn)為左心室壁彌漫性增厚。

（4）雙心室壁肥厚：除左心室壁肥厚外，還有右心室壁肥厚（右心室游離壁厚度＞5 mm）[4]。

（5）孤立性乳頭肌肥厚：主要特點是乳頭肌肥厚，其余左心室節(jié)段不受影響[5]。

2 流行病學

20 世紀90 年代國外基于超聲心動圖篩查的研究顯示HCM 在成人中患病率為1∶500[6]。21 世紀初中國在8 000 余名普通人群中超聲心動圖篩查HCM患病率約為80/100 000[7]。但早期篩查手段的限制導致HCM 患病率很可能被低估。隨著臨床和分子遺傳學研究的不斷深入，尤其是家族譜系篩查的推廣以及更敏感的心臟影像學診斷的實施，HCM 的患病率據(jù)估計至少為1/200[8]。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院單中心研究發(fā)現(xiàn)，HCM 從2016 年起成為該院門診和住院患者最常見的心肌病類型，占心肌病門診及住院患者的45%，并且呈持續(xù)上升態(tài)勢[9]。來自普通人群篩查性研究獲得的患病率與臨床診斷HCM 患病率之間的差異，說明相當一部分無癥狀HCM 患者可能未被確診。

3 病因和發(fā)病機制

HCM 的主要病因是編碼肌小節(jié)蛋白或肌小節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)蛋白的基因變異，主要表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，約60%的HCM 存在致病性或可能致病性基因變異[10]，仍有大約40%的HCM 未找到明確致病基因。

肌小節(jié)是心肌纖維的基本單位，其成分包括粗肌絲、細肌絲、Z 線、M 線等。編碼粗肌絲相關(guān)的β-肌球蛋白重鏈基因（β-myosin heavy chain，MYH7）和心臟型肌球蛋白結(jié)合蛋白C 基因（myosin binding protein C，MYBPC3）是HCM 最主要的致病基因，約各占HCM 的15%～30%。目前已證實的基因變異超過2 000 余種[8]。

基因變異可以通過改變氨基酸序列，即顯性負效應(yīng)（毒肽效應(yīng)），產(chǎn)生具有生物學功能缺陷的蛋白；也可以通過降低編碼蛋白的表達水平（單倍型劑量不足），使正常蛋白合成不足，最終造成肌小節(jié)或肌小節(jié)相關(guān)蛋白結(jié)構(gòu)或功能異常，如Ca2+敏感性增加、ATP 酶活性異常、肌球-肌動蛋白相互作用或肌小節(jié)裝配發(fā)生改變等，使得心肌收縮異常、舒張功能受損、能量消耗增加，進而引起心肌壓力感受及應(yīng)答通路異常，誘發(fā)心肌細胞的組織學和形態(tài)學變化，導致心肌細胞肥大、排列紊亂、間質(zhì)纖維化、心肌重塑等[10-11]。

雖然HCM 被傳統(tǒng)觀點認為是單基因疾病，但是，HCM 的最終臨床表型是基因型、修飾因子以及環(huán)境條件等多種因素共同作用的結(jié)果。相同的基因變異因個體的基因表現(xiàn)度和外顯率不同，以及遺傳背景、表觀修飾、生活方式或其他暴露因素的差異可呈現(xiàn)不同的臨床表型[10-11]。部分HCM 病因及發(fā)病機制尚不明確，對其相關(guān)的探索仍在不斷進行之中。

4 診斷

4.1 臨床表現(xiàn)

4.1.1 癥狀

不同專業(yè)學員各項考核成績比較見表1。兒內(nèi)科和兒外科學員各項技能成績比較顯示，不同科室的學院骨髓穿刺術(shù)成績對比，差異具有統(tǒng)計學意義[91.0（86.2，92.8） vs.87.9（19.6，89.9），（P=0.008）]，其余項目考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

HCM 臨床癥狀變異性大，有些患者可長期無癥狀，而有些患者首發(fā)癥狀就是猝死。兒童或青少年時期確診的HCM 患者癥狀更多，預后可能更差。

（1）呼吸困難：是最常見的癥狀，多為勞力性呼吸困難[12]。主要是由左心室舒張期充盈壓升高，以及升高的左心室壓力傳回肺循環(huán)所致。左心室充盈壓升高是心室壁肥厚導致舒張順應(yīng)性受損和心內(nèi)膜下缺血共同作用的結(jié)果。

（2）胸痛：大約40% 的HCM 患者有胸痛不適的癥狀[13]，在不合并冠狀動脈粥樣硬化的HCM 患者中也很常見。這是由于心肌肥厚，心室舒張受損和心肌耗氧量顯著增加，導致心肌缺血所致。

（3）頭暈：常勞累時加重，可能因勞力后LVOTG 增大，或活動后汗液蒸發(fā)，血容量下降導致。頭暈也可能是由于快速站立或排便時的 Valsalva 動作引起。某些藥物，如利尿劑、硝酸甘油和血管擴張性藥物會增加LVOTG，加重左心室流出道梗阻。頭暈也可能繼發(fā)于非持續(xù)性心律失常相關(guān)的低血壓和腦灌注減少。

（4）心悸：多與心功能減退或心律失常有關(guān)。HCM 患者常合并心律失常，例如房性和室性期前收縮、竇性停搏、心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）、室上性心動過速和室性心動過速（室速）等。

（5）暈厥：15%～25% 的HCM 患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20% 的患者有先兆暈厥，一般見于活動時[1]。兒童和青年人常常在運動時出現(xiàn)，由于運動時心輸出量不足或合并心律失常而引起。非持續(xù)性房性或室性快速性心律失常是HCM 患者常見的暈厥原因，而部分HCM 患者存在竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常，會導致嚴重的心動過緩，也是引起暈厥的重要原因。伴有暈厥的患者猝死風險增加，需要積極檢查和治療。

（6）SCD：HCM 是青少年和運動員發(fā)生SCD 最常見的病因[14]，尤其與過度勞累有關(guān)。在超過 80%的病例中，導致猝死的心律失常是心室顫動（室顫）。

4.1.2 體征

HCM 體格檢查所見與患者疾病狀態(tài)有關(guān)。典型體征與左心室流出道梗阻有關(guān)，無或梗阻較輕的患者可無明顯的陽性體征。

觸診：心前區(qū)心尖搏動常常橫向移位，心尖搏動通常范圍大，異常有力。

聽診：第一心音正常。第二心音通常是正常分裂的，但在流出道壓力階差大的患者中，可聞及矛盾分裂的第二心音。S3 奔馬律在兒童中很常見，但在成年人聽到S3 奔馬律時，提示失代償性心力衰竭（心衰）。

梗阻性HCM 患者胸骨左緣第3～4 肋間可聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音，雜音通常是收縮期漸強-漸弱雜音，不向頸部傳導，增加心肌收縮力（如運動、室性期前收縮后）或減輕心臟前負荷的措施（如站立位、Valsalva 動作、含服硝酸甘油等）可使雜音增強；相反，減弱心肌收縮力或增加心臟前負荷措施（如β 受體阻滯劑或蹲位、抬腿等）可使雜音減弱。收縮期二尖瓣前葉前向運動（systolic anterior motion，SAM）征和存在明顯LVOTG 增高的患者可聞及二尖瓣關(guān)閉不全的心尖部全收縮期雜音，向腋窩傳導。

4.1.3 病程特點

HCM 的臨床病程具有多樣性，近一半的患者初診時無明顯的臨床癥狀[15]，只是被偶然發(fā)現(xiàn)。而在另一些患者，HCM 則沿著特定的疾病進程發(fā)展，穿插著改變疾病病程的臨床事件，并影響治療策略。在三級醫(yī)療中心就診的HCM 患者年死亡率為2%～4%[16]；來自選擇性較低的社區(qū)HCM 患者年死亡率為1.5%～2.0%[17]；而在規(guī)范管理策略干預下，有可能將年死亡率降至0.5%[18]。由于多數(shù)HCM 患者及基因攜帶者病程很長，在全生命周期中會合并多個合并癥，這些合并癥會明顯影響患者的死亡率和死亡原因。如合并冠心病的HCM 約占10%～53%[19]，由于冠心病與HCM 臨床表現(xiàn)常常類似，有時會忽視其診治，其自然病程會明顯改變。

SCD、心衰和血栓栓塞是HCM 死亡的三大主要原因。SCD 是HCM 災(zāi)難性的臨床結(jié)局，其危險性隨年齡增長可能逐漸下降，但不會消失[16]。SCD 的早期識別和危險分層是HCM 首要的臨床問題，本指南有專門章節(jié)進行論述。

HCM 患者血栓栓塞的最常見原因是房顫，患病率20%左右[20]，相關(guān)年死亡率約0.7%。研究顯示，未經(jīng)抗凝治療或依從性差的患者，血栓栓塞事件的發(fā)生率比接受規(guī)律抗凝治療的患者高出7 倍以上[21]。

心衰是HCM 廣泛存在的并發(fā)癥，與HCM 患者死亡風險增加獨立相關(guān)[22]。HCM 的心衰以射血分數(shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）為主，主要由心室舒張功能異常引起。心室舒張過程包括主動舒張和被動充盈，主動舒張是指心肌內(nèi)在的特性，被動充盈與心肌僵硬度（或順應(yīng)性）有關(guān)。HCM 患者既有心肌主動舒張障礙，也有被動充盈障礙。研究顯示43.5%的HCM患者可進展為HFpEF[22]。HCM 患者由于心室壁增厚，心腔相對較小，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為50%時實際搏出量可能不足以滿足循環(huán)需求，因此，當LVEF 接近50%，就應(yīng)警惕收縮功能不全。

部分患者可進展至HCM 終末期，表現(xiàn)為嚴重左心室收縮功能障礙，主要診斷標準是超聲心動圖檢查LVEF ≤50%，伴或者不伴左心室擴大。HCM終末期患者往往反復出現(xiàn)心衰癥狀，如果患者達到NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，預后比HFpEF 差[23]，甚至比擴張型心肌病患者更差[24]。

臨床上有部分HCM 患者呈限制型表現(xiàn)，超聲心動圖診斷標準為：（1）雙心房明顯擴大，超聲多普勒提示E/A 比值≥2 和減速時間≤150 ms，房顫患者滿足后者即可；（2）無或輕度左心室肥厚；（3）心室腔縮小或正常；（4）LVEF 正?；蜉p度降低[25]。HCM 人群中限制型表現(xiàn)的發(fā)生率為1.5%～5.9%[25-26]。與典型HCM 比較，該類患者臨床表現(xiàn)重，心衰和猝死率高，生存率和特發(fā)性限制型心肌病患者接近[25]。

HCM 患者肺動脈高壓發(fā)生率在18%～50%之間，年發(fā)病率為1%。合并肺動脈高壓的HCM 患者生活質(zhì)量和活動耐量更差，病程長和左心室收縮功能減退是肺動脈高壓發(fā)生的獨立預測因素[27]。運動相關(guān)肺動脈高壓（運動過程中肺動脈收縮壓≥60 mmHg）近年來受到越來越多的關(guān)注，有文獻報道HCM 患者運動相關(guān)肺動脈高壓發(fā)生率為38%，出現(xiàn)運動相關(guān)肺動脈高壓的患者左心室舒張功能更差、靜息肺動脈收縮壓更高、N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal prohormone of B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平更高[28]。肺動脈高壓、運動相關(guān)肺動脈高壓均為HCM 患者預后不良的獨立危險因素[29]，應(yīng)當早期識別并及時干預。

腎功能不全是HCM 患者常見的并發(fā)癥。有研究提示HCM 患者中超過半數(shù)估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜90 ml/（min·1.73 m2），約15% 患者eGFR ＜60 ml/（min·1.73 m2）。HCM 合并腎功能不全在女性、高齡及左心室收縮功能異常的患者中更加常見[30]。這一類患者除風險增加外，其臨床診斷需要更加謹慎，注意與多器官、多系統(tǒng)受累的疾病相鑒別。

4.2 診斷方法

4.2.1 實驗室檢查

（1）生物學標志物：①B 型利鈉肽或NTproBNP:可以協(xié)助診斷HCM 是否合并心衰以及對疾病進展與預后進行評估[31]（Ⅰ，B）。②心肌肌鈣蛋白：HCM 患者心電圖可表現(xiàn)有ST-T 改變及異常Q波（Ⅰ，C）。超半數(shù)HCM 患者可存在血清心肌肌鈣蛋白不同水平升高，且與心功能相關(guān)[32]。其升高可能與HCM 患者存在心肌細胞隱匿性損傷有關(guān)。③反映炎癥、纖維化、細胞死亡的標志物，如腫瘤壞死因子α、基質(zhì)金屬蛋白酶等，有利于HCM 疾病的危險分層與預后評價。多項指標的組合檢測可能是未來發(fā)展的方向。

（2）血常規(guī)和血生化檢查：血常規(guī)、血生化指標、鐵代謝指標等應(yīng)作為HCM 患者初診常規(guī)檢查項目（Ⅰ，C），用于評估患者基礎(chǔ)狀況及是否合并其他疾病。如涉及鑒別診斷，則可檢測與疾病明確相關(guān)的特殊指標，如免疫固定電泳、KAPPA 輕鏈、LAMDA 輕鏈用以鑒別心臟淀粉樣變等（Ⅱa，C）。

4.2.2 心電信息檢查

（1）常規(guī)心電圖：雖然當今多模態(tài)心臟影像技術(shù)發(fā)展迅速，但心電圖仍是HCM 患者不可或缺的初步評估手段，并可能是疾病早期唯一異常表現(xiàn)。常規(guī)心電圖具有靈敏度高、簡便易行等特點，可提供各種心律失常、心房/心室肥大以及心肌缺血等信息。HCM 患者出現(xiàn)常規(guī)心電圖異常的比例可高達90%以上。作為初篩和隨訪的主要手段之一，推薦對所有疑診和確診的HCM 患者進行常規(guī)心電圖檢查（Ⅰ，B）。

HCM 心電圖異常通常有以下表現(xiàn)：①心房異常：由于舒張功能減低、二尖瓣反流等導致心房擴大，心電圖可有相應(yīng)表現(xiàn)。②病理性Q 波：在HCM患者中，病理性Q 波通常認為存在透壁心肌纖維化，發(fā)生率18%～53%。③左心室高電壓：HCM 患者心電圖出現(xiàn)左心室高電壓的比例約為43%～60%，同時單獨出現(xiàn)左心室高電壓而無其他心電圖異常的發(fā)生率很低（1%～2%），這可為與其他疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。④復極異常：ST-T 改變在HCM 中的發(fā)生率高，部分表型如心尖HCM 可有典型的巨大倒置T 波等特征性改變。⑤QT 間期延長：1/8 的HCM 患者可出現(xiàn)QT 間期延長，并可能與埋藏式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）放電密切相關(guān)[33]。

對HCM 鑒別診斷的研究發(fā)現(xiàn)，如果同一導聯(lián)Q 波和正向T 波同時出現(xiàn)，或者前側(cè)壁導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T 波，則傾向診斷HCM；如果出現(xiàn)PR 間期縮短和（或）心室預激波，則更支持糖原貯積病或法布雷?。蝗绻笮氖冶谠龊癜橹w導聯(lián)低電壓，則傾向診斷心臟淀粉樣變[34]。

（2）動態(tài)心電圖監(jiān)測：動態(tài)心電圖能夠連續(xù)記錄受檢者是否存在快速或者緩慢型心律失常、傳導阻滯、竇性停搏及其持續(xù)時間、嚴重程度等。由于HCM 易合并心律失常，推薦所有HCM 患者行24～48 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，以評估心律失常、SCD的風險[35]（Ⅰ，B）。

（3）有創(chuàng)電生理檢查：心臟電生理檢查可記錄和標測心內(nèi)心電圖，通過各種特定的電脈沖刺激來評估心律失常的起源部位并行相應(yīng)的治療。一般不推薦HCM 患者應(yīng)用有創(chuàng)電生理檢查作為疾病危險分層和評判預后的手段（Ⅲ，C）。而對于存在預激綜合征，或考慮行器械治療心律失常的HCM 患者，可考慮行電生理檢查[36]（Ⅱb，C）。由于存在誘發(fā)多形性室速的風險，所以術(shù)前應(yīng)充分評估，且操作應(yīng)在經(jīng)驗豐富的心血管中心進行。

4.2.3 負荷試驗

負荷試驗可用于評估左心室流出道是否存在隱匿性梗阻，或評估運動或心肺貯備功能，用以指導疾病的遠期管理和治療。對于靜息狀態(tài)沒有而運動后有流出道梗阻癥狀的HCM 患者，推薦使用運動負荷試驗以排除隱匿性梗阻（Ⅰ，B）；室間隔減容術(shù)前評估可考慮在有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師指導下行運動負荷試驗（Ⅱb，C）。運動負荷檢查過程中應(yīng)密切關(guān)注患者癥狀和體征，并配備相應(yīng)的急救人員和設(shè)施。若運動負荷試驗無法進行，可采取藥物激發(fā)試驗替代[37-38]（Ⅰ，B）。

心肺運動試驗可用于HCM 與生理性心肌肥厚（如運動員）的鑒別診斷（Ⅰ，B）。對HCM 危險分層、心臟康復訓練指導和預后判斷具有一定價值，也是心臟移植受者篩選的重要評估手段[37-38]（Ⅱa，B）。心肺運動試驗禁用于梗阻性、心律失常高風險或血流動力學不穩(wěn)定的HCM 患者（Ⅲ，C）。

4.2.4 超聲心動圖

超聲心動圖是HCM 診斷首選、準確且經(jīng)濟的方法，所有HCM 患者均應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，必要時還需進行心臟超聲造影和經(jīng)食道超聲心動圖檢查（Ⅰ，B）。

（1）評估左心室壁厚度：HCM 心室壁肥厚可發(fā)生在任何部位，對于已確診或可疑HCM 的患者，需要在舒張末期左心室短軸二尖瓣、乳頭肌和心尖切面進行連續(xù)心室壁厚度的測量。

（2）評估左心室流出道梗阻：HCM 患者LVOTG 是動態(tài)變化的，受各種改變心肌收縮力和心臟負荷因素的影響。因此，對靜息狀態(tài)無左心室流出道梗阻的患者，需要在激發(fā)狀態(tài)下進行評估。當檢測到左心室腔內(nèi)壓力階差時，需系統(tǒng)掃查確定有無左心室中部梗阻、二尖瓣器異常以及主動脈瓣下隔膜。

（3）評估SAM 征和二尖瓣反流：SAM 征導致瓣葉對合不良，繼發(fā)收縮中晚期為著及偏后外側(cè)的二尖瓣反流；測量反流速度和時間可幫助與左心室流出道湍流鑒別。

（4）評估左心室舒張功能：HCM 患者多伴有明顯的左心室舒張功能障礙，評估其左心室充盈壓有助于評估癥狀，判斷疾病分期。一般采用多普勒超聲心動圖對HCM 患者左心室舒張功能進行綜合評價。

（5）評估左心室收縮功能：有研究顯示，HCM患者LVEF 正常時或攜帶致病基因變異的家屬在心室壁尚未增厚前，就出現(xiàn)了左心室縱向收縮速度和應(yīng)變減低[39]。采用組織多普勒心肌顯像和斑點追蹤成像技術(shù)評估心室各節(jié)段縱向收縮速度和形變參數(shù)（應(yīng)變和應(yīng)變率），能夠更準確地評估HCM 患者的心室收縮功能。

（6）HCM 鑒別診斷：某些特定的超聲心動圖特征有助于疾病的診斷。向心性肥厚常見于法布雷病；雙心室壁肥厚和雙心室流出道梗阻多見于Noonan 綜合征；心肌呈斑點或顆粒狀回聲、少量心包積液、房間隔增厚、主動脈瓣結(jié)節(jié)狀增厚、LVEF輕度減低伴限制性充盈多提示淀粉樣變。

HCM 經(jīng)胸超聲心動圖檢查推薦建議

HCM 經(jīng)食道超聲心動圖檢查推薦建議

4.2.5 心臟磁共振成像

對比超聲心動圖，CMR 除了能夠準確顯示心臟結(jié)構(gòu)與功能變化外，還可以結(jié)合釓對比劑延遲強化（late gadolinium contrast enhancement，LGE）在體識別心肌纖維化[52]。CMR 能清晰顯示左心室壁肥厚的節(jié)段性改變，如心尖HCM 伴有的心尖心腔裂隙狀、囊狀突出或伴室壁瘤形成等。心尖HCM 合并室壁瘤并不少見，需要與左心室中段HCM（乳頭肌水平環(huán)性增厚）相鑒別[53]。對稱性HCM 表現(xiàn)為左心室壁彌漫性增厚，需排除任何引起左心室后負荷增加的心肌疾患，并且還需與系統(tǒng)性或代謝性疾病心肌受累相鑒別。

CMR 在HCM 診斷中的推薦建議

LGE 是目前臨床在體評估心肌纖維化最有效的方法，約有65% 的HCM 患者會出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強化，其中以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強化最典型[54]。室間隔非對稱性肥厚伴右心室插入部強化以及繼發(fā)性左心房擴大是HCM 最常見征象。LGE 在疾病預后判斷和危險分層中發(fā)揮重要作用，出現(xiàn)廣泛LGE（LGE定量≥左心室質(zhì)量的15%或目測LGE 分布廣泛）提示SCD 風險增加[55]。

4.2.6 放射性核素顯像

放射性核素顯像在HCM診斷中可用于以下情況：

放射性核素顯像在HCM 診斷中的推薦建議

（1）心肌缺血和冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的鑒別：心肌缺血是HCM 的病理機制之一，對患者預后有重要影響。利用核素心肌灌注顯像可以無創(chuàng)檢測HCM 是否存在明顯的心肌缺血，對于有胸部不適但冠心病可能性低的HCM 患者，利用核素心肌灌注顯像診斷是否合并冠心病具有較好的陰性預測值[62]。另一方面，即使證實無心外膜下冠狀動脈病變，HCM 患者仍有可能存在冠狀動脈微循環(huán)障礙及冠狀動脈血流儲備降低。目前的心肌灌注顯像技術(shù)，無論是應(yīng)用正電子發(fā)射斷層顯像還是單光子發(fā)射斷層顯像，均能實現(xiàn)心肌血流的定量分析，獲得負荷和靜息狀態(tài)下的心肌絕對血流量，從而計算冠狀動脈血流儲備[63]，是評估冠狀動脈微循環(huán)障礙重要的影像學方法[64]。此外，應(yīng)用心肌灌注顯像可以檢測心尖部的心肌梗死，預測心尖部室壁瘤形成。

（2）心臟淀粉樣變的鑒別：放射性核素骨顯像可用于鑒別有心肌肥厚表現(xiàn)的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變，其顯像劑結(jié)構(gòu)多為99锝m（99Tcm）標記的磷酸鹽衍生物，如：99Tcm-標記焦磷酸鹽（99Tcmpyrophosphate，99Tcm-PYP）、99Tcm-標記雙羧基雙膦酸鹽和99Tcm-標記羥基亞甲基二磷酸鹽等，目前國內(nèi)主要應(yīng)用99Tcm-PYP。99Tcm-PYP 可與心臟淀粉樣纖維中的鈣與磷酸鹽特異性結(jié)合，如果心肌放射性攝取為2 級（與骨攝取相當）或3 級（高于骨攝?。?，則為陽性，提示淀粉樣變累及心肌[65]。雖然另一類免疫球蛋白輕鏈心臟淀粉樣變也會有部分患者心肌有較低的99Tcm-PYP 攝取，一般為1 級（低于骨攝?。┗? 級，但如果結(jié)合血清/尿液中單克隆免疫球蛋白陰性，則99Tcm-PYP 顯像診斷淀粉樣變的特異性和陽性預測值接近100%，幾乎可以替代心肌活檢[66]。對于免疫球蛋白輕鏈心臟淀粉樣變，18氟（18F）-哌啶醇、18F-氟比他班和11C 匹茲堡復合物B 等特異性顯像劑目前在研究中也顯示出了較好的顯像效果[67]，未來有希望應(yīng)用于心臟淀粉樣變的精準分型。

4.2.7 計算機斷層血管成像/造影

對于有心絞痛或存在心肌缺血證據(jù)的HCM 患者，建議行冠狀動脈計算機斷層血管成像/冠狀動脈造影用以排除是否存在缺血性心臟疾病。對于需要行減容術(shù)的HCM 患者，推薦冠狀動脈造影檢查用以評估冠狀動脈的解剖和狹窄情況[68-69]（I，B）。

4.2.8 左心室造影

左心室造影檢查不僅可通過造影顯示心臟和血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可測量心腔內(nèi)的壓力。存在左心室流出道梗阻時，左心室造影可見心室腔與流出道之間存在收縮期壓力階差。左心室造影可以幫助判斷特殊類型HCM，如心尖肥厚患者心腔呈典型的“黑桃A”形態(tài)。存在以下情況的HCM 患者推薦行此檢查（Ⅰ，B）：（1）非侵入性影像學檢查無法明確是否存在左心室流出道梗阻；（2）HCM減容治療（包括室間隔心肌消融術(shù)與外科切除術(shù)）的術(shù)前評估[70-71]。

4.2.9 病理檢查

（1）心內(nèi)膜心肌活檢：心內(nèi)膜心肌活檢（心肌活檢）病理檢查有助于診斷或鑒別診斷疑似的代謝性或系統(tǒng)性疾病心肌受累。適應(yīng)證包括：①HCM 合并心衰[72]（Ⅱb，C）；②不明原因的室壁增厚，無創(chuàng)檢查及心肌組織以外的其它組織活檢仍不能除外代謝性或系統(tǒng)性疾病心肌受累，如轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白和輕鏈型淀粉樣變性、龐貝病、法布雷病[2，73]（Ⅱb，C）。禁忌證：①出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者；②急性心肌梗死、心室內(nèi)附壁血栓形成者禁忌行該心室活檢；③左心室室壁瘤形成者禁忌左心室活檢；④近期有急性感染者；⑤不能很好配合的患者。

（2）HCM 的病理特征：HCM 以左心室和（或）右心室壁肥厚、尤其是室間隔的非對稱性肥厚為特征。左心室腔常減小，室間隔基底部的肥厚可導致左心室流出道梗阻，也可見左心室中段肥厚和心尖肥厚。可合并二尖瓣器異常，例如乳頭肌直接插入前瓣瓣葉、乳頭肌融入心壁、副乳頭肌等。鏡下可見心肌細胞肥大、排列紊亂伴間質(zhì)纖維化，心壁內(nèi)小動脈常見結(jié)構(gòu)不良改變和狹窄。其中排列紊亂是HCM 的重要組織學特征，但是單獨出現(xiàn)不能作為診斷或排除HCM 的依據(jù)，因為其分布的不均一性和正常心臟局部或部分繼發(fā)左心室壁肥厚病例也可見到排列紊亂。間質(zhì)纖維化的程度可隨病程演變而明顯增加，呈現(xiàn)圍細胞的、小片狀的或廣泛的纖維化等多種形態(tài)，室間隔受累常重于左心室游離壁。部分病例的替代性纖維化或纖維瘢痕較顯著，可掩蓋心肌細胞排列紊亂，干擾心肌活檢病理診斷[74]。

（3）與HCM 具有鑒別診斷意義的其他疾病心肌受累的病理特征：心臟淀粉樣變常在心肌間質(zhì)、心肌細胞周圍和血管壁沉積，剛果紅染色陽性，偏振光顯微鏡檢查可見特征性的“雙折光”。心肌活檢是淀粉樣變的確診手段和分型的基礎(chǔ)（免疫組織化學染色，顯微切割與質(zhì)譜分析）。法布雷病心肌組織學可見顯著的空泡變性，電鏡檢查可見大量電子致密的同心性層狀小體即髓鞘樣小體。龐貝病心肌可出現(xiàn)不同程度的空泡變性，過碘酸雪夫染色陽性，電鏡下可見大量膜包繞的糖原小體。Danon 病心肌細胞內(nèi)可見嗜堿性顆粒，可以被非特異性酯酶和乙酰膽堿酯酶染色，過碘酸雪夫染色陽性，電鏡檢查可見自噬體堆積，2 型溶酶體相關(guān)膜蛋白免疫組織化學染色可完全缺失。線粒體疾病可有酶組織化學改變，電鏡下可見線粒體增生和巨大線粒體或線粒體包涵體[75-76]。

4.3 基因診斷

4.3.1 概述

基因變異是絕大多數(shù)HCM 患者的根本病因，約60% 的HCM 患者可以找到明確的致病基因變異[2，73，77-78]，因此基因檢測對指導HCM 診治有重要臨床意義。

目前認為HCM 主要是由罕見變異通過常染色體顯性遺傳模式導致的疾病，偶有隱性遺傳模式報道。已經(jīng)報道與HCM 相關(guān)的基因眾多（表1），但證據(jù)充分的明確致病基因主要為編碼肌小節(jié)蛋白的基因，包括MYH7、MYBPC3、TNNT2、TNNI3、MYL2、MYL3、TPM1和ACTC1，這些基因的變異可以解釋超過90% 的遺傳陽性HCM，因此，HCM也被稱為“肌小節(jié)疾病”。其中以MYH7和MYBPC3基因變異所占比例尤多，約占所有肌小節(jié)變異患者的80%～90%。除了MYBPC3基因外，導致HCM 的肌小節(jié)變異主要以錯義突變?yōu)橹?，而MYBPC3基因的致病變異超過半數(shù)為插入/缺失或剪接位點變異，導致蛋白截短表達。也有研究顯示除了經(jīng)典的罕見變異通過單基因遺傳模式致病外，常見變異的復雜遺傳模式可能也是HCM 的患病原因，尤其是對于上述已知致病基因陰性的患者，應(yīng)予以關(guān)注[79-80]。

表1 肥厚型心肌病致病基因

另外，部分代謝性疾病或系統(tǒng)性疾病，包括淀粉樣變、糖原貯積病、溶酶體貯積病、線粒體疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血色病、畸形綜合征等，會單獨導致或伴有左心室壁肥厚[1]，也應(yīng)在HCM 基因檢測時納入，有利于鑒別診斷。

HCM 致病基因的外顯率（即致病變異攜帶者最終發(fā)生HCM 的比率）為40%～100%，發(fā)病年齡異質(zhì)性也較大[81]，對基因診斷結(jié)果解釋應(yīng)謹慎。應(yīng)在系統(tǒng)收集分析HCM 患者家系（繪制包含三代親屬的家系圖）基因型和臨床表型信息后，進行規(guī)范的遺傳咨詢[2]。HCM 基因診斷流程見圖1。

圖1 HCM 基因診斷流程

4.3.2 先證者的遺傳咨詢

家族中第一個確診為HCM 的患者稱為“先證者”。無論是否行進一步臨床診療或基因篩查，推薦所有HCM 患者進行遺傳咨詢[2]（Ⅰ，B）。遺傳咨詢應(yīng)由受過遺傳專業(yè)訓練的遺傳專業(yè)人員或具有遺傳知識的心血管醫(yī)師進行，分別從醫(yī)學、遺傳學、心理學、倫理學、法律等多個角度與患者進行溝通和提供咨詢意見，使其充分了解并學會如何應(yīng)對HCM 的遺傳問題。

HCM 先證者基因診斷推薦建議

通過遺傳咨詢，也能更好地收集其他家庭成員的相關(guān)信息，進而完善家系圖譜，并為下一步的病因?qū)W檢測提供證據(jù)和線索。

4.3.3 先證者基因診斷

4.3.4 先證者親屬的基因篩查

應(yīng)確定 HCM 患者直系親屬（至少三代）是否臨床受累或者遺傳受累。應(yīng)全面收集直系親屬的臨床病歷資料，重點關(guān)注有猝死、心律失常、“先天性”心臟病的親屬，即使未見明顯心肌肥厚。與先證者充分溝通HCM 的詳細病情、遺傳風險、對生活與工作的影響、對后代的影響等有助于先證者與親屬溝通。

對于檢測到明確致病基因變異的家庭，如果先證者篩查出明確的致病變異，其直系親屬無論是否具有臨床表現(xiàn)，均推薦Sanger 法一代測序，驗證此致病變異[2，73]（Ⅰ，C）。未攜帶致病變異的親屬一般無需臨床隨訪；攜帶致病變異而臨床尚未有表現(xiàn)的家系成員，則需仔細地進行臨床評估（包括超聲心動圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP 等），并長期隨訪。約7%的患者存在復合或多基因變異，臨床表型比較重。如相關(guān)親屬的HCM 臨床表現(xiàn)與先證者有明顯差異，則建議行多基因深度靶向測序[90-91]（Ⅰ，C）。

對未檢測到明確致病基因變異的家庭，如果先證者檢測結(jié)果為陰性，或檢測到ACMG 分級臨床意義未明的變異，其一級親屬應(yīng)行詳細的臨床檢查（包括超聲心動圖、心電圖、肌鈣蛋白、NT-proBNP 等）。由于存在外顯延遲，親屬需定期臨床復查[2]（Ⅰ，C）。對于輕度心肌肥厚達不到診斷標準的年輕親屬，可以每隔6～12 個月進行1 次臨床檢查（Ⅱa，C），如數(shù)次檢查病情無進展，可延長復查時間。親屬主訴有相關(guān)癥狀時應(yīng)重新進行臨床評估[2]。

4.4 鑒別診斷

臨床上引起心肌肥厚的原因多樣，對于出現(xiàn)心肌肥厚的代謝性或者系統(tǒng)性疾病的患者，在治療上與HCM 存在本質(zhì)區(qū)別。因此，需予以系統(tǒng)的鑒別診斷，優(yōu)化患者的管理（I，C）。

4.4.1 高血壓

高血壓導致的心肌肥厚，患者多有長期的高血壓病史，心肌肥厚通常呈對稱性，超聲顯示肥厚心肌為均勻的低回聲，一般室壁厚度≤15 mm，室間隔與左心室游離壁的厚度比多小于1.3。經(jīng)嚴格血壓控制 6～12 個月后，左心室壁肥厚程度一般可減輕或者消退[92]。臨床上高血壓及HCM 兩種情況重疊的患者并不少見，對于診斷不明確及治療效果不佳的患者篩查HCM 致病基因有助于鑒別診斷。

4.4.2 主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜

主動脈瓣狹窄中20%～30% 合并不對稱性心肌肥厚，心肌肥厚的程度通常相對較輕（室壁厚度≤15 mm），主動脈瓣狹窄程度常為中度以上，而HCM 患者一般無明顯的主動脈瓣病變。超聲心動圖可明確病變。先天性主動脈瓣下隔膜也常合并心肌肥厚，但心肌肥厚主要表現(xiàn)為對稱性，超聲心動圖和CMR 檢查見瓣下隔膜可確診。

4.4.3 冠心病

HCM 患者出現(xiàn)不典型心絞痛和心電圖ST-T 改變、病理性Q 波及廣泛對稱的倒置T 波，在缺乏其他相關(guān)檢查結(jié)果的情況下易誤診為冠心病，二者需進行鑒別診斷。冠心病患者年齡多在40 歲以上，有高血壓、高脂血癥等相關(guān)危險因素，可并發(fā)左心室壁或室間隔肥厚和左心室舒張功能受損。但冠心病患者R 波電壓一般不高，超聲心動圖通常不出現(xiàn)明顯的非對稱性左心室壁肥厚、左心室流出道梗阻或SAM征。冠狀動脈造影及HCM基因檢測可協(xié)助診斷。

4.4.4 強化運動

運動可誘發(fā)生理性心肌肥厚，心電圖上可有高電壓、早期復極、非特異性ST-T 改變等，但一般無 HCM 家族史、心肺運動功能較好，超聲心動圖可顯示左心室壁輕度均勻增厚（非對稱性心肌肥厚或者心尖肥厚罕見），可合并左心室腔內(nèi)徑增大，但通常不合并左心房增大和嚴重的左心室舒張功能異常，CMR 顯示無明顯心肌纖維化，終止體能訓練可使肥厚程度減輕[93]。

4.4.5 內(nèi)分泌異常

肢端肥大癥時由于生長激素和胰島素樣生長因子-1 分泌過多，會刺激肌小節(jié)蛋白合成從而導致心肌肥厚，通常為左心室壁均勻肥厚伴有心腔擴張，且較早出現(xiàn)嚴重的收縮功能障礙，檢測生長激素及生長因子水平可以鑒別[94]。過度分泌腎上腺髓質(zhì)激素的疾病（如嗜鉻細胞瘤），由于激素對心肌細胞的刺激及繼發(fā)血壓升高，也常導致均勻性心肌肥厚伴心腔擴大和室壁運動異常（彌漫或者心尖部的顯著運動減低），部分患者心血管表現(xiàn)可在原發(fā)病治療后得到顯著改善[95]。糖尿病導致的心肌病是糖尿病患者的一種特殊心臟表現(xiàn)，早期可表現(xiàn)為左心室壁肥厚和舒張功能障礙，并可發(fā)展為收縮功能降低和心衰[96]。有文獻報道1 型糖尿病母親分娩的嬰兒中有50%、2 型糖尿病中有25% 出現(xiàn)左心室壁肥厚，這些嬰兒在脫離患糖尿病的母體后左心室壁肥厚可以消退[97]。在部分甲狀腺功能減退相關(guān)的心肌病患者中，可表現(xiàn)有室間隔的不對稱性肥厚，并可在早期規(guī)范的甲狀腺激素替代治療后恢復[98]。

4.4.6 藥物因素

長期使用一些藥物，包括羥氯喹、他克莫司和促蛋白合成類固醇等，可以導致左心室壁肥厚，但室壁厚度很少會超過15 mm，大部分患者左心室壁肥厚可在停藥后逆轉(zhuǎn)[99-100]。羥氯喹是一種抗風濕藥物，可能通過抑制溶酶體水解酶而導致心肌病變，主要表現(xiàn)為左心室擴大、室壁肥厚伴收縮功能減退[101]。他克莫司是一種抗移植排斥的免疫抑制藥物，文獻報道兒童移植患者應(yīng)用過程中可引發(fā)左心室壁肥厚甚至流出道梗阻，停用該藥后左心室壁肥厚可以逆轉(zhuǎn)[99-100]。相關(guān)發(fā)病機制已被歸因于細胞內(nèi)鈣處理的改變，部分是通過持續(xù)激活鈣敏感信號轉(zhuǎn)導途徑，逐漸導致心肌肥大和心肌病表型。促蛋白合成類固醇是人工合成的類似雄性激素的藥物，它能促進肌肉增長，增強體力，常為一些運動員所服用，使用期間左心室壁輕度增厚，停止服用后室壁厚度恢復正常[100]。此外，抗癌治療（如蒽環(huán)類藥物、抗微管類藥物、免疫檢查點抑制劑、放療等）可以通過多種機制誘發(fā)不同程度的心肌肥厚，可能與藥物/射線直接的心臟毒性、代謝重塑/失調(diào)以及對心血管和免疫穩(wěn)態(tài)的干擾有關(guān)，在有相關(guān)治療的患者中應(yīng)注意鑒別[102]。

4.4.7 淀粉樣變

淀粉樣變是由遺傳、變性和感染等因素引起蛋白前體形成不可溶性淀粉樣纖維并沉積于器官或組織細胞外，導致其結(jié)構(gòu)和功能障礙的一組疾病，其中心臟是淀粉樣變常累及的器官，表現(xiàn)為心肌肥厚和舒張功能受損。蛋白前體有不同來源，與分型和預后密切相關(guān)[103]。

累及心臟的淀粉樣變最常見的有三種類型：（1）因異常漿細胞分泌的單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積引起的輕鏈型淀粉樣變心肌??；（2）基因變異導致肝臟合成分泌的參與轉(zhuǎn)運甲狀腺素和維生素A 的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白異常，引起其發(fā)生解離、形成淀粉樣纖維并沉積的突變型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病，為常染色體顯性遺傳；（3）在無基因突變的情況下轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白發(fā)生解離沉積，導致野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病，多見于70 歲以上男性[104]。

與HCM 不同，淀粉樣變導致的左心室壁肥厚通常為對稱性，大多數(shù)不伴有左心室流出道梗阻，心電圖表現(xiàn)為低電壓或者正常電壓。除心室肌外，房間隔和瓣膜也可以由于淀粉樣物質(zhì)沉積發(fā)生增厚。CMR 成像顯示LGE 多發(fā)生在心內(nèi)膜下，可以延展至附近心肌，而HCM 時LGE 則多見于明顯增厚的室壁處的中層[105]。99Tcm標記的磷酸鹽衍生物對于診斷轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病有較好的特異度和靈敏度[106]。另外淀粉樣變常有心臟外表現(xiàn)，如周圍神經(jīng)病變、腹瀉或者假性腸梗阻、尿蛋白或腎功能不全、玻璃體混濁和雙側(cè)腕管綜合征等。組織病理能夠發(fā)現(xiàn)組織間質(zhì)內(nèi)無細胞結(jié)構(gòu)的均勻物質(zhì)沉積。剛果紅染色后在偏振光顯微鏡下觀察呈特征性蘋果綠色雙折光表現(xiàn)。基因檢測有助于突變型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變的診斷[106]。

老年人新發(fā)的左心室壁肥厚、特別是合并有心電圖低電壓表現(xiàn)、房室阻滯、主動脈瓣中重度狹窄和心臟外器官受累等情況時，有11%～16% 是由轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變所致[106]。

4.4.8 法布雷病

法布雷病是一種X 連鎖遺傳的溶酶體貯積病，編碼α-半乳糖苷酶A 的GLA基因變異引起該酶活性降低或缺失，以致其降解底物——神經(jīng)鞘脂類化合物及衍生物在心臟等全身多個器官組織細胞中貯積，引起相應(yīng)多臟器病變，如外周神經(jīng)疼痛、少汗、皮膚血管角化瘤、蛋白尿、腎功能不全、眼部及心臟病變等。經(jīng)典型多于兒童期發(fā)病，遲發(fā)型多為成年后發(fā)病，往往男性（半合子）臨床表現(xiàn)及分型重于女性（雜合子）。35 歲以上表現(xiàn)為HCM 的患者中0.5%～1.0% 為該病。心臟受累多表現(xiàn)為向心性心肌肥厚，由于神經(jīng)鞘脂類物質(zhì)主要沉積在內(nèi)膜下而肌層受累較輕，超聲心動圖可見內(nèi)膜和外膜回聲強而中間肌層回聲弱的“雙邊”表現(xiàn)[107]。心電圖常表現(xiàn)為傳導系統(tǒng)受累，短PR 間期不伴預激綜合征，QRS 時限延長，右束支阻滯，此外aVL 導聯(lián)R 波電壓≥1.1 mV 及下壁導聯(lián)ST 段壓低對該病診斷有提示作用[108]。CMR 成像初始T1 值較HCM 有顯著降低，T2 值增高，LGE 通常出現(xiàn)在左心室下側(cè)壁基底部，在心肌內(nèi)正中分布，心內(nèi)膜和心外膜下常不受累[109]。心肌活檢可見心肌細胞肥大，胞漿內(nèi)空泡變，過碘酸雪夫染色陽性，電鏡下胞漿內(nèi)可見典型的嗜鋨性“髓樣小體”。需結(jié)合α-半乳糖苷酶A 活性、底物及衍生物水平等多項指標檢測以及基因檢測而明確診斷。

4.4.9 糖原貯積病

糖原貯積病是一組因基因變異導致一種或多種參與糖原合成/降解的酶活性降低或缺乏的遺傳病，其特征是組織中糖原沉積或糖原結(jié)構(gòu)異常。該病的鑒別要點主要是多系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)，嚴重的左心室壁肥厚，早期進展為擴張相，常伴心室預激和傳導異常等心電圖表現(xiàn)，心肌活檢可見心肌畸形肥大排列，多有心臟增大、猝死家族史。

（1）Danon 病：系編碼2 型溶酶體相關(guān)膜蛋白的基因變異導致的X 連鎖顯性遺傳病。臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌病、智力發(fā)育遲緩和心肌病變。心肌肥厚的患者中0.7%～2.7%經(jīng)基因檢測診斷為該病[110]。男性較女性發(fā)病年齡更早，癥狀更重。心臟受累在男性主要表現(xiàn)為嚴重的左心室對稱性肥厚，而女性多為非對稱性肥厚，室壁厚度常達30 mm 以上。心電圖左心室高電壓明顯，80%以上患者合并預激綜合征[111]。CMR 成像LGE 分布廣泛、形式多樣，但以不累及室間隔中段為特征性表現(xiàn)[112]。心肌或骨骼肌活檢可見特征性自噬空泡改變，血清肌酸激酶明顯升高提示該病，基因檢測有助于診斷。

（2）單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2 亞基編碼基因變異心臟綜合征：系由該基因變異導致的常染色體顯性遺傳病。臨床主要表現(xiàn)為左心室壁肥厚、預激綜合征和逐漸進展的傳導系統(tǒng)疾病。大部分患者無心臟外表現(xiàn)，少數(shù)可有骨骼肌異常。心肌肥厚患者中經(jīng)基因檢測約0.5%診斷為該病[113]。心臟受累早期可呈局限于左心室側(cè)壁、后壁中部的非對稱性肥厚，進展期以室間隔為著，通常不伴左心室流出道梗阻和SAM征；利用超聲心動圖斑點追蹤技術(shù)（又稱靶心圖或牛眼圖）可見“條帶樣”特異性改變[114]。基因檢測有助于明確診斷。

4.4.10 線粒體疾病

線粒體疾病是因線粒體DNA 或細胞核DNA 缺陷，引起細胞氧化磷酸化功能失調(diào)，導致多系統(tǒng)病變的一種遺傳疾病。患者可在任何年齡起病，以對能量代謝需求較高的眼、腦、骨骼肌和心臟受累最為常見。心臟病變見于40%的患者，其中心肌肥厚最常見[115]。早期多表現(xiàn)為左心室壁肥厚，之后逐漸出現(xiàn)心臟擴大、LVEF 降低、傳導阻滯或心室預激。除心臟受累外，患者通常伴有其他系統(tǒng)受累，包括神經(jīng)肌肉病變、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)或腎臟等。實驗室檢查血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗陽性；肌肉及心肌活檢是指導診斷的有利證據(jù)，心肌活檢電鏡示細胞內(nèi)大量巨大的異常線粒體聚集，線粒體嵴增多且排列紊亂，細胞色素氧化酶/琥珀酸脫氫酶免疫組化雙重染色可見由于部分肌纖維細胞色素氧化酶缺陷所導致的“馬賽克”樣變化；基因檢測發(fā)現(xiàn)核DNA 或線粒體DNA 變異等有助于診斷[116]。

4.4.11 Friedreich 共濟失調(diào)

Friedreich 共濟失調(diào)是一種由FXN基因第一內(nèi)含子（GAA）n 發(fā)生異常擴增、基因缺失或點突變所致常染色體隱性遺傳病[117]?；颊叨嘣谇啻浩谇昂笃鸩。R床主要表現(xiàn)為進行性步態(tài)和肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、腱反射消失、病理征陽性和骨骼異常。34%～77%的患者伴有心肌肥厚。主要為左心室向心性肥厚，心電圖顯示有T 波倒置、電軸左偏和復極異常。疾病晚期可出現(xiàn)左心室增大和收縮功能減低，心衰和心律失常是死亡的主要原因[118]?；驒z測有助于診斷。

4.4.12 血色病

血色病是一類由過多鐵質(zhì)沉積在組織器官而引起不同程度的基質(zhì)細胞破壞、纖維組織增生及功能障礙的疾病[119]。原發(fā)性血色病主要由HFE、HFE2、HAMP、TFR2、SCL40A1等基因變異導致先天性鐵代謝障礙；而繼發(fā)性則多見于大量輸血、長期內(nèi)服鐵劑、慢性酒癖并攝入含鐵飲食所致?；颊叱Ｓ需F沉積的系統(tǒng)性損害，如全身皮膚色素沉著、糖尿病及肝硬化等表現(xiàn)?；颊咴缙诩纯沙霈F(xiàn)左心室壁增厚和心臟舒張功能異常，心電圖可有肢體導聯(lián)低電壓，各種心律失常（房性及室上性心律失常多見，房室阻滯和室性快速型心律失常較少見）[120]，晚期常進展至左心室擴張和收縮功能改變[121]。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（＞60%）、肝臟和心臟影像學提示鐵負荷過度，肝穿刺/心肌活檢和基因檢測有助于明確診斷。

4.4.13 畸形綜合征

畸形綜合征主要是指絲裂原活化蛋白激酶途徑基因變異引起的遺傳性疾病，每1 000 到2 500 名兒童中就有1 人受到影響。絲裂原活化蛋白激酶信號通路有15 個以上的基因編碼，對細胞周期至關(guān)重要，在增殖、分化、生長和代謝中具有調(diào)節(jié)作用，會導致一系列疾病包括Noonan 綜合征、豹斑綜合征、Costello 綜合征、心面皮膚綜合征[122]。這些畸形綜合征可合并心肌肥厚表現(xiàn)，需要與HCM 進行鑒別，鑒別要點在于是否合并心臟外畸形和異常，基因檢測發(fā)現(xiàn)絲裂原活化蛋白激酶信號通路相關(guān)的基因變異有助于診斷。

4.5 診斷流程

臨床診斷HCM 應(yīng)基于以下因素：HCM 家族史、不明原因的癥狀（如呼吸困難、胸痛、乏力、心悸、暈厥或先兆暈厥）、收縮期噴射性雜音和心電圖異常，有上述一個或多個臨床發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)進一步行超聲心動圖和（或）CMR 檢查等以確定診斷，需排除其他明確的心原性、系統(tǒng)性或代謝性疾病導致的心肌肥厚[1]。診斷流程如圖2。

圖2 HCM 診治流程

成人HCM 的臨床診斷標準為二維超聲心動圖或CMR 測量的左心室舒張末任意節(jié)段室壁厚度≥15 mm，且無其他已知的可引起心肌肥厚的病因。當患者室壁厚度為13～14 mm，同時伴有HCM 家族史或有基因檢測陽性結(jié)果時，也可診斷HCM[2]。左心室壁的任一節(jié)段都可能出現(xiàn)心肌肥厚，以前間隔基底段和前壁游離壁最易受累，部分人群肥厚部位非常局限，僅累及左心室1～2 個節(jié)段，也有患者出現(xiàn)右心室壁肥厚[56]。

盡管單獨依靠癥狀或者體征無法確診HCM，查體仍是臨床醫(yī)師疑診此類疾病的最初檢查手段[73]。應(yīng)對所有疑診HCM 患者進行系統(tǒng)的問診、查體并對其3 代以內(nèi)家族史進行詳細問詢（I，B）。

5 心臟性猝死危險分層與防治

5.1 危險分層方法與防治

SCD 危險分層和預防是HCM 患者臨床管理重要的組成部分。猝死常由于室性心律失常引起，目前安裝ICD 是公認的預防HCM 患者SCD 最有效和可靠的方法。既往明確發(fā)生過SCD 事件，包括心臟驟停、室顫、持續(xù)性室速導致意識喪失或血流動力學紊亂的HCM 患者推薦植入ICD 進行SCD 二級預防。而對于HCM 患者SCD 一級預防，國內(nèi)外尚未形成普遍共識。目前國際上存在多種HCM患者SCD 危險分層方法，2014 年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）HCM 診斷和治療指南推薦使用肥厚型心肌病心臟性猝死風險預測（HCM Risk-SCD）這一數(shù)學模型，個體化評估成人HCM 患者5 年SCD 風險，并據(jù)此指導ICD安裝（圖3）。2022 年ESC 室性心律失常和SCD的管理指南仍然肯定了這個模型的預測意義[123]。該模型包括7 個因素：就診年齡、最大左心室壁厚度、左心房內(nèi)徑、LVOTG、非持續(xù)性室速（non-sustained ventricular tachycardia，NSVT）、近期（6 個月內(nèi)）發(fā)生不明原因的暈厥、SCD 家族史，可以使用網(wǎng)絡(luò)計算器計算相應(yīng)評分（https://doc2do.com/hcm/webHCM.html）。該模型的計算方法不適用于職業(yè)運動員、有代謝性或者系統(tǒng)性疾病導致心肌肥厚的患者、行心肌切除術(shù)或者室間隔心肌消融術(shù)后的患者[123]。

2020 年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）HCM 指南推薦根據(jù)患者有無下列危險因素評估SCD 風險，并決定是否安裝ICD（圖3）：（1）SCD 家族史；（2）嚴重的左心室壁肥厚（≥30 mm）；（3）不明原因的暈厥；（4）左心室心尖室壁瘤；（5）LVEF＜50%；（6）NSVT；（7）CMR 提示廣泛LGE。

圖3 國際上不同的HCM 危險分層模型

國內(nèi)不同隊列研究驗證了上述模型的預測能力，研究結(jié)果顯示在中國HCM 人群中，AHA/ACC的SCD 危險分層方法優(yōu)于ESC 的HCM-Risk SCD 模型[124-125]。

目前國際上針對兒童HCM 患者的SCD 預測模型有2 個：歐洲學者提出的HCM Risk-Kids 模型個體化評估兒童（1～16 歲）HCM 患者5 年SCD 風險[126]。該模型包括5 個因素：不明原因的暈厥、NSVT、左心房內(nèi)徑Z值、最大左心室壁厚度Z值、LVOTG，可以使用網(wǎng)絡(luò)計算器計算相應(yīng)評分（https://hcmriskkids.org）。美國學者提出了PRIMACY 預測模型預測兒童（＜18 歲）SCD 風險[127]，納入的變量包括診斷年齡、室間隔厚度Z值、左心室后壁厚度Z值、左心房內(nèi)徑Z值、LVOTG、NSVT 和不明原因的暈厥。目前這兩個預測模型在中國兒童HCM 患者中的應(yīng)用價值尚待進一步研究驗證。

5.2 風險評估指標

HCM 患者應(yīng)該在最初診斷以及每1～2 年進行系統(tǒng)的、全面的非侵入性的SCD 風險評估[128]（Ⅰ，B），內(nèi)容包括：（1）心臟驟?；蛘叱掷m(xù)性室性心律失常的個人史；（2）懷疑心律失常暈厥史；（3）HCM 相關(guān)猝死、心臟驟停、持續(xù)性室性心律失常的家族史；（4）超聲心動圖評估最大左心室壁厚度、LVEF、左心房內(nèi)徑、左心室心尖室壁瘤等；（5）動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的NSVT。經(jīng)過臨床評估后，未定義為高風險患者或者不確定是否安裝ICD 的HCM 患者，可以通過CMR 來評估患者最大左心室壁厚度、LVEF、左心室心尖室壁瘤和LGE 心肌纖維化范圍[129]（Ⅰ，B）。ICD 治療建議參見室性心律失常部分。

除上述需評估的指標之外，目前也有一些研究指出存在其他危險因素，包括：（1）運動血壓反應(yīng)異常：指從靜息到最大運動量血壓升高≤20 mmHg或從最大運動量到靜息血壓降低≤20 mmHg，約20% HCM 患者有運動低血壓反應(yīng)，且40 歲以下患者SCD 的危險增加[130]。（2）發(fā)病年齡輕：發(fā)病年齡越小SCD 危險越大，尤其是合并NSVT、不明原因的暈厥或嚴重左心室壁肥厚的患者[128]。（3）左心室流出道嚴重梗阻：有研究報道LVOTG ≥30 mmHg是SCD 的獨立危險因素[131]，但尚未達成共識。（4）同時攜帶多個基因變異：若同一個患者攜帶≥2 個致病基因變異，無論變異來自同一基因還是不同基因，均可能導致更為嚴重的臨床表型，SCD 風險增加[90-91]。（5）其他：研究發(fā)現(xiàn)心肺運動試驗中LVEF下降、心率反應(yīng)異常、峰值攝氧量下降的患者預后更差[132]；心電圖碎裂QRS 波[133]、血漿內(nèi)皮素水平升高[134]、血尿酸水平升高[135]、高敏C 反應(yīng)蛋白升高[136]、女性[137]等指標與患者不良事件有關(guān)，但與SCD 的關(guān)系有待進一步明確。

6 治療

HCM 治療的總體原則是減輕癥狀，改善心功能，延緩疾病進展。由于HCM 發(fā)病機制主要是肌小節(jié)蛋白編碼基因變異，因此常規(guī)藥物很難從根本上解決心肌肥厚所導致的一系列臨床癥候群。對非梗阻性HCM 患者的治療主要集中于控制心肌肥厚進展、降低左心室充盈壓力、減輕臨床癥狀，及治療管理心律失常、心衰等合并癥；對于梗阻性HCM 患者，可以通過藥物、介入治療、外科手術(shù)等來改善癥狀，降低風險。

6.1 非梗阻性HCM 治療

無癥狀的非梗阻性HCM 患者，大多數(shù)是查體或無意中被發(fā)現(xiàn)。如僅表現(xiàn)為局部心肌肥厚，沒有明顯血流動力學改變，要啟動臨床觀察和隨訪（Ⅱa，C），同時進行不良預后（如猝死）危險分層、合并癥評估，如無禁忌，可適當選用藥物治療（如β 受體阻滯劑等）。

與無癥狀的HCM 患者相比，出現(xiàn)癥狀的HCM患者結(jié)局更差[138]。非梗阻性HCM 患者常見癥狀如呼吸困難和胸痛等，可能與心肌舒張功能障礙、肥厚的心肌需氧-供氧失衡、冠狀動脈微血管受壓或與其他合并癥因素有關(guān)，如合并典型心絞痛癥狀或伴有冠心病多重危險因素的患者，應(yīng)排除冠心病[68]（Ⅰ，C）。合并心衰、心律失常等的非梗阻性HCM患者的治療方案與無HCM 的心衰患者相似，應(yīng)根據(jù)LVEF 進行分層，在健康生活方式的基礎(chǔ)上，考慮合并疾病，進行個體化治療（具體參閱心衰和心律失常治療部分）（Ⅱa，C）。合并房顫的非梗阻性HCM 患者腦卒中風險增加，建議給予口服抗凝藥物治療，無需CHA2DS2-VASc 評分，啟動抗凝治療前建議進行出血評分[139]（Ⅰ，B）。由于HCM 患者對快速室率的耐受性較差，維持竇性心律和控制心率是治療的關(guān)鍵[21]（Ⅰ，B）。

6.2 梗阻性HCM 治療

與非梗阻性HCM 患者相比，左心室流出道梗阻的患者生存率較低，緩解梗阻可能有助于降低死亡風險[3]。

6.2.1 藥物治療

6.2.1.1 常規(guī)藥物治療

梗阻性HCM 藥物治療的主要目標是緩解癥狀。

（1）梗阻性HCM 患者，在無禁忌證情況下，根據(jù)心率、血壓情況，從小劑量開始使用β 受體阻滯劑，逐步滴定至最大耐受劑量[140]（Ⅰ，B）。除非在治療過程中有明顯β 受體阻滯劑不耐受。

（2）β 受體阻滯劑無效或不耐受的患者，可選用非二氫吡啶鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫）（Ⅰ，B）。目前尚缺乏β 受體阻滯劑與非二氫吡啶鈣拮抗劑聯(lián)合使用治療HCM 的證據(jù)，但這種聯(lián)合可用于HCM 合并高血壓的患者[2]。

（3）對于使用β 受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑后仍有明顯癥狀的患者，可聯(lián)用丙吡胺（Ⅰ，B）。由于丙吡胺可增強房室結(jié)傳導，在房顫發(fā)作時有增加室率的可能，故建議應(yīng)與β 受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑聯(lián)合使用。

（4）梗阻性HCM 患者易因左心室負荷變化發(fā)生嚴重低血壓，如果補液效果不佳，建議靜脈注射苯腎上腺素或其他無正性肌力活性的血管收縮劑。β 受體阻滯劑可以延長舒張期充盈、抑制心肌收縮力[2，141]，必要時可考慮聯(lián)合使用（Ⅰ，C）。

（5）梗阻性HCM 合并持續(xù)性呼吸困難的患者，臨床證據(jù)顯示容量過載或左心室充盈壓高時，可考慮使用小劑量口服利尿劑（Ⅱb，C），但過量利尿會降低前負荷而加重左心室流出道梗阻[2]。

（6）梗阻性HCM 患者，使用具有血管擴張作用的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、二氫吡啶鈣拮抗劑等，以及地高辛或大劑量利尿劑可能有害，原因與這些藥物加重流出道梗阻有關(guān)[2]（Ⅲ，C）。

（7）嚴重梗阻性HCM 患者，靜息時LVOTG＞100 mmHg，出現(xiàn)靜息狀態(tài)嚴重的呼吸困難、低血壓時，維拉帕米可能有害（Ⅲ，C）。這類藥物具有的血管擴張作用，使用后會加重低血壓及LVOTG，增加風險[73]。

（8）左心室中部梗阻的HCM 患者藥物治療可以參考左心室流出道梗阻治療建議，使用劑量宜個體化[142]（Ⅱa，C）。

6.2.1.2 靶向藥物治療

2016 年Science 雜志發(fā)表了小分子化合物MYK-461 可以作為HCM 治療的潛在藥物研究，之后這個化合物被命名為Mavacamten?？梢园邢蜃饔糜谛募〖∏虻鞍譇TP 酶，減少肌動蛋白-肌球蛋白橫橋的形成，從而減輕心肌的過度收縮，改善舒張功能。多中心臨床研究顯示Mavacamten 可降低LVOTG，改善心功能和癥狀[143-144]。因此，F(xiàn)DA 批準該藥可用于NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅲ級且有癥狀的成人梗阻性HCM 患者。但因該藥目前缺乏中國人的數(shù)據(jù)，本指南暫未形成具體的推薦類別和證據(jù)水平建議。

Aficamten（又稱CK-274）是第二個進入臨床試驗的小分子肌球蛋白抑制劑，相比Mavacamten 其半衰期更短，可在2 周內(nèi)達到穩(wěn)定濃度，治療窗相對更寬，Ⅲ期臨床試驗正在進行中[145]。

6.2.2 介入治療

臨床上主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）、經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）和經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous endocardial septal radiofrequency ablation，PESA）。

6.2.2.1 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)

PTSMA 是通過導管將無水酒精注入左前降支的一支或多支間隔支中，造成相應(yīng)肥厚部分的心肌梗死，使室間隔基底部變薄，以減輕LVOTG 和梗阻的方法。PTSMA 對于有適應(yīng)證的HCM 患者可有效降低LVOTG、改善癥狀，增加活動耐量，長期預后良好，惡性心律失常及猝死發(fā)生率無明顯增加[146-147]。

（1）適應(yīng)證：同時具備臨床適應(yīng)證至少一項、血流動力學適應(yīng)證和形態(tài)學適應(yīng)證的患者建議行PTSMA，并建議在三級醫(yī)療中心由經(jīng)驗豐富的團隊進行[146-148]（Ⅰ，C）。①臨床適應(yīng)證：a.經(jīng)過規(guī)范藥物治療3 個月靜息或輕度活動后仍出現(xiàn)臨床癥狀，或有嚴重不良反應(yīng)，基礎(chǔ)心率控制在60 次/min 左右，NYHA 心功能分級 Ⅲ/Ⅳ級或加拿大心血管病學會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）胸痛分級Ⅲ級；b.盡管癥狀不嚴重，NYHA 心功能分級未達到Ⅲ/Ⅳ級，但有其他猝死的高危因素，或有運動誘發(fā)的暈厥；c.外科室間隔切除術(shù)或植入帶模式調(diào)節(jié)功能的雙腔起搏器失敗；d.有增加外科手術(shù)危險的合并癥的患者。②血流動力學適應(yīng)證：經(jīng)胸超聲心動圖靜息狀態(tài)下LVOTG ≥50 mmHg，或激發(fā)后LVOTG ≥70 mmHg。③形態(tài)學適應(yīng)證：a.室間隔厚度≥15 mm，梗阻位于室間隔基底段，且合并與SAM 征有關(guān)的左心室流出道及左心室中部壓力階差，排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長；b.冠狀動脈造影有合適的間隔支，間隔支解剖形態(tài)適合介入操作。心肌聲學造影可明確擬消融的間隔支為梗阻心肌提供血供，即消融靶血管。

（2）禁忌證（Ⅲ，C）：①非梗阻性HCM；②合并必須行心臟外科手術(shù)的疾病，如嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈多支病變等；③無或僅有輕微臨床癥狀，無其他高危因素的患者；④不能確定靶間隔支或球囊在間隔支不能固定；⑤室間隔厚度≥30 mm，呈彌漫性增厚；⑥終末期心衰；⑦年齡雖無限制，但原則上對年幼患者禁忌，高齡患者應(yīng)慎重；⑧已經(jīng)存在左束支阻滯者。

6.2.2.2 經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)

PIMSRA 是在超聲實時引導下，在心臟非停跳狀態(tài)下，將射頻針經(jīng)皮膚、肋間、心尖精準穿刺直接送至室間隔心肌肥厚部位，利用射頻電極針前端發(fā)出的高頻交變電流，使肥厚心肌組織局部升溫、心肌細胞脫水，造成不可逆凝固性壞死；同時，可使消融心肌內(nèi)間隔支發(fā)生凝固形成反應(yīng)帶，從而阻斷肥厚心肌組織血供，最終使室間隔厚度變薄、狹窄處內(nèi)徑增寬，從而緩解梗阻。中短期隨訪顯示，PIMSRA 可以有效減低室間隔厚度，降低左心室流出道或心腔內(nèi)壓力階差，改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[149-151]。

（1）適應(yīng)證：①經(jīng)過最大耐受劑量藥物治療后，仍有顯著呼吸困難、胸痛或有運動誘發(fā)的暈厥等嚴重臨床癥狀，NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級或CCS 胸痛分級Ⅲ/Ⅳ級；同時超聲心動圖檢查靜息或激發(fā)狀態(tài)下LVOTG 或左心室腔內(nèi)壓力階差≥50 mmHg。②盡管未滿足上述條件，但有其他猝死的高危因素或嚴重癥狀的患者。

（2）禁忌證：①無癥狀非梗阻性HCM；②嚴重心衰患者，經(jīng)強化抗心衰治療，仍有靜息性心衰癥狀，LVEF ＜35%；③近6 個月發(fā)生臨床事件：心臟驟停搶救存活或植入ICD 適當放電、急性心肌梗死、因心衰住院、血栓栓塞等。

（3）特殊問題處理：合并冠狀動脈狹窄需要血運重建治療的患者，可于術(shù)后6 個月行PIMSRA 進行室間隔減容術(shù)。

PIMSRA 作為一種創(chuàng)新術(shù)式，建議在三級醫(yī)療中心由經(jīng)驗豐富的多學科團隊（心臟超聲介入醫(yī)師、心外科、心內(nèi)科）實施。其短-中期療效良好，未明顯增加遠期心律失常風險[151-152]，但相關(guān)經(jīng)驗和長期隨訪資料較為有限，本指南暫未形成具體的推薦類別和證據(jù)水平的建議。

6.2.2.3 經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)

PESA 是利用心腔內(nèi)三維超聲導管同時將梗阻區(qū)和心臟關(guān)鍵傳導束直接描繪到電生理三維標測圖上，最大限度地避免消融時傳導束的損傷。消融導管在梗阻室間隔區(qū)釋放射頻能量，使肥厚梗阻的室間隔短期內(nèi)水腫，心肌頓抑，疤痕化后萎縮，隨后心肌向心性收縮力激動順序發(fā)生改變，這些綜合因素使LVOTG 減低，緩解梗阻[153]。與外科切除和化學消融不同，PESA 是在不顯著減輕肥厚心肌的基礎(chǔ)上通過肥厚心肌疤痕化和收縮順序改變來減低LVOTG。有薈萃分析比較了PESA 和外科切除術(shù)兩者之間的療效，發(fā)現(xiàn)在減小室間隔厚度方面，外科切除術(shù)明顯優(yōu)于PESA，而在改善心功能方面，二者類似[154]。該術(shù)式對梗阻性HCM 伴暈厥者療效明確[155]。PESA的相關(guān)經(jīng)驗和長期隨訪資料較為有限，本指南暫未形成具體的推薦類別和證據(jù)水平的建議。

6.2.3 外科手術(shù)治療

6.2.3.1 手術(shù)術(shù)式

（1）Morrow 手術(shù)：經(jīng)典的室間隔肥厚心肌切除術(shù)。經(jīng)主動脈切口，在主動脈瓣下5 mm 作兩平行縱切口，第一切口從右冠瓣中點朝向心尖，第二切口從左右冠瓣交界朝向心尖；切除長度約2～3 cm，切除厚度約為室間隔厚度的50%[156]。缺點是左心室中部的室間隔肌肉切除不完全，流出道疏通不充分。

（2）改良擴大Morrow 手術(shù)：目前廣泛采用。切除膜部室間隔以左3～5 mm 至接近二尖瓣前交界之間的肥厚心??；切除范圍向心尖延伸并超越左心室流出道梗阻最嚴重的部位后達到二尖瓣乳頭肌根部水平，即長度擴大到5～7 cm。切除還包括左心室外側(cè)壁、后壁連接處的心肌[157]。

（3）經(jīng)二尖瓣口左心室腔中部梗阻疏通術(shù)：可通過常規(guī)方式、胸腔鏡或機器人輔助腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實現(xiàn)[158-160]。對于合并有二尖瓣病變需要進行二尖瓣處理的患者尤其合適，但對不需要進行二尖瓣處理的患者會增加二尖瓣關(guān)閉不全的風險。這些新手術(shù)方式的有效性和安全性仍有待將來大規(guī)模臨床驗證。

（4）經(jīng)心尖心肌切除術(shù)：適用于心尖肥厚為主或合并心尖肥厚導致左心室腔縮小和舒張功能不全的患者。在心尖處切開心室，切口一般長6 cm，選擇在左前降支動脈外側(cè)并需避免切口縫合時損傷該動脈，避免損傷乳頭肌。沿室間隔切除肥厚的心肌組織，而左心室游離壁的心肌組織基本保留。如遇到特別肥厚的乳頭肌且導致左心室腔中部梗阻，也可作適當切除。近年來，對于一些復雜的HCM 患者，有術(shù)者采用經(jīng)主動脈聯(lián)合心尖切口切除心肌，可以保證心室腔內(nèi)任一水平的梗阻都可得到解除[161]。

（5）經(jīng)右心室心肌切除術(shù)：對于合并右心室壁肥厚的HCM 患者，可在右心室圓錐部作2～3 cm 的切口，分離室間隔前部和右心室前壁的肌梁肉柱，并通過該切口切除室間隔肌肉，切除部位則和引起左心室流出道梗阻的部位相對應(yīng)，厚度一般不超過室間隔厚度的1/2[157]。

6.2.3.2 適應(yīng)證

室間隔心肌切除術(shù)推薦由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施[2]。

（1）對于NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級，或有嚴重胸痛，或偶爾出現(xiàn)流出道梗阻導致的其他勞累癥狀（如暈厥、先兆暈厥）的流出道梗阻患者，盡管采用了合理的、最大耐受劑量的藥物治療，但仍影響到日?；顒踊蛏钯|(zhì)量；且靜息或運動激發(fā)下的LVOTG ≥50 mmHg，與室間隔肥厚和二尖瓣SAM征有關(guān)；且擬切除的室間隔的厚度足以安全有效地進行手術(shù)（Ⅰ，B）。

（2）對于NYHA 心功能分級Ⅱ級的流出道梗阻患者，當合并以下任一種情況時（Ⅱb，B）：①存在由流出道梗阻或因之發(fā)生的二尖瓣反流導致的嚴重進展性肺動脈高壓；②左心房增大并發(fā)作過癥狀性房顫；③平板運動試驗提示流出道梗阻導致的心功能低下。

（3）對于有癥狀的流出道梗阻患者，如同時合并其他相關(guān)需要手術(shù)干預的心臟疾病時，如異常的乳頭肌、顯著的二尖瓣前葉延長、二尖瓣本身病變、多支血管狹窄的冠心病、主動脈瓣狹窄等（Ⅰ，B）。

（4）對于靜息或運動激發(fā)下LVOTG 30～50 mmHg 時，藥物治療反應(yīng)不佳，癥狀明顯的患者（Ⅱb，B）。

（5）如果患者室間隔肥厚嚴重（＞30 mm），盡管LVOTG ＜50 mmHg 和癥狀不明顯，若合并其它需要手術(shù)干預的心臟疾病，建議同時行室間隔肥厚心肌切除術(shù)（Ⅱb，B）。

6.2.3.3 禁忌證（Ⅲ，C）

（1）對于無癥狀的流出道梗阻HCM 患者，如日?；顒幽土空?，不推薦行外科手術(shù)治療。

（2）如果行室間隔心肌切除可以疏通流出道，而無二尖瓣器質(zhì)性病變者，不推薦二尖瓣換瓣治療。

（3）高齡、合并嚴重并發(fā)癥，手術(shù)風險被認為不可接受的患者。

6.2.3.4 特殊問題處理

（1）二尖瓣異常：梗阻性HCM 多合并二尖瓣關(guān)閉不全，絕大多數(shù)不需要實施二尖瓣手術(shù)，解除梗阻后二尖瓣反流大部分可消除[162]。對于術(shù)前二尖瓣本身有病變的患者，在行肥厚心肌切除的同時干預二尖瓣及其附屬器，包括成形和換瓣[163]、腱索切斷[164]等（Ⅱa，B）。

（2）合并冠狀動脈病變：對年齡≥50 歲、有胸痛癥狀或年齡≥40 歲伴有冠心病危險因素的患者常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，若合并嚴重冠狀動脈病變，建議在行肥厚心肌切除的同時行冠狀動脈血運重建治療（Ⅱa，B）。

（3）心肌橋：HCM 合并心肌橋發(fā)生率為15%～40%[165]，多見于左前降支，如果考慮HCM 患者的胸痛等癥狀與心肌橋相關(guān)，可在肥厚心肌切除的同時切開肌橋位置冠狀動脈表面的心肌或行冠狀動脈旁路移植術(shù)[166]（Ⅱb，B）。

（4）房顫：對于合并房顫的患者，建議在肥厚心肌切除的同時行房顫迷宮手術(shù)[167]（Ⅱa，B）。

（5）乳頭肌異常：有些HCM 患者還需要切除部分粗大的乳頭肌，以解除心室腔中部的梗阻。如遇到異位乳頭肌直接連接二尖瓣瓣體導致流出道梗阻，則需同期切除；但如果異位乳頭肌連接的是二尖瓣瓣緣，則該乳頭肌需要保留[156]（Ⅱb，B）。

6.2.3.5 有效性和安全性

肥厚心肌切除外科手術(shù)的安全性已被證實，有經(jīng)驗的中心手術(shù)死亡率小于1%，成功率在90%～95%以上[168]，術(shù)后遠期生存率與年齡匹配的普通人群相近[169]。如同期行二尖瓣手術(shù)，圍術(shù)期死亡率約為3%～4%[73]，而二尖瓣成形相對瓣膜置換能提高患者生存率[163]。遠期效果良好的決定因素是年齡＜50 歲、左心房內(nèi)徑＜46 mm、術(shù)前無房顫和男性患者[170]。

6.2.3.6 手術(shù)并發(fā)癥

（1）傳導阻滯：術(shù)后大約2%的患者出現(xiàn)完全性房室阻滯。完全性左束支阻滯發(fā)生率50%～76%，若術(shù)前患者存在完全性右束支阻滯，外科術(shù)后則更易發(fā)生完全性房室阻滯，需要植入永久性起搏器[171-172]。

（2）室間隔穿孔（＜1%）：多發(fā)生于室間隔厚度＜18 mm 的患者。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有室間隔左向右分流，在除外左心室冠狀動脈瘺后，應(yīng)及時進行手術(shù)修補[168]。

（3）主動脈瓣反流（＜1%）：多發(fā)生于低齡患者以及主動脈瓣環(huán)較小的患者，因主動脈瓣損傷所致。一旦發(fā)生應(yīng)積極給予干預[158]。

（4）殘余梗阻（2%）：若術(shù)畢經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)LVOTG＞30 mmHg，應(yīng)再次進行手術(shù)處理[169]。

6.2.4 植入雙腔起搏器

起搏器的原理是使用短的AV 間期改變了左心室的激動順序，遠離肥厚室間隔部位的心肌提前激動和收縮，而肥厚室間隔的激動和收縮相對滯后，隨之減輕左心室流出道梗阻。對梗阻性HCM 患者植入起搏器需注意兩點：（1）心室起搏電極必須置于真正的右心室尖部。（2）房室間期必須短于患者竇性心律的PR 間期。起搏治療的療效與選擇合適的房室間期有關(guān)。

對于部分靜息或激發(fā)時LVOTG ≥50 mmHg、竇性心律且藥物治療無效的患者，若合并介入治療或外科手術(shù)治療禁忌證，或術(shù)后發(fā)生心臟傳導阻滯風險較高，應(yīng)考慮植入雙腔起搏器，通過房室順序起搏并優(yōu)化房室間期，以降低LVOTG，并改善藥物療效[173]（Ⅱb，B）。

6.3 合并心衰的治療

6.3.1 射血分數(shù)保留的心衰

HCM 表現(xiàn)為HFpEF 的患者，既有心肌被動充盈障礙也有主動舒張障礙，因此治療重點涵蓋這兩部分內(nèi)容。

（1）改善被動充盈障礙：HCM 患者被動充盈障礙的主要發(fā)病機制類似于高血壓、冠心病等所致舒張功能不全，目前臨床常規(guī)藥物主要是針對這一機制。①β 受體阻滯劑：減慢心率，延長心室舒張期，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧，從而改善心室功能。β 受體阻滯劑是HCM 改善癥狀一線治療藥物（Ⅰ，B），可選用美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)從小劑量起始，逐漸增加至最大耐受劑量（患者能夠耐受情況下靜息心率達到55～60 次/min）。普萘洛爾最早應(yīng)用于HCM，目前仍可應(yīng)用，起始10 mg/次，3～4次/d，逐漸加量，最大可達每日200 mg。另外阿替洛爾和索他洛爾也可用于HCM[174]。②非二氫吡啶類鈣拮抗劑：具有負性肌力和負性頻率作用，可以改善心室舒張期充盈和局部心肌血流。對于β 受體阻滯劑治療有禁忌或不能耐受的患者，可以應(yīng)用維拉帕米（Ⅰ，B）（起始40 mg/次，3 次/d，最大劑量每日480 mg）。對于β 受體阻滯劑及維拉帕米不能耐受或存在禁忌患者，可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）（起始60 mg/次，3 次/d，最大劑量每日360 mg）。③利尿劑：由于HCM 患者心肌肥厚導致的左心室舒張末期容積減小，每搏量減少，使用利尿劑會改變心室容積導致搏出量的很大變化，因此使用時應(yīng)注意避免負荷過度降低而導致的低血壓[175]。對有心衰癥狀的HCM 患者，在心率控制基礎(chǔ)上血壓能耐受的情況下可使用小劑量利尿劑（Ⅱa，C）。

（2）改善主動舒張障礙：主動舒張障礙是HCM的主要病理生理改變，常規(guī)藥物對此作用有限。心肌肌球蛋白ATP 酶抑制劑Mavacamten 的上市為該類患者的主動舒張障礙治療提供了一種選擇，具體內(nèi)容如前述。

6.3.2 射血分數(shù)降低的心衰

HCM 通常被排除在心衰相關(guān)的隨機對照試驗之外，迄今缺乏充分的證據(jù)表明HCM 患者出現(xiàn)射血分數(shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）與其它病因的HFrEF 在治療上存在差異，因此治療基本等同[175-176]（Ⅰ，C）。

（1）β 受體阻滯劑：推薦長期應(yīng)用β 受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等），能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風險，除非有禁忌證或不能耐受[177]（Ⅰ，A）。

（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：無嚴重流出道梗阻者推薦應(yīng)用ACEI[178]（Ⅰ，A）、ARB[179]（Ⅰ，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）（Ⅰ，B）[180]抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可降低心衰的死亡率。

（3）醛固酮受體拮抗劑：推薦在使用ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A），可使NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險[181]。

（4）利尿劑：利尿劑的應(yīng)用可以減輕水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運動耐量（Ⅰ，C）。

（5）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑：無論是否合并糖尿病，HFrEF 患者應(yīng)用達格列凈或恩格列凈可以改善患者臨床癥狀與生活質(zhì)量，降低因心衰住院和（或）減少心血管死亡[182]。

6.4 合并心律失常的治療

6.4.1 合并房性心律失常

心肌肥厚導致心室舒張功能受損，心房張力增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，心房纖維化等因素，均是HCM 患者易發(fā)生房性心律失常尤其是房顫的原因，房顫的發(fā)生率約20%～25%[183-184]，在梗阻性和老年HCM 中發(fā)生率更高。合并房顫比不合并房顫的HCM 患者死亡率增高4 倍[20]、腦卒中風險增加8 倍[185-186]。HCM 合并其他室上性心律失常和房撲的發(fā)生率與非HCM 的人群可能相似[187]。

6.4.1.1 合并房顫的藥物治療

抗凝治療：薈萃分析顯示，HCM 伴房顫患者的血栓栓塞患病率為27%[186]。心臟植入設(shè)備或監(jiān)護儀檢測到的無癥狀房顫也會增加腦卒中風險，因此抗凝治療應(yīng)考慮發(fā)作的持續(xù)時間以及潛在的危險因素以及合并癥等。

對于HCM 合并臨床房顫的患者，無論CHA2DS2-VASc 評分情況，在無禁忌證時均建議抗凝治療。除非房顫病因可逆轉(zhuǎn)，否則在恢復竇性節(jié)律前建議口服抗凝治療。合并房撲時按房顫進行抗凝治療。建議使用直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulant，DOAC）作為一線選擇，維生素K 拮抗劑作為二線選擇[139，188]（Ⅰ，A）。對于亞臨床房顫的HCM 患者，若發(fā)作持續(xù)時間超過24 h，無論CHA2DS2-VASc 評分情況，也建議抗凝治療。建議使用DOAC 作為一線選擇，維生素K 拮抗劑作為二線選擇[188]（Ⅰ，B）。對于亞臨床房顫的HCM 患者，若發(fā)作持續(xù)時間＞5 min 但＜24 h，考慮到房顫發(fā)作的持續(xù)時間、總房顫負擔、潛在危險因素和出血風險，以DOAC 作為一線選擇和維生素K 拮抗劑作為二線選擇的抗凝治療可能是有益的（Ⅱa，C）。

HCM 人群中腦卒中的危險因素包括高齡、既往栓塞事件、NYHA 心功能分級、左心房內(nèi)徑、血管疾病和最大左心室壁厚度[189]，合并這些危險因素的HCM 人群注意房顫的識別。當觀察到非常短的房顫發(fā)作時，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測，因為房顫的負擔可能會加重。

抗凝治療前，應(yīng)考慮采用HAS-BLED 評分評估出血風險[188]（Ⅱa，B）。

6.4.1.2 節(jié)律和室率控制

HCM 患者對房顫的耐受性較差，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制[21]（Ⅰ，B）。

（1）藥物治療：①對采用節(jié)律控制策略的患者，如果LVEF＜50%，胺碘酮是首選，可以合并使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、螺內(nèi)酯、袢利尿劑[73]（Ⅱa，C）?？诜蜢o脈注射用索他洛爾也是安全的，通常用于兒童[190]（Ⅱa，C）。丙吡胺雖然已安全地用于左心室流出道梗阻患者，但其在房顫中的療效尚不確定[191]。ⅠC 類抗心律失常藥物的使用尚有爭議，一般情況下心律平禁用，該藥可能使房顫轉(zhuǎn)為房撲，出現(xiàn)1∶1 下傳，引發(fā)急性惡性血流動力學改變（Ⅲ，B）。②對于采用心室率控制策略的患者，推薦使用β 受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫，并根據(jù)患者偏好和共病情況選擇藥物（Ⅰ，C）。劑量調(diào)整基于充分的心室率控制與副作用（包括低血壓及嚴重的心動過緩）之間的平衡。在無左心室流出道梗阻的情況下，地高辛是一種潛在的選擇（Ⅱa，C）。③急診處置：對于HCM 發(fā)作房顫時出現(xiàn)急性血流動力學不穩(wěn)定（如低血壓、急性左心衰、暈厥/先兆暈厥）者，體外直流電復律是首選（Ⅱa，C）。復律后再口服胺碘酮維持竇性心律是合理的[73]（Ⅱa，B）。對于血流動力學穩(wěn)定患者，首次發(fā)作房顫時可靜脈使用胺碘酮復律（Ⅰ，A）。

（2）介入治療：經(jīng)導管消融（射頻或冷凍）治療是房顫節(jié)律控制的一線治療，優(yōu)于單純的藥物治療。這一方面是因為部分HCM 患者在房顫發(fā)作前常合并竇性心動過緩，房顫發(fā)作時無論是用藥物進行節(jié)律控制還是室率控制都有顧慮；另一方面HCM 患者在合并房顫時往往血流動力學和心功能會急劇惡化，也使藥物復律受限，而導管消融可快速解除癥狀，又能減少藥物使用負荷。因此，導管消融成為HCM 合并癥狀性房顫和不耐受藥物者的一個選擇（Ⅱa，B）。薈萃分析顯示HCM 房顫患者，一次射頻消融后1 年竇性心律維持率45.5%，二次或多次射頻消融術(shù)后6 年竇性心律維持率61%，但需要配合抗心律失常藥維持[192]。

對于左心房巨大（左心房內(nèi)徑＞50 mm）、長時程房顫、LVEF＜50%、NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級，節(jié)律控制和室率控制都難以實現(xiàn)者，直接消融房室結(jié)后植入心臟起搏器是可行的[73]（Ⅱa，C）。

6.4.2 合并室性心律失常

HCM 患者常合并室性期前收縮、NSVT，也易發(fā)生多形性室速及室顫。HCM 患者發(fā)生單形性室速少見，多與合并室壁瘤相關(guān)。HCM 患者易發(fā)生SCD，其原因與室性心律失常密切相關(guān)[193]。藥物治療的主要目的是減少室性心律失常，改善癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量?？剐穆墒СＫ幬镱A防SCD 的療效有限。

6.4.2.1 藥物治療

（1）如無禁忌證，無血管擴張作用的β 受體阻滯劑應(yīng)作為首選治療藥物，并逐漸加量至最大耐受劑量（Ⅰ，B）。

（2）對于盡管服用了足量的β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但仍出現(xiàn)有癥狀的室性心律失常，或植入ICD 后反復發(fā)生電擊治療的患者，建議使用胺碘酮（Ⅰ，B）、美西律（Ⅰ，C）或索他洛爾治療（Ⅰ，C）。選擇藥物時結(jié)合年齡、疾病嚴重程度、合并癥、患者偏好以及療效和安全性之間的平衡綜合考慮[194-195]。

（3）對于有持續(xù)性室速或室顫病史的患者，如果ICD 植入不可行或患者不愿接受ICD，使用胺碘酮可能有益[194]（Ⅱb，B）。

由于HCM 患者室速管理的數(shù)據(jù)有限，大多數(shù)關(guān)于室速二級預防的研究都是從對非HCM 患者的研究中推斷出來的。胺碘酮可能最有效，但副作用增加[194]。美西律的療效證據(jù)很少，但通常是作為胺碘酮的輔助藥物[195]。ⅠC 類藥物普羅帕酮和氟卡胺的安全性和有效性尚不確定，并且在缺血性心臟病患者中使用時存在安全性顧慮[196]。

6.4.2.2 器械治療

器械治療手段包含兩類：ICD 和導管消融治療。目前認為預防HCM 患者SCD 的可靠方法只有植入ICD[73]。導管消融治療僅作為減少室性心律失常發(fā)作的輔助手段。鑒于在60 歲以上HCM 患者中觀察到的SCD 事件率較低，現(xiàn)有的SCD 一級預防策略最適用于青年和中年HCM 患者[197]。此外，對于符合SCD一級預防策略的患者，應(yīng)在患者充分了解風險獲益比的情況下，與患者共同商討制定ICD 相關(guān)的決策。

HCM 器械治療推薦建議

6.5 終末期治療

6.5.1 心臟移植

心臟移植是HCM 終末期治療最有效的手段。美國器官捐獻共享網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)顯示，HCM 患者接受心臟移植術(shù)后1 年生存率為91.6%、5 年生存率為82.5%，總體生存情況優(yōu)于缺血性心肌病（1 年生存率87.5%、5 年生存率75.3%）和其他類型非缺血性心肌病患者（1 年生存率91.3%、5 年生存率77.2%）[206]。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示HCM 心臟移植術(shù)后1 年生存率為89.5%、5 年生存率為83.7%，生存情況與國際水平相當[207]。影響HCM 患者心臟移植術(shù)后生存的主要術(shù)前因素包括：肺動脈高壓、eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）、腎功能衰竭需要透析治療、總膽紅素升高等[206]。心肺運動試驗是心臟移植受者篩選的重要評估手段，對HCM危險分層和預后判斷具有很好的價值[208]。因此，HCM 患者在隨訪過程中，應(yīng)對肺動脈高壓、腎功能不全等危險因素進行識別，必要時對非梗阻性HCM及時進行心肺運動試驗，以避免喪失心臟移植機會或嚴重影響心臟移植術(shù)后生存。

需要注意的是，臨床上表現(xiàn)為心肌肥厚的終末期心臟病患者均需按照前文相關(guān)章節(jié)進行鑒別診斷，如淀粉樣變、法布雷病、Danon 病等。

6.5.2 左心室輔助裝置

由于HCM 患者左心室擴大不明顯，LVEF 相對保留，傳統(tǒng)觀念認為左心室輔助裝置并不適合HCM患者。然而，近年來一些病例系列報道顯示，左心室舒張末期內(nèi)徑＞50 mm 的HCM 患者可能從左心室輔助裝置植入中獲益[2]，與擴張型心肌病患者相比，HCM 患者左心室輔助裝置術(shù)后總體生存率、腦血管不良事件發(fā)生率、右心衰竭發(fā)生率、心律失常發(fā)生率和主動脈瓣反流發(fā)生率較高，但差異無統(tǒng)計學意義[209]。有限的文獻顯示，經(jīng)過謹慎選擇的部分HCM 患者可選擇左心室輔助裝置做為心臟移植術(shù)前的過渡治療。

HCM 心臟移植及左心室輔助裝置推薦建議

7 生活管理和隨訪

7.1 生活方式改變

改變生活方式即使不能治愈HCM，但依舊可以改善患者的健康程度和預期壽命。

7.1.1 運動

中等強度的個體化運動已被證明可以改善HCM患者健康相關(guān)客觀指標，包括心率恢復、以代謝當量衡量的功能能力、運動時間、以峰值攝氧量衡量的運動能力及主觀的臨床癥狀和身體機能[210-211]。對于病情惡化和活動能力下降的HCM 患者，可通過增加肌力和耐力來提高日常生活能力和生活質(zhì)量（Ⅱb，C）。

如無SCD 風險因素，可以參加低強度的運動和娛樂活動[212]（Ⅱa，C）。如果需要，由多學科團隊對參加體育活動的潛在風險進行全面評估和共同討論后，可考慮參加高強度運動/競技性運動（暈厥的發(fā)生可能與外傷或死亡有關(guān)的情況除外）[213-214]（Ⅱb，C）。如果有任何風險增加的跡象，可以考慮參加低或中等強度的休閑運動[211，215]（Ⅱb，C）。如果需要，HCM 基因型陽性但表型陰性的個體可以考慮參與所有運動，但應(yīng)每年進行表型特征和風險分層評估（Ⅱb，C）。

7.1.2 飲食

HCM 患者應(yīng)當均衡飲食，將體重指數(shù)保持在合適范圍（Ⅰ，C），攝入不飽和脂肪酸而非飽和脂肪酸，減少鹽的攝入量，多選擇植物類的食物等[216-217]。

進食后會引起梗阻性HCM 患者發(fā)生心絞痛、呼吸困難、偶發(fā)暈厥等癥狀。建議HCM 患者少食多餐，減少餐后的即刻活動，保持出入量基本平衡[218]（Ⅱa，C）。

不建議HCM 患者飲酒，尤其是梗阻性HCM 患者，防止流出道梗阻加重或隱匿梗阻的患者出現(xiàn)梗阻[219]（Ⅲ，C）。

7.1.3 睡眠呼吸障礙

阻塞性睡眠呼吸暫停在HCM 中患病率為32%～71%[220]。對高風險的患者進行睡眠呼吸監(jiān)測（Ⅱb，C），并積極治療，可改善HCM 患者的預后。

7.1.4 心理支持

應(yīng)進行定期心理篩查和咨詢，特別是對于得知疾病遺傳而懊悔或者對基因型陽性但表型陰性感到焦慮的患者[221]，應(yīng)正視其疾病并配合心理治療（Ⅰ，C）。

7.1.5 就業(yè)

大多數(shù)HCM 患者能夠繼續(xù)正常的工作生活。經(jīng)過臨床綜合評估，HCM 患者可以考慮從事需要體力勞動、提重物或需要較高強度體力活動的工作，但從事重體力勞動（如建筑工作）或高水平體力活動的職業(yè)（如執(zhí)法人員、消防人員）可能給HCM 患者及公眾帶來風險，醫(yī)護工作者與患者溝通時建議告知患者與職業(yè)要求相關(guān)的健康風險是不確定的[222]（Ⅱb，C）。對于未植入ICD 且無SCD 主要風險因素的HCM 患者，可以考慮從事車輛駕駛（Ⅱa，C）。

7.1.6 旅行

對于無癥狀或輕度癥狀的HCM 患者，空中旅行是相對安全的。然而，航行時間長、高海拔、炎熱和潮濕地區(qū)旅行仍需謹慎[221]（Ⅱb，C）。

7.2 隨訪

隨訪是HCM 管理的重要部分。

HCM 隨訪推薦建議

8 妊娠

8.1 妊娠時HCM 的診治

大部分HCM 的女性能夠耐受妊娠，HCM 孕產(chǎn)婦死亡率非常低，妊娠前存在癥狀和心血管相關(guān)疾病的高危患者死亡風險增加。心衰和心律失常通常發(fā)生在妊娠晚期或產(chǎn)后[223]，而合并左心室流出道梗阻的妊娠女性并未增加不良結(jié)局[2]。

HCM 妊娠相關(guān)診治問題的推薦建議

8.2 遺傳阻斷和選擇性生育

HCM 患者的孕前遺傳學檢測十分必要。目前實驗室基本采用候選基因篩查策略，具體參見基因診斷部分?；驒z測結(jié)果的準確解釋至關(guān)重要，未檢測出致病變異并不能排除遺傳疾病的可能性。

產(chǎn)前遺傳咨詢有助于解釋疾病遺傳的風險，并指導后續(xù)的生育選擇。通過討論每種選擇的益處和潛在風險，個人或夫婦充分了解產(chǎn)前基因檢測和胎兒篩查結(jié)果后做出最終決定[2]。準父母需要了解他們的后代遺傳HCM 的可能，可以考慮自然受孕或其他方法來避免致病基因變異的遺傳，其中包括產(chǎn)前診斷技術(shù)或胚胎著床前遺傳學檢測、配子捐贈（卵母細胞或精子）等。常規(guī)用于產(chǎn)前診斷的技術(shù)是絨毛膜絨毛取樣或羊膜穿刺術(shù)。如果胎兒診斷為患病，父母可以在充分知情的情況下選擇終止妊娠[224]。

胚胎植入前遺傳學檢測（preimplantation genetic testing，PGT）是通過一級預防策略實現(xiàn)HCM 的孕前阻斷，降低HCM 患兒出生率的有效方式。PGT技術(shù)可檢測胚胎是否攜帶相應(yīng)HCM 基因變異以及染色體異常。囊胚滋養(yǎng)外胚層細胞活檢的安全性和準確性較高，是目前臨床主要活檢方式。PGT 可分為以下三類：PGT-A、PGT-M 和PGT-SR，其中PGT-M 是針對單基因病胚胎著床前遺傳學檢測，而PGT-A 和PGT-SR 是分別針對著床前胚胎染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常的檢測。PGT-M 助孕的流程主要包括：（1）遺傳和生育咨詢；（2）夫妻雙方進入常規(guī)輔助生殖治療周期；（3）體外受精及胚胎活檢；（4）胚胎遺傳學檢測；（5）胚胎移植；（6）產(chǎn)前診斷（例如羊水穿刺），降低胚胎診斷過程中誤診的風險；（7）新生兒隨訪[225]。高通量測序技術(shù)的應(yīng)用可同時完成胚胎基因變異、染色體非整倍體以及家系連鎖分析[226]。

對于同時滿足以下情況的患者或家庭可建議其通過PGT 技術(shù)進行助孕，實現(xiàn)孕前HCM 的阻斷：（1）臨床診斷為HCM 的夫婦或生育過HCM 患兒的家庭；（2）已完成遺傳學基因檢測，基因致病位點診斷明確；（3）充分接受遺傳咨詢，知曉HCM 遺傳特征、診療進展及生育風險，PGT 助孕的流程、局限性及風險等，患者知情同意選擇[225，227]。當女方為HCM患者時，在孕前應(yīng)對其出現(xiàn)的癥狀或表現(xiàn)出的高風險特征進行心內(nèi)科、超聲科、產(chǎn)科等多學科會診，綜合評估其身體狀況能否妊娠、妊娠的風險、孕期管理及應(yīng)對方案[225]。

9 多學科合作

通過多學科合作的綜合方式對HCM 進行全面診療評估，有助于為患者選擇個體化的診療方案，并獲得最佳效果。

（1）經(jīng)初級首診機構(gòu)的初步評估、治療和護理后的具有心肌肥厚表現(xiàn)的患者，對于存在可優(yōu)化預后的替代方案、對治療決策有疑問或者需要進行侵入性治療時，建議可考慮轉(zhuǎn)診至具有專業(yè)多學科HCM 團隊的上級醫(yī)療機構(gòu)[228-229]（Ⅰ，C）。對各級醫(yī)療中心HCM 診治中心建設(shè)要求可參考表2。

表2 各級HCM 診治中心能力評價表

（2）需要進行鑒別診斷的具有心肌肥厚表現(xiàn)的患者，建議根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，聯(lián)合心內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科對各科疾病譜的系統(tǒng)性表現(xiàn)進行評估和鑒別[56]，聯(lián)合影像科（超聲心動圖、心肌核素顯像及CMR）團隊解讀相關(guān)的影像學檢查，聯(lián)合病理科判斷心肌活檢結(jié)果等[230]，進行綜合性的精準診斷；對特定病因及系統(tǒng)性疾病所導致的HCM，在后續(xù)的治療中，與患者及相關(guān)科室進行共同決策的治療指導。

（3）對于出現(xiàn)多種并發(fā)癥的HCM 患者，建議多學科團隊（心內(nèi)科、心外科、麻醉科等）的參與（Ⅱa，C）：包括預防和治療可能加重HCM 病情的合并癥（如冠狀動脈病變、肥胖、高血壓、糖尿病、睡眠呼吸障礙等）[231-232]；制訂左心室流出道梗阻、心律失常及心衰等并發(fā)癥的治療方案（如室間隔減容術(shù)、導管消融術(shù)、ICD、心臟移植等），尤其在綜合性HCM 中心可有助于做出復雜病況的外科手術(shù)相關(guān)管理決策。

（4）共同參與患者對治療進行風險評估及預后的咨詢。

（5）對患有HCM 的妊娠女性，由于合并妊娠的復雜性及各種生理學影響因素，包括婦產(chǎn)科的多學科會診團隊應(yīng)在妊娠期全過程參與病情判斷和診療；指導對有風險的妊娠女性進行產(chǎn)前檢查和PGT。

（6）HCM 患者的運動處方應(yīng)結(jié)合心內(nèi)科及康復醫(yī)學/運動醫(yī)學科的參與，結(jié)合個體SCD 等危險因素和治療目標，就訓練強度以及參與的潛在風險進行全面討論[233]。

（7）遺傳/家系咨詢是HCM 管理重要的一環(huán)，基因檢測結(jié)果的解讀建議由專業(yè)的心臟遺傳咨詢醫(yī)師或具有心血管疾病遺傳學知識的多學科團隊進行系統(tǒng)地檢測前和檢測后遺傳咨詢[56]（Ⅱa，C），包括提供關(guān)于疾病的遺傳特點、識別高危人群以及對具有風險的親屬定期進行心血管評價。

指南指導專家組（按姓名漢語拼音排序）：陳義漢（同濟大學附屬上海東方醫(yī)院），杜杰（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），葛均波（復旦大學附屬中山醫(yī)院），韓雅玲（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），胡盛壽（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），惠汝太（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），霍勇（北京大學第一醫(yī)院），廖玉華（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉文玲（北京大學人民醫(yī)院），馬愛群（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院），馬長生（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），喬樹賓（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），汪道文（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院），張抒揚（北京協(xié)和醫(yī)院），張運（山東大學齊魯醫(yī)院）

指南寫作組（按姓名漢語拼音排序）：陳瑞珍（復旦大學附屬中山醫(yī)院），陳曉平（四川大學華西醫(yī)院），陳旭華（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），董建增（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），杜昕（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），方緯（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），馮雪（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），華偉（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），黃潔（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），賈玉和（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），金瑋（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），康連鳴（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），李建平（北京大學第一醫(yī)院），李新立（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），李宗哲（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院），劉金秋（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），劉麗文（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），羅曉亮（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），區(qū)景松（中山大學附屬第一醫(yī)院），宋雷（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），田莊（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王紅月（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王繼征（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王曙霞（中國人民解放軍總醫(yī)院），王水云（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），魏瑗（北京大學第三醫(yī)院），肖紅艷（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），徐希奇（北京協(xié)和醫(yī)院），閆麗盈（北京大學第三醫(yī)院），楊旗（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），楊偉憲（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），于匯民（廣東省人民醫(yī)院），袁建松（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），曾春雨（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院），趙世華（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），鄒玉寶（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

指南學術(shù)秘書組（按姓名漢語拼音排序）：蔡爽（中國人民解放軍總醫(yī)院），陳燕佳（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院），陳志高（阜外華中心血管病醫(yī)院），郭曉娟（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院），簡宇鵬（中山大學附屬第一醫(yī)院），劉婕（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），劉璐（四川大學華西醫(yī)院），宋雅（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），拓勝軍（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），汪蕾（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王宇成（復旦大學附屬中山醫(yī)院），王智（北京大學第一醫(yī)院），魏之瑤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），吳桂鑫（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），謝志鑫（廣東省人民醫(yī)院），張禪那（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張曄（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院），張志鵬（大連市中山醫(yī)院），鄭旭輝（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），鐘優(yōu)（北京醫(yī)院），朱昌盛（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有編寫人員均聲明不存在利益沖突